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Muitos dos pacientes que morreram em decorrência da estrongiloidose foram autopsiados e submetidos à anatomopatologia, havendo uma importante contribuição de pesquisadores brasileiros nessa parte (Ophüls 1929, Fróes 1930a, Torres & Azevedo 1938, Cardoso 1959, De Paola 1962, De Paola et al. 1962, Andrade & Caymmi-Gomes 1964, Cruz et al. 1966, Poltera 1972, 1974, Velloni 1975, Caymmi- Gomes 1980, Kinjo et al. 1998). Estes estudos proporcionaram um precioso conhecimento das lesões básicas induzidas pelo S. stercoralis em humanos, principalmente na hiperinfecção e infecção disseminada pelo parasito, uma vez que nas séries de autópsias disponíveis na literatura, a maioria dos casos consiste, por razões manifestas, de pacientes apresentando a estrongiloidose complicada.

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Na estrongiloidose fatal as lesões são habitualmente graves e na maioria das vezes caracterizadas por intensa inflamação, erosões e ulcerações nas mucosas dos intestinos delgado (normalmente uma duodenojejunite) e grosso (colite), além de processos hemorrágicos focais ou generalizados nos pulmões (De Paola 1962, De Paola et al. 1962, Andrade & Caymmi-Gomes 1964, Poltera 1972, Caymmi-Gomes 1980, Genta & Caymmi-Gomes 1989, Kinjo et al 1998).

As lesões do trato gastrointestinal podem ser classificadas em enterite catarral (vilosidades preservadas, mas com infiltrado inflamatório e hiperplasia de células caliciformes, estando os vermes limitados às criptas), enterite edematosa (vilosidades atrofiadas, infiltrado inflamatório moderado a intenso, edema da lâmina própria e submucosa) e enterite ulcerativa (além de atrofia de vilosidades, epitélio com erosões ou ulcerado, infiltrado inflamatório intenso, fibrose de submucosa e comumente muitos parasitos) (De Paola 1962, De Paola et al 1962, Genta & Caymmi-Gomes 1989), sendo que a intensidade e o tipo das lesões variam em função do momento de parasitismo e da fase do ciclo evolutivo do S. stercoralis, especialmente se há ocorrência de autoinfecção e hiperinfecção.

Caymmi-Gomes (1980) observou que na maioria dos casos por ele estudados as lesões intestinais caracterizaram-se por inflamações duodenais, jejunais e colônicas de características edematosa ou ulcerativa, cuja patogênese foi julgada variável. Baseando-se em seus resultados e na literatura especializada, ele considerou as fêmeas adultas, habitantes da mucosa intestinal, como o agente lesivo principal na enterite alta (duodenojejunite), enquanto na colite, larvas migrantes, realizando a autoinfecção, foram incriminadas como o principal elemento agressor. Ainda segundo o autor, o acometimento extraintestinal dependeu fundamentalmente da exacerbação do processo de autoinfecção no qual a disseminação de larvas filarioides por via linfo- hematogênica poderia resultar em linfadenite regional, hepatite reacional e hemorragias pulmonares.

É sabido que os pulmões e vias aéreas, assim como os intestinos, são regiões gravemente afetadas pelo S. stercoralis na doença complicada em humanos e catarrinos não humanos (Andrade & Caymmi-Gomes 1964, Poltera 1972, De Paoli & Johnsen 1978, Harper et al. 1984, Kinjo et al. 1998). Em função da autoinfecção, focos

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de hemorragia alveolar e edema, além de graus variados de congestão, áreas de broncopneumonia e mesmo fibrose entre as pleuras podem ocorrer. Nos casos de hiperinfecção e disseminação do parasito, o achado mais comum nos pulmões, frequentemente relacionado à causa mortis do paciente, é a intensa hemorragia intra- alveolar (Andrade & Caymmi-Gomes 1964, Poltera 1972, Genta & Caymmi-Gomes 1989, Kinjo et al. 1998). Nestes casos graves, há menções ao encontro de larvas de S.

stercoralis nos alvéolos, no interstício dos septos e também no tecido conjuntivo

interlobular, estando, muitas vezes, as larvas íntegras e sem qualquer reação inflamatória ao redor (Poltera 1972, Velloni 1975, Caymmi-Gomes 1980, Kinjo et al., 1998). Entretanto, como a intensidade do acometimento do pulmão e vias aéreas, incluindo a gravidade das hemorragias pulmonares, usualmente não se relaciona ao número de larvas de S. stercoralis observadas no órgão (Andrade & Caymmi-Gomes 1964, Velloni 1975, De Paoli & Johnsen 1978, Genta et al. 1984, 1986, Harper et al. 1984), foram sugeridas, como explicação para a gênese das lesões, causas indiretas que não relacionadas à ação mecânica e/ou enzimática das larvas durante a sua migração. Entre as possíveis explicações aventadas citam-se distúrbios locais na coagulação sanguínea e aumento da fragilidade capilar por mecanismos imunes ou mesmo uma variação do fenômeno de Sanarelli-Shwartzman restrito ao órgão, embora estudos comprobatórios sejam necessários (Andrade & Caymmi-Gomes 1964, Velloni 1975, Genta et al. 1984).

Com o maior acesso à endoscopia digestiva alta, principalmente nas últimas duas décadas, achados de S. stercoralis em biópsias gástricas e duodenais têm sido

relativamente frequentes e proporcionado informações histopatológicas

complementares. Em uma série de 21 casos de estrongiloidose intestinal apresentada por Coutinho et al. (1996), a intensidade das manifestações clínicas foi relacionada pelos autores ao grau das lesões verificadas por meio de biópsias. Eles observaram, principalmente nos pacientes cujas manifestações clínicas eram mais significativas, edema, atrofia de vilosidades e hiperplasia das criptas duodenais, além de presença de linfócitos intraepitelias e infiltrado da lâmina própria com plasmócitos positivos para IgA, mas sempre com reação inflamatória ao redor de larvas do parasito ausente ou discreta.

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Graus variados de alterações (edema, hiperemia, mudanças estruturais de vilosidades e criptas, erosões e úlceras na mucosa, hemorragia, dentre outras) relacionados a diferentes tipos de duodenite têm sido encontrados com frequências diversas em análises endoscópicas e biópsias de pacientes com estrongiloidose sintomática, os quais, em sua maioria, tinham algum fator imunossupressor conhecido (Coutinho et al. 1996, Thompson et al. 2004, Arévalo & Cerrillo 2006, Kishimoto et al. 2008). Entretanto, em estudos referentes à estrongiloidose de pacientes imunocompetentes, a maioria dos casos presumivelmente de portadores crônicos do S.

stercoralis, pouca ou nenhuma alteração patológica foi relatada com base em biópsias

de fragmentos intestinais para os quais anormalidades estruturais e aumentos do número de células inflamatórias na mucosa foram na maioria das vezes discretos quando presentes (Silva et al. 1959, Coutinho et al. 1961, Laudanna et al. 1978, Trajman et al. 1997). É provável que estas formas anatomoclínicas brandas devam-se a um equilíbrio bem estabelecido na relação parasito-hospedeiro com processo de autoinfecção circunstancialmente ausente ou ocorrendo em escala reduzida, o que resultaria em uma quantidade de parasitos mais ou menos fixa, cujos níveis o hospedeiro tolere.

Aspectos adicionais da inter-relação entre o S. stercoralis e o hospedeiro, incluindo possíveis influências de sua microbiota sobre o desfecho do processo de parasitismo, têm sido estudados. Sipahi et al. (1991) verificaram no intestino delgado de pacientes infectados pelo parasito um aumento do crescimento bacteriano e alertaram para a possibilidade desta alteração interferir na patogênese da estrongiloidose. Segundo Andrade & Caymmi-Gomes (1964), a migração das larvas de S. stercoralis durante o processo de autoinfecção e em consequência a maior quantidade de parasitos no intestino do hospedeiro amplia a possibilidade de ocorrência de invasão bacteriana secundária e de doença fatal. De fato, meningite e septicemia têm sido complicações relatadas na estrongiloidose grave e muitas vezes se relacionam à morte do paciente (Owor & Wamukota 1976, Carvalho et al. 1980, Link & Orenstein 1999, Adedayo et al. 2002, Lam et al. 2006, Ghosh & Ghosh 2007, Kishimoto et al. 2008, Miyazaki et al. 2010, Azira et al. 2013). Dois mecanismos foram propostos como prováveis justificativas para a bacteremia verificada na infecção

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humana pelo S. stercoralis: larvas do parasito na circulação sanguínea carreariam germes durante sua migração ou a porta de entrada de bactérias poderia ser as próprias ulcerações da mucosa intestinal (Woodruff 1968, Carvalho et al. 1980, Caymmi- Gomes 1980). Adicionalmente, a infecção pelo S. stercoralis parece induzir uma redução na capacidade de proliferação celular e aumentos nos índices de apoptose das células do duodeno e jejuno do hospedeiro, o que pode estar na gênese de um desequilíbrio entre morte e a proliferação celular no epitélio do órgão, interferindo na integridade da mucosa e consequentemente na barreira intestinal (Werneck-Silva et al. 2006).

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SECÇÃO 1.2

A estrongiloidose sob a perspectiva da experimentação animal