35 Resim 16 : Vaskülarize Fibula Grefti İle Rekonstrüksiyon
Erken yaşlarda, kemik büyümesinde gerilemeye neden olabileceği için radyoterapi cerrahiye göre daha morbid olabilmektedir.
Cerrahinin başka bir faydası da rezidüel canlı tümör hacmini azaltmasıdır. Fransa’da yapılan bir çalışmada; %5’ten az canlı rezidü tümör kalan hastalarda hastalıksız sağ kalımın %75, %5-30 arası olanlarda %48, %30’dan fazla olanlarda ise %20 olduğu gösterilmiştir. [33]
Finlandiya'da yapılan bir çalışmada ise 1990-2009 yılları arasında cerrahi yöntemler uygulanan 57 hasta araştırılmıştır. 54 tanesi küratif cerrahi olurken 3 tanesi debulking cerrahi ile tedavi edilmiş. Pozitif cerrahi sınır ile sonuçlanan ameliyatlardan sonra 5 yıllık relapssız yaşam oranı %33 iken , cerrahi sınır negatif saptanan hastalarda bu oranın % 84 olduğu gözlenmiş. Geç komplikasyonların genellikle kemik rekonstrüksiyonları ile alakalı olduğu ve büyük kısmının periferal yerleşimli kitlelere sahip olan hastalar olduğu gözlenmiştir. [83]
Prognozu en çok etkileyen tedavi komponenti cerrahi sınırdır. Cerrahi tedavide amaç tümörün geniş sınırlarla çıkartılmasıdır. Amputasyon veya ekstremite kurtarıcı cerrahi kararını vermede etkili olan faktör ise geniş sınırların sağlanabilirliğidir. Cerrahi ile geniş sınır elde edilemeyecekse veya fonksiyonel
36 kayıp çok fazla olacak ise radyoterapi ile definitif tedavi uygulanabilir. Pelvik yerleşimli tümörü olan bazı olgularda rezeksiyon hem teknik olarak güç hem de fonksiyonel olarak kötü olmaktadır. Bu olgularda definitif radyoterapi ve sistemik kemoterapi uygulanabilmektedir. [1]
PROGNOZ
Ewing sarkomda prognostik faktörler tümörün yeri, boyutu, kemoterapi cevabı, tanı anında metastaz varlığı ve relapstır. Yerleşim açısından değerlendirildiğinde ekstremitelerin distalinde yerleşim gösterenler proksimaline veya sakrum ve pelvis gibi santral yerleşimli olanlara göre daha iyi prognoza sahiptir. Tümör hacmi açısından bakıldığında yerleşim yerile korelasyon görülmektedir. Sakrum, pelvis ve proksimal femur yerleşimli olan kitlelerin boyutları diğer bölgelere göre daha büyüktür ve prognozları daha kötüdür.
BT ve MRG’de 8-10 cm’den büyük veya tümör hacmi 100 ml ve üzerinde olan kitlelerin prognozu kötüdür. Tanı anında metastazın varlığı en kötü prognostik faktördür. [44] İzole pulmoner metastaz varlığı uzak metastaza göre daha iyi bir prognostik faktördür. 3 yıllık hastalıksız sağ kalım oranı çeşitli çalışmalara göre %29-52 arasında değişmektedir.[27, 50, 55, 66, 84]
Tablo 14 : Tanı Anında Metastaz Saptanma Oranları
ÇALIŞMA SAYI (n) TAKİP ARALIĞI
TANI ANINDA METASTAZ(%) Bülbül ve ark. 2010 27 1980-2010 33.3 Kutluk ve ark. 2004 133 1972-1999 32 Özkan ve ark. 2003 25 1983-2003 36 Sevinir ve ark. 2010 31 1996-2009 45.2 Güler ve ark. 2010 16 2001-2009 50 Cotteril ve ark. 2000 975 1977-1993 18.4
EE99 (Euro Ewing Intergroup Study 99) primer dissemine multifokal çalışması ek prognostik faktörler ortaya çıkarmıştır. Bunlar: tanı yaşının 14 üzeri olması, tümör hacminin 200 ml üzeri olması, kemik lezyonlarının varlığı ve sayısı, ek pulmoner metastaz ve kemik iliği invazyonudur. Bunlar daha sensitif prognostik faktörler olarak kabul edilmektedir.
37 Lokalize Ewing sarkomda başlangıç tümör boyutu veya hacmi hala en önemli prognostik faktör olarak bilinmektedir. En geniş çapın 8 cm’den büyük olduğu tümörler [76] ve hacmi 200 ml’nin üzerinde olan tümörlerde [33, 85] prognoz kötüdür. Neoadjuvant kemoterapi sonrası rezeke edilen tümörlerde ise histolojik cevap en önemli prognostik faktör olmaktadır. [24, 33]
Avrupa’da rezeke edilen tümörlerde kemoterapiye histolojik cevap, rezeke edilmeyen tümörlerde ise başlangıç tümör hacmi en önemli prognostik faktörler olarak kabul edilirken; Kuzey Amerika’da yaş, ateş, basal LDH düzeyi prognozu belirlemekte kullanılmaktadır. [86], [87].
Kemoterapiye olumlu patolojik cevap iyi bir prognostik faktördür. Neoadjuvant kemoterapi sonrası %90’ın üzerinde tümör nekrozu varlığı kemoterapiye olumlu cevap olarak değerlendirilebilir. Cerrahi rezeksiyon sonrası patolojiye gönderilen materyal ile tümör nekrozu oranı belirlenebilir. [88] %90'dan az nekroz varlığı histopatolojik olarak kötü prognoz göstergesidir.
Hastalığın relapsı prognozu belirgin şekilde kötüleştirir. Lokal nükslerde 5 yıllık sağ kalım oranı sistemik kemoterapi ve cerrahiye rağmen %20 civarlarındadır. Cerrahi sonrası relapsa kadar geçen süre de önemlidir. İlk 1 yıl içinde relaps gelişen hastaların prognozu geç dönemde relaps gelişenlere göre daha kötüdür. [3]
Tüm Ewing sarkomlar histolojik olarak yüksek dereceli kabul edildiklerinden dolayı histolojik derecenin prognoz açısından önemi yoktur. Ancak mitotik aktivitenin fazla olması veya nöral belirteçlerin bulunması kötü prognozla ilişkilidir. [89]
Cerrahi sonrası patolojik inceleme sonucuna göre total nekroz görülen tümörlerde %95 oranında 5 yıllık hastalıksız sağ kalım görülmüştür. Aynı çalışmada canlı tümör dokuları saptanan hastalarda bu oranın %34’e düştüğü gösterilmiştir. [90]
Ateş, anemi ve laboratuvar değerlerinin yüksek olması , başvuru yaşının büyük olması ve erkek cinsiyet de kötü prognostik faktörler arasında yer almaktadır. [3]
EWS geninin exon 7 bölgesi ile FLI1 geninin exon 6 bölgesi arasında gelişen füzyon (tip 1 füzyon) genine sahip olan hastaların prognozunun diğer füzyon genlerine sahip olan hastalara göre daha iyi olduğu gösterilmiştir. [91]
38 Buna karşılık Euro-EWİNG 99 çalışmasında 565 Ewing sarkom hastasında (296 tip 1 füzyon geni, 269 diğer füzyon genleri) füzyon geni tipi ile prognoz arasında anlamlı fark saptanmamıştır. [92]
Toplam sağ kalım ile ilgili literatür verileri Tablo 15’te verilmiştir.
Tablo 15 : Toplam Sağ Kalım Örnekleri
ÇALIŞMA SAYI (n) TAKİP ARALIĞI ORTALAMA İZLEM (AY)
TOPLAM SAĞKALIM (%) Bülbül ve ark. 2010 27 1980-2010 35.5 22.4±10.9 Sarı ve ark. 2010 98 1992-2005 105±38 47 (5yıllık) Kutluk ve ark. 2004 133 1972-1999 84.5 31 (10yıllık) Özkan ve ark. 2010 25 1983-2003 50 31.1 (4 yıllık) Güler ve ark. 2010 16 2001-2009 26±23.5 40.4 (3 yıllık) Paulussen ve ark. 2001 171 1990-1995 41 27 (4 yıllık)
REKÜRRENS, METASTAZ VE SEKONDER MALİGNİTELER REKÜRRENS
Ewing sarkom hastalarının %80’inde rekürrens ilk 2 yılda olmaktadır. [93, 94]. Fakat Ewing sarkomda tanıdan 5 yıl sonra gelişen geç relapslara diğer pediatrik solid tümörlere göre daha sık rastlanır. [95]
Rekürren Ewing sarkomda genel prognoz kötüdür. Yapılan çalışmalara göre rekürrens sonrası 5 yıllık sağ kalım yaklaşık %10-15 civarlarındadır. [94, 96, 97]
Rekürrens zamanı, rekürrens ile ilgili en önemli prognostik faktördür. İlk 5 yıl içinde rekürrens gelişen olguların 5 yıllık sağ kalımları % 7 iken 5 yıldan daha geç rekürrens görülen olgularda 5 yıllık sağ kalım % 30 civarlarında tespit edilmiştir. [93, 94] Lokal rekürrens ve uzak metastazın birlikte görüldüğü hastalarda sağ kalım oranları izole lokal rekürrens veya izole metastatik hastalara göre daha düşüktür.[93, 94]. Kuzey Amerika serilerinde izole pulmoner metastazın önemli bir prognostik faktör olmadığı gösterilmiştir. İtalyan serilerinde gösterilmiştir ki; genç olmak, uzun hastalıksız interval ve sadece akciğer metastazı olması, rekürrens sonrası uzun progresyonsuz sağ kalıma neden olmaktadır.[98]
Rekürren hastalıkta tedavi yöntemleri olarak kemoterapi ve radyoterapi uygulanabilir. Tedavi yöntemine karar vermede rekürrens bölgesi, önceki tedavi şekli
39 ve hasta ile ilgili durumlar etkilidir. Kemoterapi rejimi olarak siklofosfamid , topotekan/irinotekan ve temozolomid ve/veya vinkristin kullanılabilir. [99-104]. Radyoterapi ile de rekürren kitlelerde palyasyon sağlanabilir. [94]. Pulmoner metastazı olan ve akciğerine radyoterapi uygulanmamış olan hastalara tüm akciğer ışınlaması uygulanmalıdır. [105]
Rekürrens gelişen Ewing sarkom hastalarının sürvileri günümüzde de kısadır. Lokalize relapsı olan hastalarda uzun dönem sağ kalım %22-24 civarlarındadır. Bu oranlar uzak bölge relapsı olan hastalarda daha da kısalmaktadır. Günümüzde relaps için standart bir tedavi protokolü yoktur. Topotekan+siklofosfamid, temozolomid+irinotekan, gemsitabin+dosetaksel ve yüksek doz ifosfamid uygulanan kombinasyonlardır. [101, 103, 106, 107]. Rekürrens gelişmeyen hastalara göre erken rekürrens görülen hastalar neoadjuvant kemoterapiye iyi cevap vermiş olsalar dahi sağ kalım bu hastalarda kısadır. [93, 94]. Hanna ve arkadaşlarının 2008 yılında yayınladıkları çalışmada cerrahi tedavi edilmeden küratif radyoterapi uygulanan ve kür sağlanan 2 hastada 16 ve 19 yıl sonra lokal rekürrensler saptandığı bildirilmiştir. Bu sonuç bizim hasta takibinin süresiyle ilgili dikkatli olmamız gerekliliğini vurgulamaktadır.[108]
Mayo Clinic’te 2014 yılında yapılan çalışmada 18 yaş ve üstü lokalize hastalığı olan 49 olgu değerlendirmeye alınmış. Tanı ile relaps zamanı arasındaki süre 2 yıldan az olanlar ile 2 yıldan fazla olanların 5 yıllık sağ kalımları karşılaştırıldığında sırasıyla %12-%50 bulunmuş. [109]
METASTAZ
Ewing sarkom hastalarının %34’ünün tanı anında metastazı mevcuttur (JOA Musculoskeletal Tumor Committee. Bone Tumor Registry. Japonya. 2011). En sık metastaz yaptığı bölgeler, akciğer (%50), kemik (%25) ve kemik iliğidir (%20). Metastazların tanısında FDG-PET diğer yöntemlere göre bariz üstünlük gösterirken akciğer metastazlarının saptanmasında BT en başarılı yöntemdir. Mikrometastazların saptanmasında floresan in-situ hibridizasyon (FISH) ve polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) faydalıdır. Yıllar içinde gelişen tedaviler sayesinde sağ kalımın uzamasına bağlı olarak geç relapslar bildirilmeye başlanmıştır.
Tanı anında metastaz saptanması Ewing sarkom hastalarında en önemli kötü prognoz göstergesidir. Bu hastaların çoğunluğu kısa sürede kaybedilmektedir. [22, 30, 31, 110]
40 Esiashvili ve arkadaşlarının 2008 yılında yaptıkları çalışmada hastaların tanı anında %25’inin metastazı olduğu saptanmıştır. [111]. Metastatik hastalıkla başvuran hastaların 6 yıllık hastalıksız sağ kalımı yaklaşık %28, genel sağ kalımı ise % 30 olarak bulunmuştur. [84, 112].
Bilateral akciğer ışınlaması uygulanan hastalarda 6 yıllık hastalıksız sağ kalım %40 olarak bulunmuştur. [112, 113]
Kemik/kemik iliği metastazı olan hastalarda 4 yıllık hastalıksız sağ kalım %28, kemik/kemik iliği metastazı ile birlikte akciğer metastazı olanlarda ise %14 bulunmuştur.[30, 113]
Metastatik hastalarda kötü prognozdan sorumlu faktörler : - 14 yaş üzeri olmak
- Primer tümör hacminin 200 ml’den fazla olması - Birden fazla kemik metastazı olması
- Kemik iliği metastazı olması - Ek akciğer metastazı olması [84]
Metastatik hastalarda primer ve metastatik alanlara uygulanan cerrahi sonrası standart kemoterapi protokolü vinkristin, doksorubisin, siklofosfamid ve
ifosfamid/etoposide şeklindedir. Bu durumda dahi hastaların %20’sinde kür elde edilebilmektedir. [30, 114, 115]
120 hasta ile yapılan retrospektif bir çalışmada lokal rekürrens ve uzak metastaza lokal tedavi uygulanan hastaların 3 yıllık hastalıksız sağ kalımı %39 iken, sadece primer tümöre lokal tedavi uygulanan hastalarınki %17 ve lokal tedavi uygulanmayan hastalarınki ise %14 bulunmuştur. [116]
SEKONDER MALİGNİTE
IECESS92 çalışmasında 647 hastada sekonder malignite gelişme oranı % 0.9 olarak bildirilmiştir. Tedavisinde etoposid kullanılan hastaların ise %1.2’sinde sekonder malignite bildirilmiştir. [117]
Kuttesch ve arkadaşlarının 1996 yılında yaptıkları çalışmada 48 Gy radyoterapi uygulanan hastalarda sekonder malignite gelişimi bildirilmezken, 48-60 Gy arası radyoterapi uygulananlarda %5, 60 Gy’den daha fazla radyoterapi uygulananlarda ise %20 sekonder malignite gelişmi saptamışlardır. [118]
Tedaviye sekonder akut myeloid lösemi (AML) ve myelodisplastik sendrom (MDS) gibi hematolojik malignitelerin Ewing sarkom hastalarında %1-2 oranında
41 görülebildiği bildirilmiştir.[119-123]. Tedaviyle ilişkili AML ve MDS tanıdan 2-5 yıl sonra ortaya çıkmaktadır. Ewing sarkom hastaları hayatlarının geri kalan bölümünde başka solid tümör oluşumu bakımından yüksek risk sahibidirler. Bu tümörler genellikle radyoterapi uygulanan alanlarda ortaya çıkmaktadır. [118, 124]. Radyoterapi sonrası sarkom gelişimi doz bağımlı bir süreçtir. Yüksek doz radyasyon maruziyeti yüksek oranda sarkom gelişimi anlamına gelmektedir. [119, 120]
1970-1986 yılları arasında Ewing sarkom tanısıyla radyoterapi uygulanan bir grup hastanın tanıdan 25 yıl sonraki durumları incelendiğinde %9 oranında sekonder neoplazi geliştiği gözlemlenmiştir. [125]
SPORA DÖNÜŞ
2015 mart ayında CORR'da yayınlanan makalede Dr. Hobusch ve ark. cerrahi tedavi uygulanan Ewing sarkom hastalarında spora dönüşü incelemişlerdir. Hastaları postoperatif dönemde hangi sporlara geri dönebildikleri, lokal kontrol sağlandıktan ne kadar süre sonra spora dönebildikleri ve cerrahi komplikasyonların spora dönüşü etkileyip etkilemediği konusunda incelemişlerdir.
30 hasta çalışmaya dahil edilmiş. Bu hastaların %83'ü postoperatif dönemde düzenli sportif aktivite yapmaktayken çoğu pelvik ve proksimal femurda kitlesi olan hastalarmış. En düşük aktivite düzeyine sahip olan hastaların ise megaprostetik rekonstrüksiyon uygulanan pelvik tümörlü hastalar olduğu gözlenmiş. Biyolojik rekonstrüksiyon uygulanan hastaların daha yüksek enerji seviyeli sporlar yapabildikleri gözlenmiş. Tibia rekonstrüksiyonunda eklem korunarak uygulanan vaskülarize fibula ile rekonstrüksiyon cerrahisinin fonsiyonel açıdan en iyi yöntem olduğu bulunmuş. (UCLA sports activity level). Megaprostetik rekonstrüksiyonu ve proksimal fibulada kitlesi olan hastaların sportif aktivite seviyelerinin düşük olduğu gözlenmiştir. Takipler sırasında gelişen komplikasyonlar hastaların sportif aktivite düzeylerini çok fazla etkilememiştir. [126]
42
HASTALAR VE YÖNTEM
Tezde Ege üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı’nda 1994- 2014 yılları arasında takip ve tedavi edilen 120 Ewing Sarkom olgusu retrospektif olarak değerlendirildi. Hastalar kontrol klinik muayenesi, poliklinik dosya verileri ve kayıtlı radyografileri incelenerek değerlendirildi. Kontroller hastaların poliklinik kartlarından ve radyografilerinin incelenmesi sonucu değerlendirildi.
Hastalar ilk 2 yıl 3 aylık periyodlarla, 2. 2yılda ise 4 aylık periyotlarla takip edildi. Takiplerde hastaların kemik lezyonları direkt grafi ve MRG ile, yumuşak doku lezyonları ise MRG ile değerlendirildi.
Klinik muayenelerinde olguların yara yeri, enfeksiyon durumu, ağrı ve şişlik yakınması mutlaka sorgulandı. Ekstremite kurtarıcı cerrahileri amputasyanlar ile karşılaştırmak için MSTS (Musculoskeletal Tumour Society Score) formu kullanıldı.
Kontrollerde çekilen MRG canlı tümör dokusunu gösterebilmek amacıyla kontrastlı dinamik MRG şeklide yapıldı. Ewing sarkomda akciğer metastazı sık görüldüğü için 3 aylık takiplerde akciğer BT’si ile metastaz taraması yapıldı.
43 FORM 1 : MSTS Formları
52
İSTATİSTİKSEL YÖNTEM
Verilerin analizinde SPSS 22.0 (IBM Corparation, Armonk, New York, United States programı kullanıldı. Verilerin normal dağılıma uygunluğu Shapiro- Wilk testi, varyans homojenliği Levene testi ile incelendi. Bağımsız iki grubun karşılaştırılmasında Independent-Samples T testi kullanılırken Mann-Whitney U testi Monte Carlo simülasyon tekniği ile kullanıldı. Değişkenlerin bir biriyle olan korelasyonlarını incelemek için ise Spearman’s rho testi kullanılmıştır. Kategorik verilerin bir biri ile karşılaştırılmasında Fisher Exact testi Exact sonuçları kullanılarak test edilmiştir. Kategorik anlamlı risk faktörlerden en önemli risk faktörünün tespiti için odds ratio kullanıldı. Grupların değişkenlere göre hesaplanan cut off(kestirim) değerinin ayırdığı sınıflama ile gerçek sınıflama arasındaki ilişkiyi sensitivity(duyarlılık) ve specifity(özgüllük) leri ROC(Receiver Operating Curve) eğrisi analizi ile incelenip ifade edilmiştir. Faktörlerin mortalite ile yaşam sürelerine etkilerini incelemek için Kaplan-meier(product limit method) analizi Log Rank (Mantel-Cox) ve Breslow (Generalized Wilcoxon) teknikleriyle incelendi. Yaşam süresi ve mortalite üzerinde prognostik değişkenlerin etkilerini ölçebilmek için Cox Regression analizi kullanılmıştır. Kantitatif veriler tablolarda ortalama ± std.(standart sapma) ve medyan Range(Maximum-Minimum) değerleri şeklinde ifade edilmiştir. Kategorik veriler ise n(sayı) ve yüzdelerle(%) ifade edilmiştir. Veriler %95 güven düzeyinde incelenmiş olup p değeri 0,05 ten küçük anlamlı kabul edilmiştir.
53
BULGULAR
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’nde 1994-2014 yılları arasında Ewing sarkom tanısı ile takip edilen 120 olguyla ilgili genel bulgular Tablo 16 ve Tablo 17 ‘de verilmiştir.
Tablo 16 : Genel Bulgular
N Ortalama±SS Medyan (Maximum-Minimum)
TANI ANINDAKİ YAŞ 120 18,0±8,6 17 (60-2) TÜMÖR BOYUTU 75 10,3±4,5 10 (22-2) AKCİĞER METASTAZ ZAMANI 17 17,5±14,4 15 (50-2) METASTAZ ORTAYA ÇIKTIĞI AY 38 32,6±40,7 20,5 (189-2) GENEL SAĞ KALIM 105 48,5±48,5 38 (242-1) HASTALIKSIZ SAĞ KALIM 105 35,0±49,1 17,5 (242-0) FONKSİYONEL DURUM 73 78,1±19,6 80 (100-0) EMOSYONEL DURUM 73 75,2±18,3 80 (100-0) MSTS.SKORU 107 19,9±8,1 21 (35-0) SS:Standart Sapma
Ewing sarkom tanısı ile takip edilen olguların 70’inin (%58.3) erkek, 50’sinin (%41.7) ise kadın olduğu ve cinsiyet oranının (e/k) 1.4 olduğu saptanmıştır. Olguların tanı anındaki yaş ortalamasının 18,0±8,6 (max. 60, min 2) olduğu saptanmıştır. 10 yaş altı olgu sayısı 15 (%12.5), 10 yaş ve üstü olgu sayısı ise 105 (%87.5) olarak bulunmuştur. Erkek olguların ortalama tanı yaşı 17,5±7,3 iken kadın olguların ortalama tanı yaşı 18,8±10,1 olduğu saptanmıştır.
GRAFİK 1 : Cinsiyet Dağılımı
MRG ölçümleriyle primer lezyon boyutlarına ulaşılabilen 75 olgunun ortalama tümör çapının 10,3±4,5 cm (max. 22 cm–min. 2 cm) olduğu bulundu. 1-5 yaş arası iki olgunun ortalama tümör çapı 6.5 cm, 5-10 yaş arası dokuz olgunun
kadın 42%
erkek 58%
54 ortalama tümör çapı 10.2 cm, 10-20 yaş arası 37 olgunun ortalama tümör çapı 10.2 cm olarak ölçüldü. Olguların 36’sının (%48) tümör çapının 10 cm’den az, 39’unun ise (%52) tümör çapının 10 cm’e eşit veya daha fazla olduğu görüldü.
Son durum bilgilerine ulaşılabilen 105 olgunun sağ kalımları değerlendirildiğinde, olguların genel sağ kalımlarının ortalama 48.5±48.5 ay, hastalıksız sağ kalımlarının ortalama 35,0±49,1 ay olduğu saptanmıştır.
Klinik kayıtlarının dışında kendilerine de ulaşılabilen 73 olgunun etkilenen ekstremitesindeki fonksiyonel durumu ve olguların emosyonel durumu Visual Analog Scale (VAS) ile değerlendirildiğinde, sırasıyla ortalama 78,1±19,6 (max100, min0) ve 75,2±18,3 (max100, min0) olarak bulundu. Musculoskeletal Tumor Society (MSTS) ile fonksiyonel değerlendirme yapılan 107 hastanın toplam puanının ortalama 19,9±8,1 (max35- min0) olduğu saptandı.
Olguların tanısal ve takip özellikleri Tablo 17’de verilmiştir.
Tablo 17 : Genel Bulgular 2
n %
Operasyon Durumu opere olmuş 80 66,7% opere olmamış 40 33,3% Ekstremite Yerleşimi üst 33 27,5% alt 87 72,5% Kitle Yerleşimi aksiyel 44 36,7% ekstremite 76 63,3% Pelvik Tutulum Varlığı var 38 31,7% yok 82 68,3% Başvuru Şikayeti ağrı 73 60,8% şişlik 28 23,3% ağrı+şişlik 19 15,8% Tanıda Metastaz Varlığı Var 54 45,0% Yok 66 55,0% Neoadjuvant Tedavi var 70 83,3% yok 14 16,7% Operasyon Tipi opere olmamış 42 35,6% İnternal hemipelvektomi 9 7,6% geniş rezeksiyon 58 49,2% amputasyon 9 7,6% Akciğer Metastaz Varlığı var 33 30,6% yok 75 69,4% Uzak Metastaz Varlığı var 30 31,9% yok 64 68,1% Sağ Kalım hastalıksız sağ 15 14,3% hastalıklı sağ 30 28,6% exitus 60 57,1%
55 Olguların 73’ü (%60.8) ağrı, 28’i (%23.3) şişlik, 19’u (%15.8) ağrı ve şişlik yakınması ile hastaneye başvurmuştur.
Grafik 2 : İlk Başvuru Şikayeti
Olguların kitle yerleşim lokalizasyonları değerlendirildiğinde 44’ü (%36.7) aksiyel, 76’sı (%63.3) ektremite yerleşimli olduğu bulunmuştur. Ekstremite yerleşimi olan olguların ise kitlelerinin 33’ü (%27.5) üst ekstremite, 87’si (%72.5) alt ekstremite yerleşimli olduğu saptanmıştır. Olguların 38’inin (%31.7) kitlelerinin pelvik yerleşimli olduğu görülmüştür.
8 olguda yumuşak doku tutulumu saptanmıştır.
Grafik 3 : Aksiyel-Ekstremite Yerleşimi
ağrı şişlik ağrı+şişlik 60,8% 23,3% 15,8%
BAŞVURU ŞİKAYERTİ
aksiyel ekstremite 36,7% 63,3%AKSİYEL-EKSTREMİTE
YERLEŞİMİ
56 Olguların primer lezyon lokalizasyonları Tablo 18’de verilmiştir.
Tablo 18 : Primer Lezyon Lokalizasyonu
Primer Lezyon Lokalizayonu n %
Klavikula 2 1.7 Skapula 8 6.7 Humerus 11 9.2 Ön kol 3 2.5 İliak Kanat 22 18.3 Asetabulum 2 1.7 Pubik Ramus 4 3.4 Femur 24 20 Tibia 10 8.3 Fibula 6 5 Ayak bileği 2 1.7 Ayak 2 1.7 Vertebra 8 6.7 Sakrum 7 5.8 Kosta 1 0.8 Yumuşak doku 8 6.7 Toplam 120 100
57
Resim 17 : Primer Lezyon Lokalizasyonu
Primer lezyonu yumuşak doku olan sekiz olgu ve kosta olan bir olgu dışında, olguların tümör lokalizasyonlarının yaş gruplarına (10 yaş altı, 10 yaş ve üzeri) göre dağılımı Tablo 19’da belirtilmiştir.
Tablo 19 : 10 Yaş Altı, 10 Yaş Ve Üzeri Yaş Gruplarına Göre Tümör Lokalizasyonu TÜMÖR LOKALİZASYONU < 10 YAŞ N < 10 YAŞ % ≥ 10 YAŞ n ≥ 10 YAŞ % TOPLAM PROKSİMAL EKSTREMİTE 6 46.1 39 39.8 45 DİSTAL EKSTREMİTE 1 7.7 22 22.4 23 PELVİK 5 38.5 30 30.6 35 VERTEBRA 1 7.7 7 7.2 8 TOPLAM 13 100 98 100 111
58
Olguların 76’sı (%64.4) opere olmuş, 42’si (%35.6) opere olmamıştır. Opere olan olguların 58’ine (%49.2) geniş rezeksiyon, dokuzuna (%7.6) internal hemipelviektomi, dokuzuna (%7.6) amputasyon uygulanmıştır.
Grafik 4 : Operasyon Tipi
Hastaneye başvuran olguların 54’ünün (%45.0) tanı anında metastazının olduğu saptanmıştır. Olguların 70’inin (%83.3) neoadjuvant tedavi aldığı saptanmıştır. Akciğer metastazı taraması bilgilerine ulaşılabilen 108 olgunun 33’ünde (%30.6) akciğer metastaz varlığı saptanmıştır. Uzak metastaz taraması bilgilerine ulaşılan 94 olgunun 30’unda (%31.9) uzak metastaz saptanmıştır. Sağ kalım bilgilerine ulaşılabilen 105 olgunun 45’inin (%42.9) sağ olduğu, bu olguların 15 ‘inin de hastalıksız sağ olduğu görülmüştür.
Olguların neoadjuvant tedavi sonrası nekroz oranlarına bakıldığında kayıtlı verilerine ulaşılabilen 42 olgunun nekroz oranlarının ortalama % 72.6±31.5 olduğu görüldü.
Olguların tanı anındaki metastaz durumlarına göre olguların özellikleri Tablo 20’de verilmiştir. Tartışma kısmında tekrar değinilecektir.
internal hemipelvektomi 12% geniş rezeksiyon 76% amputasyon 12%
OPERASYON TİPİ
59
Tablo 20 : Tanı Anından Metastaz Varlığına Göre Olguların Özellikleri
Tanı Anında Metastaz Varlığı
P Değeri
Yok Var
TANI ANINDAKİ YAŞ
Ortalama±SS 17,7±9,02 18,5±8,05 0,613 TÜMÖR BOYUTU Medyan (Maximum-Minimum) 9 (19-2) 12 (22-2) 0,197 OPERASYON DURUMU opere olmuş 54 (81,8) 26 (48,1) <0,001 opere olmamış º 12 (18,2) 28 (51,9) 4,8(2,1-11,03)ª YAŞLA İLİŞKİ <20 45 (68,2) 39 (72,2) 0,692 > ve eşit 20 21 (31,8) 15 (27,8) LOKALİZASYON üst 20 (30,3) 13 (24,1) 0,539 alt 46 (69,7) 41 (75,9) BOYUTLA İLİŞKİ <10 cm 22 (55,0) 14 (40,0) 0,249 > ve eşit 10 cm 18 (45,0) 21 (60,0) NEOADJUVANT TEDAVİ Yok 9 (16,1) 5 (17,9) 1 Var 47 (83,9) 23 (82,1) NEOADJUVANT KT Yok 10 (18,2) 5 (18,5) 1 Var 45 (81,8) 22 (81,5) NEOADJUVANT RT Yok 35 (63,6) 15 (50,0) 0,254 Var 20 (36,4) 15 (50,0) PELVİK TUTULUM Yok 53 (80,3) 29 (53,7) 0,003 var º 13 (19,7) 25 (46,3) 3,5(1,5-7,9)ª
Fisher Exact Test (Exact) - Independent T Test(Bootsrap) - Mann Whitney U Test(Monte Carlo) ª :Odds Ratio (Odds Ratio için 95% Güven aralığı) º : Odds Ratio için Referans alındı
Pelvik tutulumu olan hastalarda sağ kalımın düşük olmasının nedeni araştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark oluşturan durumun postoperatif dönemdeki uzak metastaz sıklığı olduğu saptanmıştır.
60
Tablo 21 : Pelvik Tutulumu Olan Olgularda Postoperatif Uzak Metastaz - Sağ Kalım Etkileşimi
P Değeri
Odds Ratio
Odds için 95% Güven Aralığı
Alt sınır Üst sınır
Genel Sağkalım
pelvik tutulum olanlar 0,002 4,435 1,695 11,609
postoperatif uzak metastaz
0,001 3,760 1,771 7,982
Hastalıksız sağkalım
pelvik tutulum olanlar 0,001 5,781 2,004 16,681
postoperatif uzak metastaz
<0,001 3,651 1,765 7,553
Cox Regression-Backward Stepwise (Wald) Method
Grafik 5 : Pelvik Tutulumu Olan Olgularda Postoperatif Uzak Metastaz - Genel Sağ Kalım Etkileşimi
61
Grafik 6 : Pelvik Tutulumu Olan Olgularda Postoperatif Uzak Metastaz - Hastalıksız Sağ Kalım Etkileşimi
Tezimizde tümör boyutu, akciğer metastaz zamanı ve metastazın ortaya çıktığı ay istatistiksel olarak anlamlı şeklide sağ kalımı düşürmektedir.
62
Grafik 8 : Akciğer Metastaz Zamanı – Sağ Kalım Süresi
63 TARTIŞMA
Görüntüleme tekniklerinin gelişmesi sayesinde günümüzde kanser hastalarının tanıları daha erken koyulabilmektedir. Kemoterapi, radyoterapi ve cerrahi tekniklerdeki gelişmeler sayesinde de tanı alan hastaların sağ kalımları önemli ölçüde artış göstermektedir. Bu gelişim süreci içerisinde tezimiz aracılığıyla klinik deneyimimizi gözden geçirip yapılabilecek iyileştirmelerle ilgili fikir sahibi olmak istedik.
Ewing sarkom erkeklerde kadınlara oranla daha sık görülmektedir [26]. Erkek /kadın oranı Sarı ve arkadaşlarının çalışmasında 1.4, Özkan ve arkadaşlarının çalışmasında 1.7, Bülbül ve arkadaşlarının çalışmasında 1.7 ve ülkemizdeki diğer merkezlerde yapılan çalışmalarda da 1-1.7 arasında olduğu saptandı[127-130]. 2001