Esta proposta investigativa pretendeu desenvolver estudos relacionados às condições e relações de trabalho do assistente social na atenção à saúde em áreas fronteiriças, anterior e posteriormente a implantação do Sis-Pacto tendo como eixo de análise a implantação Pacto pela Gestão no município de Foz do Iguaçu, linha de fronteira com Ciudad del Est, Paraguai.
Buscou-se desvendar, a partir da revisitação dos bancos de dados de quatro projetos de pesquisa já finalizados35, de distintos núcleos de pesquisas com suas diversas áreas de concentração, a apreensão, implicações e efeitos da implantação do pacto pela gestão nas condições e relações de trabalho do assistente social, e os reflexos desse fenômeno na intervenção/atuação no resguardo do direito à saúde dos nacionais e não nacionais que residem na contiguidade das cidades gêmeas.
Verificou-se que as responsabilidades sanitárias pactuadas via Pacto pela Saúde, na sua dimensão pacto pela gestão, longe de incorporar, nem ao menos menciona, a gestão do
trabalho enquanto componente de extrema significância para alçar mudanças concretas no âmbito da saúde, pois muito mais que os instrumentos de gestão do trabalho e tecnologias do SUS, a força viva de trabalho necessita ser resgatada e ocupar o ponto central do debate.
Constatou-se que a apreensão dos gestores sobre o pacto pela gestão limita-se às questões relacionadas ao financiamento e às formas de regulação para coibir ou inibir o acesso indiscriminado dos usuários aos serviços, a partir da formulação de uma proposta com participação restrita dos cargos de gestão do primeiro escalão, secretários, diretores e, no limite os chefes de divisão. Já os profissionais de saúde, inclusos os assistentes sociais, apresentam total desconhecimento sobre o tema, e as consequentes mudanças que a adesão ao Pacto pela Gestão poderiam ter causado nas suas intervenções, tal situação se confirma a partir da atestada incapacidade pronunciada pelos sujeitos de pesquisa de compreender ou mesmo identificar às diferenças no sistema de saúde anterior ou posterior à assinatura do termo de compromisso.
O Pacto pela Saúde foi apresentado no cenário brasileiro como uma estratégia de repolitização do SUS, no qual a dimensão Pacto pela Gestão assume papel de extrema significância. Na dimensão voltada à gestão, o pacto condensa um veio de contradição que pode corroborar, tanto com a concepção de um sistema de saúde alicerçado nos princípios e valores da reforma sanitária, quanto na direção oposta encampada pela proposta de mercantilização do setor.
Nessa lógica, o Pacto pela Gestão pode se consagrar no âmbito do SUS como um instrumento de afirmação, endosso e concretização dos preceitos da reforma do Estado, assim como poderá se plasmar como mecanismo de democratização e cidadania na saúde, reafirmando uma política de saúde de acesso universal, equitativo, integral a todos os cidadãos brasileiros que residem no país ou em seu entorno.
Ao deparar-se com a situação de pleno desconhecimento e não participação dos trabalhadores de saúde na formulação, encaminhamento, estabelecimento das metas sanitárias e nas pactuações, fica evidente que o gestor tem conduzido a implantação do o Pacto pela Gestão numa órbita de descidadanização do SUS, ao apresenta-lo como um instrumento de adensamento e incorporação dos parâmetros aludidos na reforma do Estado, tendo como estratégia de fundo levar os profissionais à alienação e empobrecimento, características fundamentais para manutenção da acumulação privada que tem sido utilizada pelas grandes indústrias, e poderão ser adotadas pelas terceirizações, consolidando a mercantilização da saúde.
A assertiva tem fundamento quando, de um lado, verifica-se a criação pelo município de uma secretaria exclusiva para cuidar das tratativas relativas à Gestão de Pessoas e Políticas de Recursos Humanos, destinando um tratamento desigual aos servidores públicos pela homogeneização das diretrizes, sem respeitar as especificidades de cada setor, secretaria divisão, departamento. Essa prerrogativa retira da Secretaria de Saúde as responsabilidades de implantação da gestão do trabalho, uma vez que aquele órgão se estabeleceu e se firmou como capaz de implantar e operacionalizar uma política de gestão do trabalho para todos os serviços e servidores municipais, incluindo a secretaria de saúde .
Tal medida acentuou no âmbito da saúde municipal a separação entre o elaborar e o executar na produção do cuidado em saúde, considerando que o gestor restringe a participação dos trabalhadores da saúde a mera execução das ações e serviços pactuados no termo de compromisso.
Desta forma, a gestão municipal da saúde em Foz do Iguaçu vem combinando novas e velhas formas de organização e gestão do trabalho, afinadas ao desenraizamento produtivo, ampliação da força de trabalho excedente mediante as terceirizações de serviços para empresas de outras regiões, a externalização e esfacelamento dos processos de trabalho em prol do aumento da eficiência, produtividade e diminuição dos custos, a partir do uso de expedientes como trabalhos instáveis, parciais, precários e temporários, contexto que não coaduna com os preceitos da reforma sanitária.
A flexibilidade, nessas situações tem se colocado como palavra de ordem que há muito vem sendo utilizada na área da saúde por meio da “refamiliarização”, mecanismo de externalização e descentralização dos cuidados em saúde à família, principalmente no âmbito da saúde mental, do internamento e programas de atenção domiciliar, em que os cuidados são produzidos no domicilio dos pacientes, caracterizando mão-de-obra temporária em prol do recebimento de materiais, insumos e por vezes transferência de renda direta.
Nesse processo, constata-se uma franca ignorância do ordenamento jurídico- normativo, de proteção e fortalecimento das relações e condições de trabalho, pois tal estatuto normativo de segurança ao trabalho e do trabalhador se interpõe como um obstáculo ao equilíbrio do mercado, sendo necessário instituir um corpo regulatório flexível, passível de revisão para atender os interesses do capital. Nesse confronto, tem-se a remercantilização da força de trabalho.
A forma como o trabalho vem sendo gestionado no âmbito do SUS em Foz do Iguaçu, não aponta qualquer tipo de comprometimento com os princípios da Política Nacional de Desprecarização do SUS e, muito menos, com o pacto. Tais indícios são identificados ao
apontarmos que a secretaria de saúde do município ainda mantém o mesmo quadro de assistentes sociais inaugurado no final dos anos 90 e, quando há uma recomposição de profissionais da área, estas se dão por meio de contratos de trabalho instáveis com baixa proteção social, via cooperativa ou terceirizados.
Mesmo sendo alvo de uma conjuntura expressa pelo aumento considerável de pessoas que vêm gradativamente migrando dos planos de saúde para serviços de saúde públicos, e a instalação da Universidade da Integração Latina Americana, que aportou um contingente populacional significativo de novos e potenciais usuários do SUS, que não vieram acrescidos de recurso para custeio operacional, seja de serviços ou mão obra, essas situações não tensionaram para a necessidade do repensar a gestão do trabalho no âmbito do sistema municipal, mesmo que o estrangulamento do setor seja um fato comprovado.
Nessas situações, os terceirizados e os cooperados são tidos como a estratégia de racionalização de mão de obra, havendo, porém, em determinados setores, a reorganização das relações de trabalho de forma que a nova composição favoreça o agente empregador, dotando-o de um poder maior de determinação da forma de uso da força de trabalho. Ou seja, o dispositivo que tem sido regularmente utilizado é a contratação de profissionais temporários para as conjunturas de superlotação e inchaço do sistema, entendido como: passada a fase, esses serão desvinculados da prestação de serviço.
Os servidores públicos de carreira nessas situações tornam-se, na visão dos cooperados e dos terceirizados os seus “piores inimigos”, haja vista que os trabalhadores com vínculos celetista sentem-se escravizados e humilhados, pela forma de alocação, remuneração, tempo de trabalho e intensidade do uso da força de trabalho, culpabilizando os estatutários pela situação. Tem-se nesse cenário trabalhadores de saúde fragilizados, numa luta travada entre a própria classe, com relações de trabalho esfaceladas, sem condições objetivas para realização do trabalho, com apenas uma certeza a insegurança e o medo de perder o emprego.
As relações e condições de trabalho aí originadas, sob as quais os assistentes sociais encontram-se submetidos no sistema de saúde na região de fronteira juntamente com os demais trabalhadores de saúde, evidenciam a dominância do trabalho explorado que, contemporaneamente, tem sido mascarado com a pulverização e fragilização dos trabalhadores, mediante a instauração de uma hipotrofia nos servidores estáveis, obrigando os trabalhadores a engajar-se na luta em contraposição ao trabalho precarizado. Logo, o cenário observado contempla situações laborativas adoecedoras que inibem a capacidade dos profissionais responderem tanto institucionalmente quanto aos usuários, as solicitações demandadas pelo sofrimento mental decorrentes do alto grau de vulnerabilidade no trabalho.
Essa vulnerabilidade é elevada ao expoente máximo quando o trabalhador é culpabilizando, criticado e rechaçado pelo agente empregador pelo seu adoecimento no trabalho e, consequentemente, pela sua inabilidade de racionalização e produtividade na produção dos cuidados em saúde. A situação em tela explicita as estratégias de fortalecimento de uma forma nova de regulação privada da relação capital-trabalho.
Atualmente, inexiste no município canais públicos nos quais as situações identificadas possam de fato ser discutidas, pois não foi instituída, ainda que seja inscrita no Pacto pela Gestão, a mesa de negociação, instrumento que permitiria ao trabalhador de saúde ter voz e voto, e, portanto, enfrentar o fenômeno da precarização. O espaço, hoje existente, para todo e qualquer debate relacionado às condições e relações de trabalho em Foz do Iguaçu, ainda é via sindical de forma homogeneizada, limitando-se apenas às questões dos dissídios e das perdas salariais, não adentrando mais profundamente na gestão do trabalho de fato.
Observou total falta de sintonia entre as prerrogativas estabelecidas no Pacto pela Gestão, que indica a adoção de vínculos de trabalho no sentido de garantir os direitos sociais e previdenciários, e as ações de adequação de vínculos nas situações necessárias às ações implantadas pelo gestor no âmbito municipal, mesmo considerando que as diretrizes do pacto não estabelecem o trabalho estável como condição imanente no SUS. O quadro apresentado indicou a existência de conflito de poder entre os próprios órgãos governamentais pelo desconhecimento e falta de compreensão das administrações municipais o que tem levado ao agravamento das as dificuldades de implantação, gerenciamento e operacionalização dos instrumentos disponíveis para a gestão da força de trabalho.
Outra questão relevante do Pacto pela Gestão, que na região de fronteira resultaria no impacto direto na gestão do trabalho, mais especificamente nas condições e relações de trabalho dos assistentes sociais, é o princípio da regionalização. A regionalização como princípio organizativo do SUS, está intimamente ligada ao fenômeno da descentralização da prestação de serviços públicos, colocando-se na sua forma mais avançada por prescindir da cooperação dos entes federados na estruturação e oferta de ações e serviços de saúde no interior de uma determinada região, respeitando a autonomia de cada um dos membros estatais participantes.
O Pacto pela Gestão, como se observou no decorrer do trabalho, emerge como um instrumento agregador e facilitador de consensos no âmbito das instâncias colegiadas interfederativas que dará origem à regionalização, princípio que favoreceu a organização da atuação dos entes federados na prestação de serviços de saúde no âmbito regional, como enunciado no artigo 10 da LOS 8080/90, que irá resolver, se utilizado de forma bem
intencionada, no sentido de democratização do SUS , os estrangulamentos e inchaços dos serviços de saúde nas áreas de fronteiras.
Assim a regionalização figura como um componente que permitirá aos gestores constituir pactuacões interinstitucionais, abrindo possibilidades de formalização de contratualidades entre os municípios de linha de fronteira, com as devidas ressalvas, quando considerada a desarmonização entre os princípios doutrinários e organizativos de cada Estado nacional. No Brasil, os incisos I e II do artigo 7º da LOS 8080/90 atribui obrigatoriedade ao estado brasileiro de oferecer ações de prevenção e proteção à saúde da população, e caso haja falha na oferta do serviço e a pessoa venha a adoecer caberá ao ente federado dispor de tratamento para a recobra da saúde. Nos demais estados nacionais, essa organização ainda não é de todo conhecida.
Mesmo sem contornos definidos e com diversas inflexões, a regionalização, na forma e proposição apresentada no Pacto pela Gestão, não logrou êxito nas discussões, para além da conformação dos consórcios intermunicipais no âmbito do território brasileiro. Nos documentos consultados no decorrer da investigação, em especial as atas dos conselhos Municipal e Estadual de Saúde, não houve referências à regionalização e às possibilidades de composição de região de saúde transfronteiriça; o que se evidenciou foram questionamentos acerca das vantagens financeiras que seriam aportadas aos municípios de linha de fronteira com adesão ao Pacto.
A ausência de nivelamento das discussões sobre o Pacto pela Gestão estabelecendo as possíveis simetrias e assimetrias nos processos de pactuações, devido às especificidades e iniquidades em saúde local e regional, não ratificou a regionalização como um componente privilegiado do pacto, tanto na esfera do debate quanto na sua operacionalização, pois a limitada qualificação dos sujeitos envolvidos, o desconhecimento da gestão, a falta de regulamentação do Ministério da Saúde para conformação das regiões de saúde, e o baixo interesse da gestão municipal na discussão tem relegado o Pacto a mais um instrumento normativo, que buscou apenas superar o engessamento do financiamento da saúde.
Os reflexos do quadro apresentado para as condições e relações de trabalho dos assistentes sociais é a manutenção da precariedade, seja pelo inchaço do sistema de saúde decorrente do número de brasileiros residentes nos países às margens da fronteira, e dos próprios estrangeiros pela gratuidade e sofisticadas tecnologias de saúde, seja pela implantação de ações pontuais como o serviço de atenção à gestantes brasileiras residentes na contiguidade da linha de fronteira, que vem acompanhada de ocupações atípicas.
A centralidade da União, associada ao desinteresse da gestão municipal em lograr êxito na implantação do Pacto pela Gestão, tem se colocado como os adversários mais perversos na manutenção de condições e relações de trabalho precarizadas que aviltam o corpo e a mente dos assistentes sociais trabalhadores de saúde na região de fronteira, favorecendo e intensificando o adoecimento e acidente no trabalho. O pacto pela gestão na sua concepção jurídico-normativa apresenta sintonia com a política nacional de gestão do trabalho e desprecarização do trabalho no SUS. Porém, essas simetrias não tem sido suficientes para resguardar a implantação do referendado, por prescindir da intencionalidade dos homens que nem sempre estão na direção de um projeto societário vinculado aos princípios que o projeto da profissão defende.
Essa subsunção do trabalho ao capital, que começa a ser evidenciada na Inglaterra com a revolução industrial, dissipa a alienação e exploração do trabalho, sob a condição do trabalho assalariado que desumaniza o trabalhador e determina novas formas de sociabilidade da classe trabalhadora.
Qualificar a gestão é condição fundamental para melhorar as condições e relações de trabalho no âmbito do sistema de saúde na fronteira, considerando que a saúde é um objeto dinâmico, composto por um alto grau de subjetividade e determinações históricas, dependendo de valores, conjuntura e referenciais que as sociedades em diferentes situações atribuem a ela, que, por vezes, extrapolam o conceito adotado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1948.
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