FDT monoterapisi uygulanan grup I’deki 40 hastan)n 2’sinde (%5) verteporfin enjeksiyonu s)ras)nda s)rt a'r)s), 1’inde (%2.5) FDT sonras) 1.haftada subretinal hemoraji geli%ti'i tespit edildi. Kombine tedavi uygulanan grup II’deki 40 hastan)n 3’ünde (%7.5) verteporfin enjeksiyonu s)ras)nda s)rt a'r)s), 5’inde (12.5) glokom geli%ti. Grup II’deki 31 fakik hastan)n 5’inde (%16.1) katarakt progresyonu geli%ti'i tespit edildi. Glokom geli%en 5 gözün 4’i antiglokomatöz tedavi ile kontrol alt)na al)n)rken, hem katarakt progregresyonu hem de glokom geli%en bir göze antiglokomatöz tedaviye yan)t vermedi'i için kombine katarakt + glokom operasyonu yap)ld).
TARTI MA
Geli%mi% ülkelerde ortalama beklenen ya%am süresinin uzamas) ile birlikte ileri ya%larda görülen hastal)klardan biri olan YBMD s)kl)') giderek artmaktad)r. YBMD, 65 ya% üstünde santral görme kayb) ve legal körlü'ün en s)k sebebidir (1,2). Görülme s)kl)') ya%la birlikte anlaml) derecede artmaktad)r. Görülme s)kl)') 65-74 ya% aras)nda %10 iken, 75 ya% üzerinde s)kl)k %30’)n üzerine ç)kmaktad)r (2-6). leri ya%larda olu%an a')r görme kayb), insanlar)n ya%am kalitesini son derece olumsuz etkilemekte ve çok basit günlük ihtiyaçlar)n) bile kar%)lamalar)n) güçle%tirmektedir. Bu nedenle YBMD, tüm dünyada oldu'u gibi ülkemizde de ciddi ekonomik ve sosyal bir sorun haline gelmi%tir. Eksüdatif tip YBMD tedavisi için birçok farkl) tedavi alternatifleri gündeme gelmesine kar%)n bugün için etkinli'i kan)tlanm)% standart bir tedavi rejimi mevcut de'ildir.
LFK, eksüdatif tip YBMD tedavisinde yeni bulunan pek çok tedavi yöntemi sonucu güncelli'ini kaybetse de, günümüzde ekstrafoveal KNV’de temel tedavi yöntemi olmay) sürdürmektedir (12,13). Baz) jukstafoveal KNV’li lezyonlarda da tercih edilebilmesine kar%)n, özellikle subfoveal KNV’de makuladaki ksantofil pigmenti taraf)nda )%)')n absorbe edilmesi, retina iç tabakalar)nda hasara (fotoresöptör hasar)) neden olmu% ve kal)c) görme azalmas)yla sonuçlanm)%t)r (13). Ayr)ca 1 y)l içerisinde %50 oran)nda nüks görülmesi, subfoveal ve jukstafoveal KNV tedavisinde yeni tedavi alternatiflerini gündeme getirmi%tir. Bu alternatiflerden biri de vertoporfin ile FDT’dir. FDT asl)nda kansere kar%) geli%tirilmi%, daha sonralar) subfoveal KNV tedavisinde kullan)lmaya ba%lanm)%t)r (81,82). Subfoveal KNV’de Verteporfin ile FDT ile ilgili çal)%malar 1996 sonlar)nda ba%lat)lm)% ve 1999’da yay)nlanan ilk sonuçlarla etkinli'i kan)tlanm)%t)r (83,84).
lk sonuçlar) 1999’da yay)nlanan TAP ve VIP çal)%malar) ile FDT’nin güvenlik ve etki profili detayl) bir %ekilde ara%t)r)lm)%t)r (14,15). TAP çal)%mas)na kabul edilen hastalar 50 ya% üzerinde, bask)n klasik veya minimal klasik tip KNV’si olan, GK snellen ile 20/40 ile 20/200 aras)nda ve en büyük lezyon çap) 9 MPS disk alan)ndan (_5400Z) küçük subfoveal yerle%imli KNV’si olan gözlerdir. Çal)%maya kat)lan hastalar randomize bir %ekilde FDT uygulanan ve plasebo uygulanan hastalar olmak üzere 2 gruba ayr)lm)%t)r. FDT uygulanan grupta 402, plasebo uygulanan grupta 207 hasta mevcuttur. TAP çal)%mas)n)n 12 ay ve 24 ayl)k sonuçlar) incelendi'inde; GK’de 3 s)radan az kay)p FDT grubunda s)ras)yla %67.3, %59.1, plasebo grubunda ise %39.8, %31.3 bulunmu%tur. TAP çal)%mas)n)n 24. ay)nda 3 s)ra ya da daha fazla görme art)%) FDT grubunda %9, plasebo grubunda %4’dür. Çal)%man)n 12. ay ve 24. ay)nda 6 s)ra ya da daha fazla görme kayb) FDT grubunda s)ras)yla %12 ve %15 iken, plasebo grubunda bu oran %34.5 ve %36
olarak bulunmu%tur. Çal)%ma süresinde uygulanan ortalama tedavi say)s) FDT grubunda 5.6 seans, plasebo grubunda 6.5 seans’d)r (14,92).
VIP çal)%mas)na, YBMD’ye ba'l) KNV geli%en, GK’lar) 20/100’e e%it ve daha iyi, lezyon boyutu 5400µm’dan küçük ve son zamanlarda lezyonun ilerledi'ine ili%kin anatomik ve fonksiyonel delilleri olan subfoveal yerle%imli klasik komponent içermeyen okült KNV’li gözler al)nm)%t)r. Çal)%man)n 12.ay ve 24.ay sonuçlar)na göre, GK’da 3 s)ran)n alt)nda azalma FDT grubunda s)ras)yla %49 ve %45, plasebo grubunda ise s)ras)yla %45 ve %32 bulunmu%tur. VIP çal)%mas)n)n alt grup analizi yap)ld)')nda, lezyon çap) küçük (4 MPS disk alan)na e%it ya da küçük) ve ba%lang)ç GK’s) 20/50 snellen e%de'eri veya daha dü%ük olan hastalarda daha iyi görme sonuçlar) elde edildi'i görülmü%tür. Bu grup hastalarda görme stabilizasyonu (3 s)radan daha az kay)p) 12.ay ve 24.ayda FDT grubunda s)ras)yla %54 ve %51, plasebo grubunda s)ras)yla %39 ve %25 olarak bulunmu%tur. VIP çal)%mas)nda, 24.ayda ciddi görme kayb) (6 s)ra ve daha fazla görme kayb)) riski verteporfin ile tedavi edilen grupta %29 iken, plasebo grubunda bu oran %47 olarak saptanm)%t)r. Lezyon çap) küçük ve ba%lang)ç GK’s) 20/50 snellen e%de'eri ve alt)nda olan hastalarda ciddi görme kayb) riski kar%)la%t)r)ld)')nda FDT grubunda %21, plasebo grubunda %48 olarak bulunmu%tur. Sonuç olarak saf okült komponent içeren KNV’de FDT, lezyon çap) 4 MPS disk alan)n)n alt)nda ve görmesi 20/50 snellen ve alt)nda olan hastalarda daha yararl) oldu'u vurgulanm)%t)r (15,97,98).
YBMD patogenezinde anjiogenezisi ba%latan primer faktörün VEGF oldu'unun anla%)lmas) yeni ve etkin farmakolojik ajanlarla tedaviyi gündeme getirmi%tir. Anti-VEGF ajanlar)n YBMD tedavisinde kullan)ma girmesi, daha önce FDT ile amaçlanan orta ve a')r görme kayb) riskini azaltmaya çal)%makla kalmay)p, hastalara mevcut GK’n)n korunmas) yan)nda görme art)%) %ans)da sa'lamaktad)r. FDT, do'rudan KNV’yi hedefleyerek; lezyon atrofik hale geldi'inde kal)c) etki yaratmaya yönelik etkin bir tedavi sunmaktad)r. Tekli FDT’nin ba%ar)s)z kalmas)nda VEGF ekspresyonunun ve olu%an inflamatuar mediatör ajanlar)n etkili oldu'u da dü%ünülürse, anti-VEGF ilaçlar)n (pegabtanib, ranibizumab, bevacizumab) FDT ile kombine kullan)lmas)n)n, potansiyel olarak tedavi s)kl)')n) azaltaca') ve uzun süreli sinerjik bir etkiye yol açaca') dü%ünülebilir.
VEGF’in 165 izoformunu inhibe eden pegabtanib’in YBMD’deki etkinli'i randomize, kontrollü, çift kör yürütülen Faz III VISION çal)%mas)nda de'erlendirilmi%tir (17,106). Çal)%maya 1186 hasta al)nm)% ve üç de'i%ik dozda (0.3mg, 1mg veya 3mg) ve sham tedavi %eklinde 6 haftada bir enjeksiyon yap)lm)%t)r. Oniki disk çap)ndan küçük bask)n klasik tip KNV’li membranlar ve yak)n zamanda ilerleme gösteren minimal klasik
ve okült tip KNV’li membranlar çal)%maya dahil edilmi%tir. Pegabtanib ve kontrol grubundaki bask)n klasik lezyonlarda FDT, enjeksiyondan ortalama 1 hafta önce ara%t)rmac)n)n insiyatifi do'rultusunda uygulanm)%t)r. Ellidört hafta sonunda, 0.3 mg pegabtanib uygulanan grup ile kontrol grubu kar%)la%t)r)ld)')nda 3 s)radan az görme kayb) s)ras)yla %70 ve %55 olarak bulunmu%tur. Alt) s)ra ve üzerinde kay)p pegabtanib grubunda %10, kontrol grubunda %22 saptanm)%t)r. Görmesi de'i%meyen ya da artan hastalar)n oran); pegabtanib grubunda %33, kontrol grubunda %23 bulunmu%tur. S)ras)yla bu iki grupta %6’ya kar%) %2 oran)nda 3 s)ral)k bir GK art)%) oldu'u görülmü%tür. Pegabtanib uygulanan hastalar, 1. y)lda ortalama 1.4 s)ral)k bir görme kayb) sergilerken, kontrol grubunda görme kayb) ortalama 3 s)ra olarak tespit edilmi%tir. Pegabtanib uygulanan gruplar 54. haftada de'erlendirildi'inde, 0.3 mg üzerindeki dozlar)n ek yarar sa'lamad)') görülmü% ve tedavi bu dozla sürdürülmü%tür (106). Hastalar 54. haftada; 2 y)l boyunca pegabtanib uygulanan grup, 54. haftada pegabtanib kesilen grup ve sham enjeksiyon grubu %eklinde tekrar randomize edilerek tedavi sürdürülmü%tür. kinci y)l sonunda 0.3 mg pegabtanib ile tedavi edilen gözlerin %59’unda GK stabilizasyonu tespit edilirken, pegaptanib ile tedavi edilmeyenlerde bu oran %45 olarak bulunmu%tur (17). kinci y)lda, 54. haftadan sonra 0.3 mg pegabtanib tedavisine devam edilen gözlerde 3 s)radan daha az görme kayb) oran)nda %7 azalma saptan)rken, pegabtanib tedavisi kesilen ve kontrol grubundaki gözlerde %14 olarak saptanm)%t)r. VISION çal)%ma grubu tedavinin 2. y)lda da sürdürülmesi gerekti'ini belirtmi%tir (17).
Ranibizumab’)n, eksüdatif tip YBMD tedavisideki etkinli'ini ara%t)ran prospektif, çok merkezli, randomize, çift kör, plasebo kontrollü Faz III ara%t)rmas) olan MARINA çal)%mas)nda 176 minimal klasik veya okült tip KNV’li hasta çal)%maya dahil edilmi%tir. Ranibizumab standart olarak 1’er ay ara ile lezyon tipi, büyüklü'ü ve GK’ya bak)lmaks)z)n iki dozda (0.3 mg veya 0.5 mg ) intravitreal enjeksiyon %eklinde uygulanm)% ve plasebo kontrol grubu ile kar%)la%t)r)lm)%t)r (18). Tedavinin 1. y)l)nda 0.5 mg ranibizumab ve plasebo kontrol grubu kar%)la%t)r)ld)')nda, 3 s)radan daha az görme kayb) s)ras)yla %94.6 ve %62.2, tedavinin 2. y)l)nda ise s)ras)yla %90 ve %52.9 oldu'u bildirilmi%tir. Birinci y)l)n sonunda 3 s)ra ve üzeri görme art)%); 0.5 mg ranibizumab ve kontrol grubunda s)ras) ile %33.8 ve %5, 2. y)l)n sonunda s)ras)yla %33.3 ve %3.8 saptanm)%t)r. Çal)%man)n 1.y)l ve 2. y)l)nda 0.5 mg ranibizumab verilen grupta s)ras)yla ortalama 7.3 harf ve 6.6 harf art)%), plasebo grubunda s)ras)yla ortalama 10.4 harf ve 14.9 harf kay)p oldu'u tespit edilmi%tir (18). Faz III ara%t)rmas) olan ANCHOR çal)%mas)nda ise bask)n klasik tip KNV’li 432 hasta çal)%maya al)nm)% ve ayl)k intravitreal 0.3 mg veya 0.5 mg’l)k ranibizumab enjeksiyonlar) uygulanan grup ile FDT monoterapisi
uygulanan grup ile kar%)la%t)r)lm)%t)r. Bir y)l)n sonunda 3 s)radan daha az kay)p 0.5 mg ranibizumab ve FDT grubunda s)ras) ile %96 ve %64 olarak saptanm)%t)r. Üç s)ra ve üzeri görme art)%) 0.5 mg ranibizumab ve FDT gruplar)nda s)ras)yla %40.3 ve %5 olarak saptanm)% ve hem görmenin stabil tutulmas) hem de görme art)%) yönünden ranibizumab uygulanan grup FDT monoterapisi uygulanan grub ile kar%)la%t)r)ld)')nda istatistiksel olarak anlaml) fark bulunmu%tur. A')r görme kayb) (6 s)ra ve üzeri kay)p) 0.5 mg ranibizumab grubunda geli%mezken, FDT grubunda %13.3 saptanm)%t)r. Birinci y)l)n sonunda 0.5 ranibizumab verilen grupta ortalama 11.3 harf art)%), FDT uygulanan grupta ortalama 9.5 harf kay)p oldu'u saptanm)%t)r (114).
PIER çal)%mas)nda, Ranibizumab enjeksiyonlar)n)n s)kl)')n)n azalt)lmas)n)n GK üzerine etkisini ara%t)r)lm)%t)r (19). Çal)%maya al)nan 184 hasta 0.3 mg ranibizumab (60 hasta), 0.5 ranibizumab (61 hasta) ve sham enjeksiyon (63 hasta) %eklinde 3 grupta randomize edilmi%lerdir. Tedavi protokolü, ilk 3 ay ayl)k daha sonra 3 ayda bir yap)lan ranibizumab veya sham enjeksiyonlar %eklinde planlanm)%t)r. Hastalar)n %19 bask)n klasik tip, %37.5 minimal klasik tip ve %43.5 okült tip lezyonlara sahip oldu'u tespit edilmi%tir. Çal)%man)n 1.y)l sonuçlar)na bak)ld)')nda, 3 s)radan daha az kay)p 0.5 mg ranibizumab ve sham enjeksiyon yap)lan gruplarda s)ras)yla %90.2 ve % 49.2 saptanm)%t)r. Onikinci ayda 3 s)ra ve üzerinde görme art)%) 0.5 mg ranibizumab grubunda %13.1, sham grubunda %9.5 saptanm)% ve bu fark istatistisel olarak anlaml) bulunmam)%t)r. Ortalama GK de'i%imi de'erlendirildi'inde, çal)%man)n 3. ay)nda 0.5 mg ranibizumab yap)lan grupta ortalama 4 harf art)%, sham enjeksiyon yap)lan grupta ortalama 5 harfl)k azalma oldu'u tespit edilirken, çal)%man)n 12.ay)nda 0.5 mg ranibizumab yap)lan grupta ortalama 0.2 harf azalma ve sham enjeksiyon yap)lan grupta ortalama 16.3 harf azalma oldu'u görülmü%tür. Ara%t)rmac)lar, ilk 3 ayda yap)lan ayl)k enjeksiyonlar sonucunda sa'lanan görme art)%)n)n, 3. aydan sonra enjeksiyon s)kl)')n)n azalmas)na ba'l) (3.aydan sonra 3 ayda bir enjeksiyon yap)lm)%) 12.ayda korunamad)')n) dile getirmi%lerdir. lk 3 ay ayl)k daha sonra 3 ayda bir ranibizumab enjeksiyonlar)n)n iyi tolere edildi'ini fakat ayl)k sandart ranibizumab enjeksiyonu uygulanan MAR NA ve ANCHOR çal)%malar)n)n 1.y)l sonuçlar)yla kar%)la%t)r)ld)')nda ortalama GK iyile%mesinin daha kötü oldu'u vurgulanm)%t)r (19).
FDT ile kombine ranibizumab tedavisinin etkinli'i prospektif, çok merkezli, randomize, çift kör, plasebo kontrollü Faz I/II ara%t)rmas) olan FOCUS çal)%mas)nda de'erlendirilmi%tir (115,116). Çal)%maya toplam 162 hasta (106 hasta FDT ile kombine ranibizumab, 56 hasta FDT monoterapisi) dahil edilmi%tir. Ranibizumab uygulanan gruba FDT ortalama 7 gün önce uygulanm)%t)r. Çal)%maya lezyon çap) 5400 µm’nin alt)nda bask)n klasik
tip ve minimal klasik tip KNV’li hastalar dahil edilmi%dir. GK de'i%imi k)yasland)')nda, FDT+ranibizumab grubunda (1.y)l ve 2.y)lda ayn)) ortalama 5 harf art)%, FDT grubunda ortalama 8 harf azalma oldu'u görülmü%tür. Çal)%man)n 1.y)l)nda 3 s)radan daha az kay)p FDT+ ranibizumab grubunda %91, FDT grubunda %68, 2. y)l)nda s)ras)yla %88 ve %75 saptanm)%t)r. Çal)%man)n 1.y)l)nda 3 s)ra ve üzeri görme art)%) FDT+Ranibizumab grubunda %24, FDT monoterapi grubunda %5.5, 2.y)l)nda s)ras)yla %25 ve %7 bulunmu%tur. A')r görme kayb) (6 s)ra ve üzeri kay)p) aç)s)ndan gruplar kar%)la%t)r)ld)')nda 1.y)lda FDT+ranibizumzb grubunda %1, FDT grubunda %9, 2.y)lda s)ras)yla %2 ve %12.5 saptanm)%t)r. Görme art)%) ve korumas) aç)s)ndan tek ba%)na FDT’ye oranla ranibizumab ile kombine FDT’nin çok belirgin bir %ekilde daha etkili oldu'unu fakat, ANCHOR çal)%mas)nda yan)z ranibizumab uygulanan grup ile kar%)la%t)r)ld)')nda belirgin fark bulunamam)%t)r (115,116).
Bevacizumab, pegabtanib ve ranibizumab’)n aksine YBMD tedavisi için FDA onay) olmayan (FDA onay) sadece metastatik kolorektal kanserler için vard)r) bir ilaçt)r (107). Çok merkezli, randomize, çift kör, plasebo kontrollü çal)%malar olmamakla birlikte intravitreal uygulamadaki etkinli'i birçok çal)%mada gösterilmi%tir. Molekül a')rl)')n)n ranibizumaba oranla çok daha büyük olmas)ndan ötürü vitreusdaki ortalama yar)lanma ömrü daha uzundur (107,108). Her ne kadar bu özelli'i tedavinin daha uzun ömürlü olmas)n) sa'lasa da, daha yüksek sistemik ve oküler toksisite riskini de yan)nda getirmektedir. Spaide ve ark. yapt)') çal)%mada, daha önce di'er tedavilerle ba%ar)l) olunamayan büyük lezyonlu okült ve minimal klasik tip KNV’li 266 göze 1’er ay ara ile 3 kez 1.25 mg/0.5cc intravitreal bevacizumab enjekte etmi%lerdir. Üç ay sonra ortalama GK’n)n 20/184’den 20/129'a yükseldi'i saptanm)%t)r. Üç ay sonunda %38.3 hastada görme art)%), %4.7 hastada görmede azalma saptan)rken, SFK’n)n 340µm’dan 213µm’a dü%tü'ünü tespit etmi%lerdir (109). Avery ve ark. standart tedavi ile ba%ar)l) olunamayan (ara%t)rmaya dahil olan gözlerin %78’i önceden FDT ve/veya pegabtanib tedavisi alm)%) 81 hastaya ayl)k olarak 1.25 mg bevacizumab enjeksiyonu yapm)% ve 2 ay sonunda ortalama GK’n)n 20/200’den 20/80’e ç)kt)')n) ve SFK’da anlaml) azalma oldu'unu belirtilmi%tir. Çal)%ma sonunda hastalarda tedaviye ba'l) herhangi bir komplikasyon bildirilmemi%tir (110). Dhalla ve ark. 3’er ay ara ile FDT + 1.25 mg bevacizumab enjeksiyonu yapt)klar) 24 (bask)n klasik tip 9 olgu ve okült tip16 olgu) KNV’li olguluk seride kombine tedavinin etkinli'ini de'erlendirmi%lerdir. Çal)%maya al)nan hastalar)n ortalama lezyon çap)n) 3042 µm tesbit etmi%lerdir. Çal)%man)n 7. ay)nda ortalama 2.04 logMAR s)ras) (klasik tip 2.77 loMAR s)ra, okült tipte 1.60 logMAR s)ra) art)% tespit etmi%lerdir. Yedi ay sonra %83 hastada görmenin stabil oldu'unu (klasik tip %89, okült tip %80), %67 hastada görmenin 2.00 logMAR s)ras) art)')n) (klasik tip %78, okült tip %60) ve tüm lezyonlar)n inaktif oldu'unu
bildirmi%lerdir. ntravitreal uygulan)m sonras) üveit, endoftalmi, retina dekolman) ve sistemik hipertansiyon bildirilmemi%tir (111).
YBMD ile ili%kili olan ve FDT taraf)ndan erken dönemde indüklenen enflamatuar reaksiyonunun bask)lanmas) için, kortikosteroidlerin antiödematöz ve antianjiogenik etkisinden yararlanmay) amaçlayan bir tak)m çal)%malar mevcuttur. Augustin ve ark. yapt)klar) bir çal)%mada, 184 göze KNV tipi ay)rt edilmeden FDT sonras) 16.saatte 25 mg VTA uygulanm)%lard)r. Lezyon çap) ortalama 3553 µm, uygulanan ortalama kombine tedavi say)s) 1.21 seans olarak tespit edilmi%tir. Ortalama 38.8 ay takip sonunda, hastalar)n %90’)nda GK’da 3 s)radan az kay)p ya%and)') ve hastalar)n %33’de en az 3 s)ral)k bir GK iyile%mesinin söz konusu oldu'u belirtilmi%lerdir. GK’da ortalama 1.22 s)ra artt)% oldu'u tespit edilmi%tir. K)rkalt) hastada (%25) glokom geli%mi% ve anti-glokomatöz tedavi ba%lanm)%t)r. ki vakada (%1.08) medikal tedavi ile kontrol edilemeyen glokom sebebiyle cerrahi uygulanm)%t)r. Ayr)ca çal)%mada fakik hastalar)n %48.7’sinde katarakt progresyonu geli%ti'i bildirilmi%tir. Bu çal)%ma sonucunda, FDT ile kombine uygulanan VTA’n)n tüm KNV tiplerinde FDT’nin etkinli'ini artt)rd)') vurgulanm)%t)r (100). Chan ve ark. yapt)') çal)%mada YBMD’ye sekonder geli%en KNV’de, FDT’ye kombine VTA ile FDT monoterapisi kar%)la%t)r)lm)%t)r (117). Çal)%maya 24’i (11 bask)n klasik tip, 13 okült tip) FDT monoterapisi, 24’i (12 bask)n klasik tip, 12 okült tip) FDT+ VTA kombinasyon tedavisi yap)lan toplam 48 hastan)n 48 gözü al)nm)% ve 12 ay takip edilmi%tir. Daha önce tedavi uygulanm)% ve lezyon çap) 5400µm üstünde olan hastalar çal)%ma d)%)nda b)rak)lm)%t)r. Kombine tedavi yap)lan grupta VTA enjeksiyonu FDT ‘den 5 dakika sonra ve 4mg olacak %ekilde yap)lm)%t)r. Kombine FDT+ VTA ve FDT monoterapisi uygulanan hastalar)n tedavi öncesi ortalama GK’s); s)ras)yla 0.88 logMAR ve 0.74 logMAR, tedavi sonras) 12.ayda ortalama GK’s); s)ras)yla 0.95 logMAR ve 1.09 logMAR olarak saptanm)%t)r. Onikinci ayda yaln)z FDT uygulanan grupta ortalama 3.5 logMAR s)ras) azalma olurken, FDT+ VTA uygulanan grupta ortalama 0.7 logMAR s)ras) azalma tespit edilmi%tir. Çal)%mada 3 s)radan daha az kay)p; kombine FDT+ VTA grubunda %70.8, FDT grubunda %33.3 bulunmu%tur. Ortalama tedavi say)s) kombine FDT+ VTA grubu ve FDT grubunda s)ras)yla 1.50 ve 1.96 seansd)r. Yaln)z FDT uygulan grupta herhangi bir komplikasyon görülmezken, kombine FDT+ VTA uygulanan grupta %33.3 glokom ve %26.3 katarakt progresyonu görülmü%tür. Glokom geli%en hastalara antiglokomatöz tedavi ba%lanm)%t)r. Çal)%man)n alt grup analizi yap)ld)')nda, bask)n klasik tip membran içeren FDT+ VTA grubu ve FDT grubunun tedavi öncesi ortalama GK s)ras)yla 0.92 logMAR ve 0.78 logMAR, tedavinin 12.ay)nda s)ras)yla 0.89 logMAR ve 1.01 logMAR tespit edilmi%tir. Üç s)radan daha az kay)p FDT+ VTA grubunda %75, FDT grubunda %45.5 bulunmu%tur. Onikinci ayda FDT+ VTA grubunda ortalama 0.3
logMAR s)ras) art)%, FDT grubunda ortalama 2.4 logMAR s)ras) azalma saptanm)%t)r. Ortalama tedavi say)s) FDT+ VTA grubu ve FDT grubunda s)ras)yla 1.67 ve 1.91 seansd)r. Okült tip membran içeren FDT+ VTA grubu ve FDT grubunun tedavi öncesi ortalama GK s)ras)yla 0.85 logMAR ve 0.71 logMAR, tedavinin 12.ay)nda s)ras)yla 1,01 logMAR ve 1,16 logMAR tespit edilmi%tir. Üç s)radan daha az kay)p FDT+ VTA grubunda %66.7, FDT grubunda %23.1 bulunmu%tur. Onikinci ayda FDT+ VTA grubunda ortalama 1.6 logMAR s)ras) azalma, FDT grubunda ortalama 4.5 logMAR s)ras) azalma tespit edilmi%tir. Ortalama tedavi say)s) FDT+ VTA grubu ve FDT grubunda s)ras)yla 1.33 ve 2.00 seansd)r (117).
Augustin ve ark. YBMD ba'l) KNV tedavisinde; FDT’ye kombine intravitreal deksametazon ve intravitreal bevacizumab kombinasyonunu kullanm)%lard)r(20). Ara%t)rmac)lar YBMD’de en ideal tedavinin; mevcut KNV’nin yok edilmesi (FDT ile), enflamasyonun bask)lanmas) (kortikosteroid ile) ve ileride tekrar KNV geli%imini tetikleyen VEGF’nin inhibisyonu (anti-VEGF ajanlar ile) ile sa'lanabilece'ini vurgulam)%lard)r. Tedavi protokolüne al)nan 104 hastaya FDT’den (FDT, )%)k dozu azalt)larak: 42j/cm2, 70 saniye süre uygulanm)%) 16 saat sonra intravitreal 800µg deksametazon ve 1.50 mg bevacizumab enjeksiyonu uygulam)%lard)r. Hastalar)n %22.1’i bask)n klasik, %38.5’i minimak klasik ve %39.4’ü okült tip membrana sahip olduklar) ve ortalama lezyon çap)n)n 2650µm oldu'u tespit edilmi%tir. Ortalama 40 haftal)k takip sonunda GK 0.80 logMAR seviyesinden 0.62 logMAR seviyesine yükselmi%tir. Ortalama GK art)% oran) 1.80 logMAR s)ras) olarak hesaplanm)%t)r. Takip sonunda 3 s)ra ve üzeri art)% oran) %39.4, 3 s)ra ve daha fazla azalma oran) %3.8 olarak tespit etmi%lerdir. Tedavi öncesi GK 20/40 ve üzeri olan hastalar)n oran) %8.7 iken tedavi sonras) 40. haftada %28.8 yükselmi%tir. Tedavi öncesi OKT’de ortalama SFK 463.5 µm’dan, tedavi sonras) 40. haftada ortalama 182 µm azalarak 281 µm’a indi'i tespit etmi%lerdir. Be% hastaya KNV’de aktivasyon saptand)') için 2. kez kombine tedavi yap)l)rken, GK’da azalma ve OKT’de s)v) art)%) saptanan 18 (%17.3) hastaya ek bevacizumab enjeksiyonu yap)lm)%t)r. Tedavi sonras) hiçbir hastada glokom, endoftalmi ve retina dekolman) gibi komplikasyon geli%medi'i bildirilmi%tir (118). Ahmadieh ve ark. yapt)') çal)%mada, 17 hastan)n 17 gözüne FDT’ye kombine 1.25 mg bevacizumab ve 2mg VTA uygulam)%lard)r (118). FDT’den 48 saat sonra inravitreal bevacizumab ve VTA enjeksiyonu yap)lm)%t)r. FDT sadece tedavinin ba%lang)ç)nda bir kez uygulanm)% ve gerekli görüldü'ünde tekrarlay)c) intravitreal bevacizumab enjeksiyonlar) yap)lm)%t)r. Çal)%maya al)nan hastalar)n 5’i bask)n klasik tip, 3’ü minimal klasik tip, 8’i okült tip KNV ve 1’i retinal anjimatöz proliferasyonlu gözlerden olu%mu%tur. Ortalama takip süresi 50 hafta olup, bütün hastalar 24.hafta takiplerini tamamlam)%lard)r. Ortalama GK’y) tedavi öncesi 0.74 logMAR, tedavi sonras) 24.haftada 0.41 logMAR olarak tespit edilmi%tir.
Çal)%mada görme art)%) 24.haftada %76.5 olarak tespit edilirken, görmesi de'i%meyen hastalar)n oran) %23.5 olarak bulunmu%tur. On hastaya 2 kez, 5 hastaya 3 kez ve 2 hastaya 4 kez bevacizumab enjeksiyonu yap)lm)%t)r. Çal)%ma sonunda sadece bir hastada glokom geli%ti'i ve antiglokamatöz tedavi ile kontrol alt)na al)nd)') bildirilmi%tir (118).
FDT monoterapisi ile FDT’ye kombine ranibizumab tedavisinin etkinlikleri FOCUS çal)%mas)nda kar%)la%t)r)lm)%t)r (115). Çal)%man)n 1. y)l)nda 3 s)radan daha az kay)p FDT+0.5 mg ranibizumab grubunda %91, FDT grubunda %68 olarak bildirilmi%tir. Üç s)ra ve üzeri görme art)%) FDT+Ranibizumab grubunda %24 iken, FDT monoterapi grubunda %5.5’dir. Bir y)l sonunda FDT+ranibizumab grubunda ortalama 1 s)ra art)%, FDT grubunda ortalama 1.6 s)ra azalma oldu'u görülmü%tür (115). Chan ve ark. yapt)') çal)%mada ise FDT’ye kombine VTA ile FDT monoterapisi kar%)la%t)r)lm)%t)r (117). Onikinci ayda yaln)z FDT uygulanan grupta GK’da ortalama 3.5 logMAR s)ras) azalma olurken, FDT+ VTA uygulanan grupta ortalama 0.7 logMAR s)ras) azalma tespit edilmi%tir. Çal)%mada 3 s)radan az kay)p; kombine FDT+ VTA grubunda %70.8, FDT grubunda %33.3 bulunmu%tur (117). Biz çal)%mam)zda YBMD’ye ba'l) KNV tedavisinde FDT monoterapisi ile FDT’ye kombine VTA ve intravitreal anti-VEGF (bevacizumab veya pegabtanib) tedavisininin GK üzerine etkisini ve tedavi s)kl)')n) kar%)la%t)rd)k. Görme stabilizasyonu (3 s)radan az kay)p) FDT ve FDT+ VTA+anti-VEGF uygulad)')m)z gruplarda; 6.ayda s)ras)yla %67.5 ve % 87.5, 12. ayda s)ras)yla %56.3 ve %80 olarak tespit ettik (p>0.05). Onikinci ay sonunda FDT’ye kombine VTA ve antiVEGF uygulad)')m)z grupta görme stabilizasyon oran)m)z Chan ve ark. yapt)') çal)%madan daha iyi, FOCUS çal)%mas)ndan daha kötüdür. Bununla beraber bütün hastalar)n takiplerini tamamlad)klar) 6. aydaki ba%ar) aran)m)z FOCUS çal)%mas)na yak)nd)r. Kombine FDT+ VTA+anti-VEGF grubunda 12.ay takiplerini doldurmayan 15 (%37.5) hastan)n 6. aydaki verileri incelendi'inde bu hastalar)n hepsi 3 s)radan daha az kay)p olan hastalard). Bu nedenle 12.ay takiplerini doldurmayan 15 hasta, takiplerini tamamlad)klar)nda 12.aydaki ba%ar) oran)m)z (3 s)radan daha az kay)p) 6.aydakine (%87.5) yak)n olaca')n) dü%ünmekteyiz. Bizim çal)%mam)zda tedavi öncesine göre tedavi sonras) 6.ay ve 12.ayda GK’da FDT grubunda