GEREÇ VE YÖNTEMLER
VERİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMAS
Kalp hızı değişkenliğinin zaman ölçümleri holter parametreleri açısından grup 2 ve 3’te grup 1’e göre SDANN ve SDNN’de istatistiki anlamlı düşüklük belirlendi (sırasıyla, p=0.000 ve p=0.000). PNN50 ve RMSSD’de ise gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı. Kalp hızı değişkenliğinin frekans ölçümleri değerlendirildiğinde HF ve LF/HF açısından grup 2 ve 3’te grup 1’e göre istatistiki olarak daha yüksekti (sırasıyla, p=0.000, p=0.000). LF değerleri açısından istatistiksel olarak fark saptanmadı (Tablo 3).
Tablo 3. Obstrüktif uyku apnesi sendromu ve sağlıklı kontrol grubunun kalp hızı değişkenliğinin parametreleri
Değişken Grup 1
(n=40) Grup 2 (n=20) Grup 3 (n=34) İstatistik Değeri
SDANN (ms) 109.0 24.9 82.5 15.6* 84.5 17.9* P=0.000 F=16.89 SDNN (ms) 118.2 26.0 88.1 13.8* 89.8 19.8* P=0.000 F=20.44 PNN50 (%) 5.6 4.0 4.0(0.0-14.0) 7.46.5(0.0-18.0) 5.7 5.34.5(0.0-19.0) 4.4 P=0.306 X2=1.049 RMSSD (ms) 26.2 6.3 28.8 9.0 28.2 8.2 P=0.528 F=0.64 LF (Hz) 18.3 9.6 18.5(4.7-44.5) 21.421.2(2.6-29.9) 4.7 18.818.3(2.2-32.0) 6.1 P=0.115 X2=0.063 HF(Hz) 3.2 1.8 2.5(0.68-8.0) 7.2 3.6* 6.4(2.7-12.4) 6.55.9(0.08-12.4) 3.2* P=0.000 X2=12.85 LF/HF oranı 2.5 0.8 2.3(1.2-4.5) 4.0 1.8* 3.5(1.8-8.1) 4.23.8(1.3-11.0) 2.0* P=0.000 X2=12.31 Veriler 0rtalama standart sapma ve ort min max olarak verildi.
SDANN: Standard deviation of the averages NN interval; SDNN: Standard deviation of the NN interval LF:
Düşük frekans; HF: Yüksek frekans; LF/HF oranı: Düşük frekans/ Yüksek frekans oranı. *: Grup2 grup 1’e karşı anlamlı (P<0.05).
TARTIŞMA
Obstrüktif uyku apne sendromu, uyku sırasında belirgin hipoksiye yol açan, tekrarlayan epizodlarla üst solunum yolu obstrüksiyonu ile karekterize bir hastalıktır. Çeşitli klinik ve epidemiyolojik çalışmalarda OUAS ile kardiyovasküler mortalite ve morbidite arasındaki ilişki gösterilmiştir (90). Kardiyovasküler hastalıklar ve OUAS arasındaki bu ilişkiyi açıklayan mekanizmalardan birisi otonom sinir sisteminde oluşan değişikliklerdir (91).
Obstrüktif uyku apne sendromunda tekrarlayan solunum olaylarının, hipoksi ataklarının ve uyku yoksunluğunun sempatik sinir sistemi aktivasyonuna yol açtığı gösterilmiştir. Otonom sinir sistemi ise uyku sırasında oluşan kardiyovasküler değişikliklerde önemli role sahiptir (91). Kronik sempatetik hiperaktivite kardiyovasküler yükü ve hemodinamik stresi arttırır ve hastayı, endotel disfonksiyonuna, koroner spazma, LV hipertrofisine ve aritmilere maruz bırakır (92). Artmış vagal aktivite ise iskemiye bağlı aritmi gelişmesini önler, kan basıncını ve kalp hızını düşürür (93).Obstrüktif uyku apne sendromlu hastalarda otonom sinir sisteminin aktivitesini değerlendirmek için kullanılan yöntemlerden biri de KHD’nin spektral analizidir. Yapılan çalışmalarda otonom disfonksiyonun bir göstergesi olan KHD ile aritmiler arasında ilişki olduğu gösterilmiştir (5). Ayrıca yapılan çalışmalarda otonom disfonksiyonu değerlendirmek amacıyla egzersiz sonlandıktan sonra birinci dakikadaki HRR de kullanılmıştır. Kalp hızının toparlanma zamanı parasempatik tonusdaki azalmayı gösteren kolay uygulanabilen noninvaziv bir yöntemdir (94). Biz çalışmamızda, kardiyovasküler mortalite ve morbiditenin altında yatan mekanizmalardan biri olan otonom sinir sistemi üzerine, OUAS’ın etkisini araştırdık.
Çalışmamızda orta ve ciddi OUAS’lı hastalarda, otonom disfonksiyonun bir ölçütü olan HRR ve HR indeksi değerlerini, kontrol grubuna göre daha düşük bulduk. Bu da bize bu hastalarda parasempatik tonus azalışını göstermektedir. Obstrüktif uyku apne sendromu ile birlikte bulunabilen bir çok klinik tablo ile HRR arasındaki ilişki yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Maeder ve ark (95)’nın yaptığı çalışmada da bizim çalışmamızla uyumlu olarak HRR değerinin OUAS’lı hastalarda daha düşük olduğu ve hastalığın ciddiyeti ile orantılı olduğu gösterilmiştir. Ancak biz çalışmamızda orta ve ciddi OUAS’lı hastalar arasında HRR açısından fark saptamadık. Metabolik rezerv yüzdesi ve HR rezerv yüzdesi daha düşük idi. Ayrıca bizim hasta grubumuzun bazal kalp hızının kontrol grubuna göre yüksek olması artmış sempatik aktivasyonun göstergelerinden birisidir.
Kalp hızı değişkenliği kalbin otonom sinir sistemi aktivitesini yansıtan bir parametredir. Kalp hızı değişkenliği ile efferent kardiyak sempatik-parasempatik modülasyon sinüs nodu seviyesinde ölçülebilmektedir. OUAS olan hastalarda KHD’nin incelenmesi ile apne/hipopne dönemlerinde, sempatik nöral aktivitenin belirgin olarak arttığı gösterilmiştir (96).SDNN, global kalp hızı değişkenliğinin göstergesi olarak kabul edilmektedir ve toplam nörokardiyak inputu temsil eder. SDNN’de azalma, sempatik ve parasempatik sistemin anormal etkileşimini yansıtmaktadır. Bu çalışmada OUAS’lı hastalarda KHD’nin zaman ölçümleri parametrelerinin kontrol grubuna göre belirgin azaldığını tespit ettik (sırasıyla, SDANN p=0.000 ve SDNN p=0.000). Ancak parasempatik tonus artışını gösteren RMSSD ile PNN50 açısından kontrol grubu ile hasta grupları arasında fark saptamadık (sırasıyla p=0.306, p=0.528). Kalp hızı değişkenliğinin frekans ölçümleri değerlendirildiğinde ise parasempatik tonus göstergesi olan HF’nin hasta gruplarında kontrol grubuna göre daha yüksek olduğu, Sempatik-parasempatik sistemi gösteren LF’nin gruplar arasında farklı olmadığı ve LF/HF oranının daha yüksek olduğunu bulduk. LF/HF oranının yüksek olması, artmış sempatik tonusun göstergesidir. HF oranları açısından baktığımızda hastalarımızda artmış vagal aktivite olduğu söylenebilir. Ancak zaman ölçümleri analizlerinde (RMSSD ve PNN50) hasta grubunda yüksek vagal aktiviteyi gösteren sonuçlar elde etmedik. Aytemir ve ark. (89)’nın yaptığı çalışmada da bizim çalışmamıza benzer olarak OUAS’lı hastalarda SDNN’nin daha düşük olduğu, RMSSD ve PNN50 açısından ise kontrol gubu ile OUAS grubunda anlamlı fark olmadığı gözlendi. Bu çalışmanın 24 saatlik verileri incelendiğinde zaman ve frekans alan ölçümleri arasında parasempatik tonusu gösteren veriler arasında uyumsuzluk bulunduğu gözlendi. Bunun nedeni muhtemelen zaman ölçümleri analizlerinin, frekans analizlerine göre daha stabil bir indeks olması ve solunuma bağlı kalp hızı değişimlerinden daha az
etkilenmesine bağlı olmasıdır (4). Ayrıca egzersiz testinden elde ettiğimiz HRR ve HR indeksi değeri de bu hastalarda azalmış vagal aktivite olduğunu göstererek zaman ölçümü analizini desteklemektedir.
Sonuçta bu veriler bize OUAS’lı hastalarda sempatik sinir sisteminin aktive olduğunu ve parasempatik tonus açısından ise azalmış tonusa sahip olduklarını göstermiştir. Yapılan çalışmalarda bu sempatik aktivite artışının uyku sırasında olduğu gözlenmiştir (97). Bizim verilerimiz ise bu uyku sırasındaki sempatik aktivitenin, gün boyu sürdüğünü göstermektedir. OUAS’lı hastalardaki bu sempatik aktivite artışı tekrarlayıcı apnelerle açıklanabilir (98).
Burada dikkat çekici olan sempatik sinir sistemi aktivasyonunun, OUAS olan hastalarda 24 saat boyunca sürüyor olmasıdır.Bu kronik sempatik aktivasyonun, OUAS ile kardiyovasküler morbidite arasındaki ilişkide önemli rol aldığı düşünülmektedir (99).
Çalışmamızın en önemli sınırlayıcısı bu OUAS’lı hastalarda aritmi gelişiminin prospektif olarak takip edilmemiş olmasıdır. Otonom disfonksiyonun değerlendirilmesinde kullanılan ve noninvaziv yöntemlerden olan kalp hızı türbülansı ve miyokardiyal vulnerabilitenin bir göstergesi olan QT dinamisite parametresinin kullanılmamış olması bir diğer sınırlayıcı faktördür. Çünkü yalnızca KHD’nin hem erken atımlardan hem de solunumdan etkilenmesi değerini azaltmıştır.
Sonuç olarak, OUAS, HRR, HR indeksi ve KHD parametrelerindeki kötüleşme ile belirgin olarak ilişkilidir. Hastalarımızda, azalmış HRR ve HR indeksi azalmış parasempatik tonusu, artmış bazal kalp hızı ve KHD parametreleri ise artmış sempatik aktivasyonu göstermiştir. OUAS’lı hastalarda, kardiyovasküler mortalite ve morbiditede önemli rol oynayan otonom sinir sistemi disfonksiyonunun tanısında, egzersiz testi ve KHD parametrelerinin değerlendirilmesi noninvaziv, kolay ulaşılabilir ve kolay uygulanabilir bir yöntemdir.
SONUÇLAR
Bu çalışma, obstrüktif uyku apne sendromunun otonom disfonksiyon üzerine etkisini değerlendirmek için Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Kliniği’nde yapılmıştır. Sonuç olarak;
1. Orta ve ciddi OUAS’lı hastalarda, otonom disfonksiyonun bir ölçütü olan HRR ve HR indeksi değerini, kontrol grubuna göre daha düşük bulduk. Bu da bize bu hastalarda parasempatik tonus azalışını göstermektedir. Ancak biz çalışmamızda orta ve ciddi OUAS’lı hastalar arasında HRR ve HR indeksi açısından fark saptamadık. Ayrıca hasta grubumuzun bazal kalp hızı daha yüksekti.
2. Bizim hasta grubumuzun HR rezervi ve metabolik rezervi daha düşük idi.
3. OUAS’lı hastalarda KHD’nin zaman ölçümleri parametrelerinin (SDNN ve SDANN) kontrol grubuna göre belirgin azaldığını tespit ettik. Ancak parasempatik tonus artışını gösteren RMSSD ile PNN50 açısından kontrol grubu ile hasta grupları arasında fark saptanmadı.
4. Kalp hızı değişkenliğinin frekans ölçümleri değerlendirildiğinde ise sempatik-
parasempatik sistemi gösteren LF’nin gruplar arasında farklı olmadığı ve LF/HF oranının daha yüksek olduğunu bulduk. LF/HF oranının yüksek olması artmış sempatik tonus göstergesidir.
Bu sonuçlarımıza göre, OUAS’lı kardiyovasküler mortalite ve morbidite önemli rol oynayan otonom sinir sistemi disfonksiyonunun tanısında noninvaziv, kolay ulaşılabilir ve kolay uygulanabilir bir yöntem olan egzersiz testi ve KHD parametrelerinin değerlendirilmesi uygun olacaktır.
ÖZET
Obstrüktif uyku apne sendromunda otonom disfonksiyon, sempatik sinir aktivite artışı ve parasempatik tonus azalış ile ilişkilidir. Çeşitli klinik ve epidemiyolojik çalışmalarda obstrüktif uyku apne sendromu ile kardiyovasküler mortalite ve morbidite arasındaki ilişki gösterilmiştir. Bizim amacımız, kalp hızı değişkenliği ve egzersiz testi parametrelerini kullanarak, kardiyovasküler mortalite ve morbiditenin altında yatan mekanizmalardan biri olan otonom sinir sistemi üzerine, obstrüktif uyku apne sendromunun etkisini araştırmaktır.
Çalışmamızda ciddi obstrüktif uyku apne sendromlu (apne hipoapne indeksi ≥ 30, n=34) ve orta derecede obstrüktif uyku apne sendromulu obstrüktif uyku apne sendromu (apne hipoapne indeksi 15–30, n=20) olan hastalar, obstrüktif uyku apne sendromulu olmayan sağlıklı gönlüler (n=40) ile karşılaştırıldı. Kalp hızı değişkenliği analizinde otonom sinir sistemi dengesi obstrüktif uyku apne sendromlu hasta grubunda sempatik sistem lehine değişim gösterdi. 24 saatlik incelemede tüm normal R-R intervallerinin standart sapması ve kayıtlardaki tüm 5 dakikalık segmentlerde R-R intervallerinin oranı tüm obstrüktif uyku apne sendromulu hastalarda anlamlı olarak düşükken yüksek frekans ve düşük frekans/yüksek frekans oranı anlamlı olarak yüksekti. Sempatovagal dengeyi gösteren düşük frekans/yüksek frekans oranı bizim çalışmamızda belirgin olarak yüksekti. Obstrüktif uyku apne sendromlu hastalarda sempatik tonus artışını gösterdik. Biz çalışmamızda kalp hızı toparlanmasını ciddi ve orta obstrüktif uyku apne sendromlu hastalarda kontrol grubuna göre belirgin olarak daha düşük bulduk. Anormal kalp hızı toparlanması değerleri azalmış parasempatik tonusun belirteci olup bir otonum disfonksiyon göstergesidir. Ayrıca hasta grubumuzda sempatik aktivasyonun bir göstergesi olan bazal kalp hızını daha yüksek olarak bulduk.
Bizim sonuçlarımız, obstrüktif uyku apne sendromlu hastalarda otonom sinir sistemi disfonksiyonunu belirlemede, noninvaziv bir metod olan kalp hızı değişkenliği ve egzersiz parametrelerinin kullanılanılabileceğini göstermiştir.
Anahtar kelimeler: Obstrüktif uyku apne sendromu, otonom sinir sistemi disfonksiyonu, kalp hızı toparlanma zamanı, kalp hızı değişkenliği.