A América Latina e os países do Caribe correspondem a uma região que tem despertado especial interesse e preocupação do denominado Escritório Central da Região das Américas do Programa de Qualidade Ambiental/Divisão de Saúde e Ambiente da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), com base em Washington D. C., nos Estados Unidos. A região vem defrontando-se com desafios de grande magnitude e geradores de importantes preocupações por parte dos governos que compõem a região e por parcela significativa de suas sociedades. As transformações políticas, econômicas, ambientais e culturais que se sucederam (e se sucedem) na região ao longo das últimas décadas se, por um lado permitiu o desenvolvimento de alguns setores das sociedades latino-americanas, por outro, aprofundou e acirrou determinados aspectos negativos do desenvolvimento econômico.
Apesar de avanços importantes em algumas áreas da ciência, das tecnologias informacionais e de comunicação, da agricultura, de evidentes melhorias sanitárias e de acesso à atenção em saúde, dentre outros, não se pode afirmar que tais avanços significaram maior inclusão e eqüidade sociais. Problemas de matizes dramáticas se acumulam e evidenciam a verdadeira face do desenvolvimento dos países da região. Os recursos naturais pressionados em magnitude e escala sem precedentes, na América Latina e em outras regiões do planeta, associados à débil capacidade dos governos nacionais e locais na condução e manejo do crescimento das grandes cidades e das periferias urbanas e a histórica limitação de recursos necessários ao enfrentamento das grandes questões estruturais que afligem a região são marcas importantes destes tempos.
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A crise ambiental com a qual se depara a América Latina e os países do Caribe corresponde a uma das faces da mundialização das economias e esta se dá concomitante ao desenvolvimento de um novo perfil de morbidade e de mortalidade na região, compondo um cenário que inspira cuidados amplos e análises integradas para o efetivo e adequado enfrentamento. Os Estados, em geral, não têm conseguido fazer frente ao vertiginoso crescimento populacional, às migrações em grande escala e ao (res) surgimento de enfermidades que se supunham superadas.
Problemas ambientais e sociais “antigos”, como os expressivos números dos déficits de habitação e de saneamento básico nos países da região, coexistem com “novos” problemas advindos do modelo de desenvolvimento iníquo e concentrador de renda e gerador de inúmeras exposições das populações aos mais variados riscos ambientais derivados das atividades humanas, magnificando a vulnerabilidade social das sociedades latino-americanas e caribenhas.
Dados da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS, 1999) afirmam:
“Informações fornecidas pelos países da Região indicam que apenas 72% da população têm ligação de água em seus domicílios ou a uma distância inferior a 200 metros. Também se registra que os programas de extensão de cobertura dos serviços estão progredindo a um ritmo inferior ao que seria necessário para alcançar, no ano 2000, as metas estabelecidas na Cúpula da Infância. Um problema crítico em todos os países da América Latina e do Caribe é a descarga de águas residuárias sem tratamento. Das águas residuárias coletadas, menos de 10% recebem algum tipo de tratamento e, se o recebem, este é freqüentemente inadequado. Foram identificadas cinco dificuldades maiores: a falta de uma política adequada para o setor; a limitação de recursos financeiros; os arranjos institucionais inadequados; a falta de um sistema adequado de recuperação de custos; e a obsoleta legislação existente.” (p.11)
A Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS, 1999) acentua, ainda, que o quadro geral de extrema pobreza e privação a que está submetido significativo contingente populacional da América Latina e do Caribe se relaciona direta e indiretamente com as baixas condições ambientais de extensas áreas da região. Segue a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS, 1999):
“Em 1991, a epidemia de cólera que assolou a região e somou mais de 1,3 milhão de casos, com mais de 11.500 casos fatais, alertou sobre as deficiências nos sistemas de fornecimento de água, especialmente a ineficiência das práticas de desinfecção. Hoje em dia, apesar de uma intensa promoção da desinfecção, somente cerca de 59% dos usuários recebem água tratada com certo nível de qualidade bacteriológica. Devido, em grande parte, a esta deficiência, na América Latina a diarréia ainda é responsável pela morte de 80.000 crianças, anualmente. O custo da desinfecção da água é menos de um dólar americano por pessoa por ano e os relatórios científicos indicam que a combinação de água potável e esgotamento sanitário com educação sanitária podem reduzir 25% dos casos de diarréia, 29% de ascaridíase e 55% da mortalidade infantil em geral (...) Cada um dos 370 milhões de habitantes urbanos da América Latina e do Caribe produz cerca de 0,92 kg de resíduos sólidos por dia, o que resulta em 330.000 toneladas de lixo que devem ser administradas diariamente. Aproximadamente 75% destes resíduos são coletados e têm destinação freqüentemente inadequada. Portanto, diariamente, um mínimo de 82.500 toneladas de lixo são lançadas no ambiente, servindo de alimento, abrigo e criadouro de um grande número de roedores e mosquitos transmissores de diversas doenças.” (p.12)
As condições de vida e de habitação são enunciadas como segue (OPAS, 1999):
“(...) 39% dos domicílios da América Latina e Caribe vivem em condições de pobreza, 18% em condições de indigência e 37% das moradias são inadequadas para serem habitadas. Destas, somente 21% podem ser melhoradas para se tornarem habitáveis. Esta situação implica em problemas de saúde pública tais como doença de Chagas, as infecções respiratórias agudas (IRA), alergias e, inclusive, violência. Contudo, não existem, na América Latina e no Caribe, nem técnicos nem instituições especializadas em higiene das habitações. Tampouco há, na maioria dos países, planos ou políticas claras com relação a este problema.” (p.12)
Para além da flagrante incapacidade de enfrentamento destas tão grandes e eloqüentes questões ambientais e sociais “antigas”, convive-se, atualmente, com os evidentes sinais de fragilidade institucional a que estão submetidas as sociedades da região no que diz respeito ao equacionamento e à resolução dos “novos” problemas ambientais advindos do modelo de desenvolvimento econômico vigente na região. Desenvolvimento, este, fortemente marcado pela intensa industrialização e urbanização de algumas grandes cidades
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dos países da região, com formação de grandes áreas de exclusão social, de segregação sócio-espacial e imensamente povoadas, e de injustiça ambiental. A contínua e crescente urbanização e periferização, associada à expansão industrial, tanto nos meios urbanos quantos nos meios rurais, transformou-se em uma grave questão de saúde pública que clama por esforços analíticos e de intervenção amplos e imediatos. Ainda que as conseqüências deste modelo de desenvolvimento afetem a toda a sociedade, são os setores mais desfavorecidos da sociedade que suportam a maior parte da carga de suas conseqüências e apresentam uma maior vulnerabilidade e reduzida capacidade de vocalização de suas necessidades e demandas sociais.
As condições de extrema pobreza a que estão submetidos milhões de habitantes da América Latina e do Caribe, associadas às flagrantes deficiências da atenção sanitária básica, compõem um perverso quadro que reduz as potencialidades da região. Tal quadro, não por acaso, concentra-se de forma mais cruel sobre as parcelas mais pobres destas populações. Ademais, as novas “cargas ambientais” oriundas de processos produtivos crescentes em complexidade, vêm pressionando sobremaneira os sistemas públicos de saúde dos países da região com diversas e variadas formas de exposições ambientais potencial e efetivamente geradoras de agravos à saúde humana e dos ecossistemas. Tal cenário se evidencia em inúmeros aglomerados urbanos da região contínua e progressivamente afetados pelos “problemas ambientais urbanos”, tais como a emissão atmosférica de compostos químicos pelo setor industrial e pelos veículos automotores que se acumulam nos centros urbanos. Nos meios rurais, a utilização intensiva e crescente dos agrotóxicos termina por tornar ainda mais complexo o quadro geral de morbimortalidade.
Ainda, segundo a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS, 1999):
“(...) continuam crescendo a quantidade e a variedade de substâncias químicas no ambiente e são cada vez mais intensos e freqüentes os seus efeitos sobre a saúde. Algumas destas substâncias contaminam simultaneamente mais de um componente do meio (água, ar, solo, flora, etc.) e originam exposições múltiplas na população. As taxas de intoxicação aguda por
agrotóxicos têm sido notificadas em níveis desde 60 até 120/100.000 habitantes. Estes efeitos agudos e outros crônicos causados por agrotóxicos têm chamado a atenção da opinião pública e das autoridades sanitárias em vários países da região. Paralelamente, o consumo de agroquímicos foi aumentado em 2,5 vezes nos últimos quatro anos (...) a atividade industrial, a mineração e os serviços de saúde geram um volume importante de resíduos potencialmente nocivos à saúde humana e ao ambiente. As indústrias têxteis, os curtumes, a indústria química e as fundições estão identificadas como as que geram maior quantidade de resíduos perigosos. As fábricas de baterias e a mineração de ouro são responsáveis pela grande maioria das intoxicações por chumbo e mercúrio. A falta de medidas para a minimização de resíduos perigosos e a quase inexperiência em seu manejo e destinação adequada permitiram a exposição de muitas populações a estas substâncias”. (p.15)
Neste cenário, apontam-se, ainda, os processos de reforma dos Estados da região, os quais, em mais ou menos tempo, representarão um grande problema pela redução do papel destes na regulamentação e no controle ambiental, convertendo-se em graves e sérios obstáculos a serem enfrentados pelos setores de saúde pública e ambiental. Em verdade, eis um dos principais desafios para os setores de saúde e ambiente neste milênio que se inaugura: propor estratégias amplas de enfrentamento da redução da qualidade de vida e das condições de saúde das coletividades humanas em virtude da evidente e progressiva degradação ambiental.
Em anos recentes, importantes consensos chegaram a termo em diversas instâncias de negociação e pactuação em eventos internacionais que pontuaram que a conservação e a proteção da saúde e do ambiente são o cerne da preocupação de um novo modelo de desenvolvimento a ser implementado pelos países da América Latina e do Caribe, e do planeta em geral, que se anuncia como “desenvolvimento humano sustentável”, advogando a centralidade da dimensão humana do desenvolvimento. Dentre alguns destes importantes eventos internacionais, citam-se: a Conferência das Nações Unidas sobre o Meio Ambiente e o Desenvolvimento (ECO-92, Rio de Janeiro, 1992); a Conferência das Nações Unidas sobre o Desenvolvimento Sustentável dos Pequenos Países Insulares em Desenvolvimento (SIDS, Barbados, 1994); a Conferência de Cúpula das Américas (Miami,1994); a Conferência Panamericana sobre Saúde e Ambiente no
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Desenvolvimento Humano Sustentável (Washington, D.C., 1995) e as Reuniões de Cúpula de Santa Cruz de la Sierra (Bolívia, 1996) e Santiago (Chile, 1998).
A implementação e o cumprimento destes acordos e planos de ação requerem uma ação multissetorial coordenada com a finalidade de assegurar que os diversos e distintos setores assumam suas responsabilidades de atuação sobre os problemas de saúde ambiental em suas respectivas áreas e jurisdições, exigindo, para isto, um profundo e amplo esforço para garantir que os aspectos de saúde sejam levados em consideração nos planos e projetos de desenvolvimento dos países. Assumem importância central neste contexto, o desenvolvimento da capacidade de liderança do setor saúde na discussão e determinação de prioridades, e a participação ativa das sociedades e de suas organizações.
A Conferência Internacional sobre Atenção Primária em Saúde (APS), realizada em 1978, em Alma-Ata, no Cazaquistão, então república da extinta União Soviética (URSS), asseverou (OPAS, 1999):
“que a saúde, estado de completo bem-estar físico, mental e social e não somente a ausência de enfermidade ou doença, é um direito humano fundamental e que o alcance do maior grau possível de saúde é um objetivo social sumamente importante em todo o mundo, cuja realização exige a intervenção de muitos outros setores sociais e econômicos, além do da saúde.” (p.17)
Por esta ocasião, foi lançado o lema de “Saúde para Todos no ano 2000” e tal objetivo seria conseguido através da estratégia de Atenção Primária em Saúde (APS) que foi assim enunciada:
“A atenção primária da saúde é a assistência sanitária essencial e baseia-se em métodos práticos e na tecnologia, tem fundamentos científicos e sociais, é acessível a todos os indivíduos e famílias da comunidade mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país possam suportar em todas e cada uma das etapas de seu desenvolvimento com um espírito de auto-responsabilidade e de auto-determinação. A atenção primária é parte integrante do sistema nacional de saúde, do qual é função central e núcleo principal, assim como do desenvolvimento social e econômico da comunidade. Representa o primeiro nível de contato dos indivíduos, das famílias e da comunidade com o sistema nacional de saúde e leva, na medida do
possível, a atenção à saúde aos lugares onde as pessoas vivem e trabalham. Constitui o primeiro elemento de um processo permanente de assistência sanitária.” (p.22)
A Conferência das Nações Unidas sobre o Meio Ambiente e o Desenvolvimento ocorrida no Rio de Janeiro, no ano de 1992, declarou em seu princípio primeiro: “Os seres humanos constituem o centro das preocupações do desenvolvimento sustentável. Por conseguinte, têm o direito a uma vida saudável e produtiva em harmonia com o ambiente natural.” Proclamou, ainda, em seu princípio de nº 10, que “o melhor modo de tratar as questões ambientais é com a participação de todos os cidadãos interessados, no nível correspondente. No plano nacional, toda pessoa deverá ter acesso adequado à informação sobre o meio ambiente de que disponham as autoridades públicas, inclusive a informação sobre os materiais e atividades que encerram perigo em suas comunidades, assim como a oportunidade de participar nos processos de adoção de decisões. Os Estados deverão facilitar e fomentar a sensibilização e a participação da população pondo a informação à disposição de todos...” (OPAS, 1999)
A Conferência Pan-Americana sobre Saúde e Ambiente no Desenvolvimento Humano Sustentável, realizada em Washington D.C. em 1995 estabeleceu que “a participação dos indivíduos e das comunidades para manter e melhorar seus ambientes de vida deve ser promovida e apoiada. A participação comunitária deve basear-se em estratégias para o desenvolvimento sustentável incluindo a atenção primária do ambiente, a atenção primária à saúde e a educação de crianças e adultos. Em cada nível da organização social e política devem-se estimular e apoiar redes de interesses e pessoas que atuem em colaboração, a fim de fomentar a integração de preocupações e recursos setoriais nos processos de desenvolvimento.” (OPAS, 1999)
No ano de 1998, também em Washington D.C., teve lugar a 25º Conferência Sanitária Pan-Americana, que aprovou as orientações estratégicas e programáticas (OEP) para o período 1999-2002 e que se constituem nas diretrizes da política da Organização Pan-Americana de Saúde dirigidas ao alcance da meta mundial de “Saúde para Todos no Século 21”. Neste documento, estabeleceu-se a centralidade da cooperação técnica voltada para “apoiar a promoção e a
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implementação de ações de atenção primária ambiental no contexto de saúde para todos, que proporcionem às comunidades ambientes que promovam o desenvolvimento, com sua participação ativa na identificação de suas necessidades e na definição das correspondentes soluções.” (OPAS, 1999)
A iniciativa de “Saúde para Todos no Século 21”, lançada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1998, não somente reafirma o anterior compromisso proclamado em Alma-Ata, como defende um processo de aprofundamento de metas estabelecidas em momentos anteriores baseado em experiências diversas que permitiram avanços sociais e sanitários importantes. O objetivo renovado é levar saúde para todos de forma eqüitativa ao apoiar os países para que estes: 1 - estabeleçam um sistema universal de valores, 2 – incorporem a saúde como parte central dos processos de desenvolvimento e 3 – mantenham sistemas de saúde sustentáveis (WRIGHT et al., 1998).
Um sistema universal de valores implica no estabelecimento de princípios éticos e normas científicas de alcance mundial, na promoção da centralidade e prioridade da dimensão da saúde em todo o mundo e no reconhecimento da saúde como um direito universal. Ademais, implica na aplicação de princípios éticos nas políticas de saúde, nas pesquisas científicas e nas investigações em saúde, na provisão de serviços de saúde, na execução de políticas e estratégias orientadas à eqüidade e na incorporação das perspectivas de gênero nas políticas e estratégias de saúde (WRIGHT et al., 1998).
A incorporação da saúde como parte central nos processos de desenvolvimento pressupõe o fortalecimento de alianças do setor saúde entre os países, a manutenção de uma vigilância constante para a garantia de que as políticas de desenvolvimento não se convertam em prejuízos para a saúde e a priorização de países e comunidades mais pobres, necessitadas ou vulneráveis. Com a execução destas políticas, o nível de saúde deve servir como indicador do desenvolvimento humano na luta contra as iniqüidades e a miséria extrema contribuindo, assim, para o favorecimento da saúde como motor para o desenvolvimento sustentável (WRIGHT el al., 1998).
Uma das necessidades básicas de todos os países é ter e manter sistemas estáveis de atenção à saúde e às necessidades sociais de suas populações. Destarte, os sistemas de saúde têm que ser flexíveis e sensíveis o bastante para responder às rápidas transformações da demografia, da economia, da ciência e da tecnologia, e dos padrões epidemiológicos. Devem, ainda, atentar para as expectativas dos usuários quanto à qualidade, resolutividade e participação nas tomadas de decisões. Ademais, devem fazer parte dos sistemas mundiais de controle de ameaças “antigas” e “novas” à saúde, na erradicação, eliminação e controle de enfermidades, na inovação científica e tecnológica, além da mobilização de recursos para os países mais pobres. A estratégia de “Saúde para Todos no Século 21” depende de ações dos diferentes setores de cada sociedade e da transparência dos Estados no trato com a sociedade civil garantindo, inclusive, instâncias legítimas de participação (WRIGHT el al., 1998).