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Ainda que sujeito a controvérsias, já que não é possível estabelecer uma margem de confiança para um consumo seguro de substâncias psicoativas, uma vez que os efeitos variam conforme as especificidades de cada organismo, o uso de uma substância psicoativa pode ser definido como um tipo de consumo que não acarreta problemas ao indivíduo. Já os padrões de consumo relacionados ao abuso e à dependência química, necessariamente ocasionam prejuízos ao indivíduo e/ou a terceiros, independentemente da quantidade de droga consumida ou da frequência do consumo. Em ambos os casos (abuso e dependência), o consumo é disfuncional.

Em termos nosológicos, a dependência química figura como um transtorno do Eixo I (Transtornos Clínicos e Outras Condições que possam ser Foco de Atenção Clínica), segundo a classificação multiaxial proposta pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV, 2000), da Associação Psiquiátrica Americana. De acordo com este manual, a dependência química constitui uma síndrome, caracterizada pela presença de sinais e sintomas específicos:

A característica essencial da Dependência de Substância é a presença de um agrupamento de sintomas cognitivos, comportamentais e fisiológicos indicando que o indivíduo continua utilizando uma substância apesar de problemas significativos relacionados a ela. Existe um padrão de auto- administração repetida que geralmente resulta em tolerância, abstinência e comportamento compulsivo de consumo da droga (DSM-IV, 2000).

A tolerância, abstinência e o uso compulsivo constituem alguns dos critérios objetivos utilizados para avaliar a presença ou ausência do quadro de dependência química. Para que o diagnóstico de dependência seja estabelecido, é necessário que pelo menos três, dos seguintes critérios tenham estado presentes num período de doze meses (DSM-IV, 2000):

1) Tolerância, definida como: a) necessidade de consumir doses da substância progressivamente maiores para adquirir o efeito desejado; ou b) acentuada redução do efeito com o uso continuado da mesma quantidade de substância;

2) Abstinência, manifestada por : a) síndrome de abstinência característica da substância em uso; b) consumo da mesma substância, ou de alguma outra estreitamente

relacionada, para aliviar ou evitar sintomas de abstinência;

3) Descontrole em relação à quantidade de substância consumida ou ao período de tempo gasto no consumo da substância;

4) Existência de desejo persistente ou esforços mal-sucedidos no sentido de reduzir ou controlar o consumo da substância;

5) Prevalência, no cotidiano, de atividades relacionadas à substância: consumo, obtenção, recuperação dos efeitos;

6) Abandono ou redução de importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas em função do consumo da substância;

7) Consumo continuado, apesar da percepção dos prejuízos físicos e psíquicos causados. Na prática clínica, a investigação sobre a presença desses critérios conduz ao diagnóstico de dependência química, afastando a hipótese de abuso de substância psicoativa, um fenômeno bastante mais disseminado, que atinge numericamente uma parcela maior da população. De acordo com o DSM-IV (2000), o abuso de substâncias também se caracteriza por ser um padrão mal adaptativo de consumo, acarretando problemas de naturezas diversas ao indivíduo:

A característica essencial do Abuso de Substância é um padrão mal-adaptativo de uso de substância, manifestado por consequências adversas recorrentes e significativas relacionadas ao uso repetido da substância. Pode haver um fracasso repetido em cumprir obrigações importantes relativas a seu papel, uso repetido em situações nas quais isto apresenta perigo físico, múltiplos problemas legais e problemas sociais e interpessoais recorrentes. (DSM-IV, 2000)

Para fins de diagnóstico, os problemas relacionados ao abuso de substâncias devem ter acontecido de maneira recorrente dentro de um período de doze meses. Diferentemente da dependência química, o padrão abusivo não inclui os critérios de abstinência, tolerância ou padrão de uso compulsivo, caracterizando-se, sobretudo, pela ocorrência de problemas direta ou indiretamente relacionados ao consumo da substância psicoativa. Trata-se de um diagnóstico feito por exclusão: se em algum momento da vida a pessoa tiver preenchido critérios para o quadro de dependência química, descarta-se o diagnóstico de uso nocivo.

Em termos clínicos, é importante estabelecer tal diferenciação para apurar o diagnóstico realizado e, assim, melhor planejar as ações terapêuticas a serem empreendidas, já que é frequente encontrar, no mesmo indivíduo, um quadro de dependência a determinada substância psicoativa, conjuntamente a um quadro de abuso de outras substâncias. A correlação entre dependência química e Problemas Psicossociais e Ambientais (Eixo IV do DSM-IV) é frequentemente observada. Neste eixo, incluem-se problemas com o grupo de apoio primário, problemas relacionados ao ambiente social, problemas educacionais, ocupacionais, de moradia, econômicos, dificuldades de acesso aos serviços de saúde, problemas envolvendo o sistema legal/criminal e outros problemas psicossociais ou ambientais (DSM-IV, 2000). A presença de tais dificuldades psicossociais, em geral associadas à instalação da dependência química, constitui importante fator diagnóstico e prognóstico, devendo ser foco de atenção, tanto quanto os prejuízos clínicos. Inclusive porque o uso nocivo de substâncias psicoativas, somado à dependência química, acarreta enormes custos para a sociedade (LARANJEIRA & NICASTRI, 1996; Mc LELLAN et al, 1998; VETULANI, 2001; MELONI & LARANJEIRA, 2004).

Entre os participantes do estudo, o diagnóstico de dependência química predominava, destacando-se a dependência de crack, sobre as demais substâncias. Para esta população, o álcool representava uma substância de abuso.

O olhar médico acerca da dependência química, embora atualmente hegemônico para ditar os caminhos relacionados ao manejo desta condição clínica e dos problemas a ela associados, pode ser em muito beneficiado pela compreensão psicodinâmica sobre este fenômeno. Ao enfatizar aspectos distintos desta condição, o enfoque psicodinâmico torna mais apurado e complexo o tratamento disponibilizado.

5.1.4 Da classificação nosológica à compreensão dinâmica: repercussões sobre o