A contribuição do campo conceitual da saúde coletiva, que é formada por um conjunto de autores brasileiros que discutem os modelos de atenção à saúde no Brasil, tem sido essencial nesse processo de mudanças na saúde pública brasileira. Em Belo Horizonte, a atenção básica tem recebido forte influência de correntes de pensamento diversas dentro da saúde coletiva. Essa relação será discutida no capítulo quatro, quando apresento as diretrizes da gestão da ESF nesse município. Na saúde coletiva há relações estreitas entre a teoria e a prática porque muitos dos autores da saúde coletiva ocupam cargos políticos ou funções de planejamento e gestão da atenção à saúde.
Desde fins da década de 70, o termo saúde coletiva tem ganhado mais respaldo que o termo saúde pública, devido ao fato de este último poder representar um conceito normativo e gerador de dicotomias que não consegue abranger o campo da saúde em sua multiplicidade. Já o termo coletivo vem das ciências sociais para designar a diversidade de aspectos no campo da saúde: coletivo como conjunto de indivíduos, coletivo como interação entre elementos, coletivo como conjunto de efeitos ou conseqüências da vida social, coletivo transformado em social como campo específico e estruturado de práticas (Donnangelo, 1983, citada por L’abbate, 2003).
Mesmo com essa tentativa de constituir um campo conceitual e prático em que fragmentações sejam superadas, pode-se dizer que há atualmente duas correntes de pensamento predominantes e, em alguns aspectos, divergentes nesse campo conceitual na atualidade. São as correntes “em defesa da vida” (por exemplo, em Campos, 1991, 1994, 1997, 2000, 2005; Merhy, 1997, 2002; Malta, 2001; Merhy et al, 1997) e a “vigilância da saúde” (por exemplo, os trabalhos de Mendes, 1993, 1996; Paim, 2003; Teixeira, 2002).
Com um posicionamento aproximado ao dos teóricos da corrente em defesa da vida, um grupo de autores tem se dedicado ao tema da integralidade e à forma como se constrói a demanda em saúde (Pinheiro e Mattos, 2001, 2003, 2005a e 2005b).
O esforço de síntese, a seguir, é guiado apenas por alguns pontos que se relacionam mais especificamente com a ESF, os quais nos auxiliam na discussão do problema de pesquisa por apontar campos conceituais que direcionam o trabalho de equipes de saúde.
A “vigilância da saúde” articula contribuições da epidemiologia crítica com o paradigma da promoção da saúde, considerando que é no saber epidemiológico que a Medicina pronuncia seu discurso sobre o social (Paim, 2003). Prioriza ações que possam interferir no processo de saúde-doença, com estratégias voltadas para grupos e comportamentos de risco, tomando-se como base tanto fatores comportamentais, quanto alimentares e ambientais. Esse modelo conceitual foi amplamente englobado na estruturação da ESF (Mendes, 1996; Paim, 2003; Teixeira, 2002). Mendes (1996) defende que o sentido da mudança é a produção social da saúde5, inscrita na ordem da interdisciplinaridade e da intersetorialidade. Para que essa produção aconteça, o planejamento estratégico situacional6 deve estar sempre presente nas propostas. A vigilância da saúde combina promoção da saúde, prevenção de doenças e atenção curativa, sendo que essas práticas devem estar ligadas a três pilares básicos: o território, os problemas de saúde e a intersetorialidade.
O primeiro, visto como território-processo, é definido por Mendes como um “espaço em permanente construção, produto de uma dinâmica social em que se tensionam sujeitos sociais colocados, em situação, na arena política” (1996, p.248). Esse conceito vem de Santos (1991), para quem o território é um “conjunto indissociável de que participam, de
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Produção social de saúde é um paradigma defendido por Mendes (1996) a partir da teoria da produção social de Carlos Matus (em ‘Planejamento, Política e Governo’, 1987).
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um lado, certo arranjo de objetos geográficos, objetos naturais e objetos sociais e, de outro, a vida que os preenche e os anima, ou seja, a sociedade em movimento”. Para Mendes, as assimetrias que correspondem aos distintos conjuntos sociais devem ser enfocadas a partir de “mapas inteligentes”. A distritalização (Mendes, 1993) é a proposta que está relacionada com este conceito de território, é entendida como espaço programático delimitado que deve rejeitar uma estrutura burocrática e se constituir em um lugar democrático de negociação dos diferentes atores sociais.
O segundo pilar para a prática da vigilância à saúde – o enfoque por problema – requer que a cristalização da rotina do serviço de saúde seja substituída pela identificação, por parte dos profissionais, de discrepâncias entre a realidade constatada e uma referência de um ideal para mudança, dentro daquele território. Resta-nos compreender melhor como os autores propõem que as equipes identifiquem o ideal para mudança e diagnostiquem a realidade. Além dos problemas específicos das diferentes idades, outros devem ser levados em consideração, porque atividades de promoção da saúde apenas relacionadas ao ciclo de vida (saúde da criança, saúde da mulher, saúde do idoso etc) são uma cronologização do curso da vida às vezes excessiva. Podem ser normativas e sem correspondência à realidade da população atendida.
A intersetorialidade, terceiro pilar, é vista não como instituída nos gabinetes ou reuniões dos gestores, mas a partir dos problemas que emergem na concretude dos territórios e se transformam em ações planejadas.
A corrente “em defesa da vida”, ao invés de se apoiar no paradigma da promoção da saúde e enfatizar uma abordagem coletiva e epidemiológica dos problemas, propõe a construção do cuidado a partir da escuta clínica das demandas dos usuários que procuram os serviços de saúde. Por isso, essa construção pode ser denominada de usuário-centrada, isto é, dinamizada a partir de demandas apreendidas, ao contrário do diagnóstico epidemiológico e
da abordagem coletiva dos problemas freqüentes da área de abrangência. Para eles, a distritalização, territorialização, planejamento e programação não são suficientes para transformar o modo concreto de se produzir saúde (Carvalho, 2005). Isso não significa que as ações de prevenção ou mesmo intervenções com o coletivo sejam consideradas pouco importantes; não se trata de defender a prática da assistência individual do consultório e excluir os achados epidemiológicos. A questão é a valorização da clínica ampliada no lugar da epidemiologia, como forma de percepção das necessidades de saúde de cada sujeito, e como premissa para se garantir a humanização do cuidado (Merhy, 2002).
O acolhimento é a estratégia-chave nesse processo, por ser uma intervenção destinada a mudar o trabalho de forma a atender a todos que procuram os serviços. Esse termo diz respeito à diretriz operacional da aproximação à demanda, na tentativa de compreendê-la melhor (Malta, 2001). Além do acolhimento, vínculo e co-responsabilização são diretrizes essenciais, mas aqui vistas em seu aspecto intersubjetivo, de formação de redes, e não no aspecto da distritalização em si. De acordo com Gomes e Pinheiro (2005), busca -se essencialmente modificar a relação profissional – usuário, em direção à maior autonomia e cidadania por parte do segundo e também à postura mais dialógica e à abertura conceitual por parte do primeiro. Ao invés de um profissional específico, toda a equipe é responsável pelo acolhimento. Este acolhimento-diálogo (Teixeira, 2003) exige disposições morais e cognitivas que possam orientar para a busca de uma maior ciência das necessidades, das possibilidades e modos de satisfazê-las. Há aqui um problema apontado pelos autores acima. O acolhimento tem sido entendido como uma atividade com hora, profissional e local específico. É vista às vezes como a aplicação de protocolos específicos, fechados, ou como uma triagem para marcação de consulta, ou mesmo como sinônimo de atividade de sala de espera, o que não corresponde à proposição conceitual. De qualquer forma, é clara a premissa dos autores de que sem o acolhimento, a atenção básica não será porta de entrada no Sistema Único.
No mesmo sentido, Campos (1997) se refere ao distanciamento entre profissionais e pacientes, equipes e comunidade, trabalhadores e meios de trabalho como exemplos de alienação nos serviços públicos de saúde. Quebrar estas formas de relacionamento consolidadas pelo jogo institucional seria, para este autor, essencial para que os trabalhadores produzam saúde. Campos defende que as ações em saúde deveriam ser avaliadas pela capacidade que têm de influenciar o “coeficiente de autonomia” tanto dos pacientes como dos profissionais.
Um programa de atenção à terceira idade teria entre seus principais objetivos assegurar maior autonomia aos idosos. Como? Conservando-lhes a capacidade de locomoção, a liberdade de ir e vir, estimulando o enfrentamento de discussões sobre a pertinência do velho, direitos, modo de vida, e, sobretudo, examinando a contribuição que equipes de saúde poderiam dar a estes sujeitos (Campos, 1994, p. 51-52).
De acordo com a tese construída pelo autor, este deseja do modelo de atenção exige um padrão de subjetividade que depende não apenas da vontade de militantes ou de intelectuais, mas da construção de movimentos, de espaços institucionais e de leis que produzam tal padrão de socialização nas pessoas. A construção desta ou daquela subjetividade, sujeitos autônomos ou sujeitados, passa pela reforma dos modos de fazer a clínica, dos critérios de cura e dos modos de gerir e distribuir o poder nas instituições.
O “Método Paidéia”, ou “Método da Roda” (Campos, 2000, 2005) propõe a constituição de espaços públicos de discussão, como por exemplo, as próprias reuniões de equipes de saúde, nas quais seja buscado o debate franco de idéias, levando à formulação de sínteses e consensos provisórios que orientem a ação. As idéias ‘ofertadas’ na roda são trazidas pelos membros de um coletivo, devendo ser então analisadas. O ‘efeito paidéia’ seria a ampliação da capacidade do sujeito em compreender e lidar consigo mesmo e com o contexto, a partir da ética. Proposta semelhante está presente em Merhy (2002), sobre o ‘trabalho vivo em ato’ e na proposição de uma ‘caixa de ferramentas’ (Merhy, 1997; Merhy et
al, 1997; Brasil, 2005a). Para se potencializar mudanças no processo de trabalho, a ‘caixa’ contém as seguintes ‘ferramentas’: 1) rede analisadora do processo de trabalho (quem, como e por que realiza as atividades, a quem se destina, seu resultado, como pode melhorar, que tipo de relações são estabelecidas, o que contribuiu para ampliar o conhecimento etc); 2) rede explicativa de problemas e nós críticos (que busca compreender o sentido do trabalho em si e o sentido de equipe); e 3) rede de co-gestão de coletivos (como mudar para transformar?). O conceito de tecnologia leve, proposto por Merhy (1997), permite pensar se, e como, a equipe cria condições para evitar a captura do trabalho vivo em ato pela lógica dos equipamentos e dos saberes tecnológicos estruturados e burocratizados. É possível que os profissionais provoquem alternativas que extrapolem os tecnicismos. Na micropolítica do processo de trabalho não cabe a noção de impotência, porque ele está sempre aberto à presença do trabalho vivo em ato, embora o modelo médico hegemônico e as obrigações que o cotidiano impõe tenham a tendência a capturar o trabalho vivo e sujeitar os trabalhadores.
Estas são proposições teóricas que procuram entender como as organizações de saúde podem ser menos burocratizadas, não produtoras ou reprodutoras de indivíduos passivos e submissos, nas quais a subjetividade e a autonomia sejam reiteradas e os processos de trabalho sejam postos em análise (L’abbate, 2003)7.
Como foi antecipado no início da revisão sobre Saúde Coletiva, o princípio constitucional da integralidade tem sido muito estudado por um grupo de autores (Pinheiro e Mattos, 2001, 2003, 2005a e 2005b), que de certo modo se aproximam da perspectiva conceitual da corrente “Em Defesa da Vida”. De acordo com Mattos (2004), há pelo menos três conjuntos de sentidos para o termo integralidade. Um primeiro se refere à abrangência de respostas governamentais em articular prevenção e assistência nas políticas de saúde para grupos específicos e configurar-se pela recusa em objetivar e recortar os sujeitos,
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O leitor psicólogo certamente se familiarizará com os termos e perceberá a grande influência, na corrente em defesa da vida, de autores da Análise Institucional e da Esquizoanálise.
principalmente apenas pela eficácia em termos de custo de algumas ações em detrimento de outras. O segundo diz respeito à forma como os serviços são organizados, sendo a integralidade expressa em programas horizontais que não atendam apenas a parte dos problemas do usuário e que unifiquem atenção médica e saúde pública, tanto pelo conhecimento das necessidades da população através da epidemiologia quanto através da visão clínica não só do médico mas de toda a equipe. Isso porque o autor argumenta que algumas necessidades não podem ser apreendidas pela dimensão epidemiológica e há ações que se justificam independentemente do impacto epidemiológico. O terceiro sentido da integralidade se refere aos atributos das práticas em si de saúde. A atenção integral, para além do cuidado do sintoma, é a capacidade que os profissionais deveriam ter para compreenderem o sofrimento manifesto de cada usuário, articulada à oferta de ações ou procedimentos preventivos.
Para Mattos (2004, p.1413), “não se trata de desenvolver protocolos ou rotinas capazes de identificar e oferecer ações preventivas não demandadas diretamente pelas pessoas que procuram os serviços de saúde”. As intervenções devem ser feitas a partir do contexto de cada encontro e o profissional deve fazer um duplo movimento: apreender de modo ampliado as necessidades de saúde - tanto a demanda manifesta quanto a não manifesta - e também analisar o significado que aquela demanda tem para o usuário, para respondê-la de forma adequada.
O que diferencia o primeiro grupo de autores, da vigilância da saúde, dos dois outros grupos são as estratégias utilizadas para operacionalizar uma concepção integral de saúde, ora privilegiando a epidemiologia e ações programáticas para o coletivo, ora enfatizando a mudança da relação intersubjetiva que se dá nos serviços, em direção a uma atitude mais política e não apenas técnica por parte dos profissionais.