Problem çözme ile ilgili modeller ve kuramlar

A estrongiloidose apresenta distribuição cosmopolita. Entretanto, notáveis diferenças no número de casos de infecção pelo S. stercoralis são observadas quando considerados aspectos socioeconômicos e áreas geograficamente distintas, além de características singulares ao hospedeiro como idade, hábitos e doenças de base. Embora ocorra em países de clima temperado, as maiores prevalências da infecção são registradas nas regiões úmidas e tropicais do globo (Genta 1989a, Steinmann et al. 2007, Olsen et al. 2009, Schär et al. 2013).

Em relação à idade do hospedeiro, inquéritos comparando crianças e adultos têm identificado prevalências mais baixas no primeiro grupo, sendo as taxas de infecção normalmente maiores em idosos (Mangali et al. 1994, Jongsuksuntigul et al. 2003, Dancesco et al. 2005, Paula & Costa-Cruz 2011).

No Brasil, dependendo da região e população estudadas, sua prevalência pode ser superior a 30% (Pessôa & Martins 1988, Melo 1995, Costa-Cruz 2011), entretanto os dados disponíveis são limitados em decorrência da escassez de inquéritos coproscópicos específicos para a estrongiloidose. Paula & Costa-Cruz (2011), em uma revisão compilando diversos levantamentos parasitológicos realizados nas duas décadas que precederam a publicação de seu estudo, verificaram que o Brasil permanece hiperendêmico para o S. stercoralis. O percentual médio de positividade dos exames foi de 5,5%. Entre indivíduos acima de 60 anos foi de 12,1% e quando

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métodos sorológicos foram utilizados a positividade atingiu 29,2%. Este último dado, no entanto, deve ser avaliado considerando-se a possibilidade de resultados falso- positivos, inclusive devido a reações sorológicas cruzadas com antígenos de outros nematódeos.

Em metanálise recentemente publicada sobre a prevalência da estrongiloidose em vários países do mundo (Schär et al. 2013), na qual foram também considerados inquéritos parasitológicos realizados no Brasil com metodologias variadas, uma prevalência ainda maior da infecção por S. stercoralis em um período semelhante de avaliação (artigos publicados entre 1989 e 2011) foi calculada para o país. As prevalências médias relativas a levantamentos feitos em comunidades e em serviços hospitalares brasileiros foram de 13% e 17%, respectivamente.

Dados atualizados sobre a incidência da estrongiloidose, bem como da ocorrência das formas fatais da parasitose são inexistentes. Entretanto, Velloni (1975) e Caymmi-Gomes (1980) encontraram 0,86% (30/3479) e 1,88% (73/3885) de casos de infecção por S. stercoralis no total de autópsias por eles avaliadas, respectivamente, em hospitais gerais dos estados de São Paulo e Bahia, indicando um número significativo de óbitos relacionados a este parasito no Brasil. De fato, em casos de hiperinfecção e disseminação do nematódeo altas taxas de letalidade são verificadas, chegando a 87% em uma série de 38 casos (Link & Orenstein 1999).

Mendonça et al. (2006) mostraram que pacientes com diabetes apresentaram mais frequentemente sorologias positivas para o S. stercoralis que o grupo controle e sugeriram que a triagem da infecção para o parasito deveria ser realizada em pacientes com este distúrbio endócrino, os quais normalmente desenvolvem um parasitismo assintomático, mas que, algumas vezes, pode evoluir para a doença complicada e um desfecho fatal. Entretanto, o diabetes permanece como um fator de risco secundário para a estrongiloidose, ainda não estatisticamente estabelecido.

Já o alcoolismo, bastante comum na sociedade brasileira, é um fator de risco significativo para a infecção pelo S. stercoralis, embora frequentemente tratado com incúria nos serviços de saúde. O abuso e uso crônico de álcool etílico sabidamente associam-se à maior prevalência (Gaburri et al. 1997, Oliveira et al. 2002, Zago-

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Gomes et al. 2002, Marques et al. 2010), hiperinfecção e morte pelo S. stercoralis (Adedayo et al. 2002, Teixeira et al. 2010).

Considerando a relação entre infecções por vírus imunossupressores e a ocorrência de estrongiloidose, há também indícios sólidos de um aumento na prevalência do S. stercoralis nos pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) sem que um maior número de casos de estrongiloidose complicada seja necessariamente registrado nestes pacientes (Lucas 1990, Feitosa et al. 2001, Viney et al. 2004, Assefa et al. 2009, Corti et al. 2011). Quanto ao vírus linfotrópico de células T humanas do tipo 1 (HTLV-1), a presença prévia de uma infecção pelo vírus é hoje considerada o fator de risco não controlável mais importante associado ao S.

stercoralis, favorecendo inclusive a ocorrência de doença grave e podendo induzir

uma resposta inadequada a anti-helmínticos (Carvalho & Fonseca-Porto 2004, Hirata et al. 2006, Marcos et al 2008, Pays 2011, Stewart et al. 2011).

Schär et al. (2013) avaliaram alguns dos fatores predisponentes para a infecção pelo nematódeo mais amplamente aceitos e a odds ratio (OR) agrupada foi calculada para cada caso. Para indivíduos alcoólatras e aqueles infectados pelo HIV as OR agrupadas foram, respectivamente, 6,69 (IC 95%, 1,47-33,8) e 2,17 (IC 95%, 1,18- 4,01). Em relação à presença ou ausência de infecção pelo HTLV-1 não houve diferença estatística (OR agrupada = 2,48; IC 95%, 0,70-9,03).

Outros fatores de risco em potencial como a presença de neoplasias e o uso de imunossupressores são difíceis de serem mensurados. No entanto, seguramente o advento dos glicocorticoides sintéticos, bem mais potentes que o cortisol, resultou em um número crescente de casos de infecção disseminada pelo S. stercoralis e na atualidade a administração de glicocorticoides em pacientes infectados com o nematódeo é o principal fator associado a um maior risco para a hiperinfecção e disseminação do parasito (Sánchez et al. 2001, Fardet et al. 2007, Marcos et al. 2008). De fato, Buonfrate et al. (2013), com base em uma extensa revisão de casos clínicos da forma complicada da infecção, encontraram que 67% (164/244) dos pacientes, por eles considerados, tinham sido tratados com glicocorticoides. Salienta-se que justamente em consequência do aumento de casos complicados e fatais, muitas vezes relacionados a causas iatrogênicas decorrentes do inadequado uso de drogas imunossupressoras

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(Cruz et al. 1966, Vadlamudi et al. 2006, Ghosh & Ghosh 2007, Veloso et al. 2008, Marcos et al. 2008, Buonfrate et al. 2013), o interesse pela estrongiloidose tem se ampliado, embora ainda de maneira insuficiente.

Para o efetivo controle da infecção pelo S. stercoralis e prevenção de óbitos, as peculiaridades da estrongiloidose em comparação às principais geo-helmintoses têm de ser consideradas em seu controle. Os responsáveis pelas políticas públicas de saúde devem estar cientes da elevada morbidade (aguda inclusive, mas principalmente crônica), potencialidade de casos fatais, aspectos inerentes ao diagnóstico e acompanhamento dos casos clínicos, bem como ao objetivo do tratamento desta parasitose que deverá buscar sempre a cura do paciente, não sendo satisfatória apenas uma redução na intensidade de infecção (Krolewiecki et al. 2013).

1.1.4. Imunologia da infecção humana: doença disseminada, vírus