Servikal kanser tüm dünyada kadınlarda önemli bir sağlık sorunudur ve tarama programları ile erken tanısının konulması büyük önem taşımaktadır. Amerikada 2016 yılında 12990 yeni uterin serviks kanseri vakasının saptanacağı ve 4120 kadının bu kanserden dolayı hayatını kaybedeceği tahmin edilmektedir [80]. Yine Amerikada, 2012 yılında 20-39 yaşları arasında 446 kadın uterin serviks karsinomu nedeniyle hayatını kaybetmiştir[80]. 1930’dan 2012’ye kadar ki sürede uterin kanserden ölüm oranı yaklaşık %80 oranında azalmıştır. Bu durum servikal kanserden korunma ve erken tanı için tarama testlerinin rutin hayata girmesiyle sağlanmıştır. Servikal lezyonları tespit etmek için, tarama testi olarak Papanicolaou (PAP) kullanılmıştır[80]. PAP testi 1940 yılında klinik kullanıma George Papanicolaou tarafından sunulmuştur. Park ve arkadaşlarının 2001 yılında yaptıkları çalışmada konvansiyonel PAP smear ile prekanseröz lezyonları yakalama sensitivitesinin %50’den az olduğu saptanmıştır. Konvansiyonel PAP smear testinin; hücrelerin lama yeterince aktarılamaması, gizli kanama olması, anormal hücrelerinin yayılımında sıkıntıların olabilmesi, inflamasyon ve epitel hücrelerin üst üste gelmesi gibi sınırlamaları mevcuttur. Konvansiyonel PAP smear testinin bu sınırlamaları ortadan kaldırmak için sıvı bazlı ince tabaka teknolojisi ve benzeri metod ve teknikler geliştirilmiştir[81].
Sherwani ve arkadaşlarının konvansiyonel smear ile sıvı bazlı ince tabaka teknolojisini karşılaştırdıkları bir çalışmada, sıvı bazlı ince tabaka teknolojisi ile LGSIL olgularını yakalama oranı %10.6’dan %18.1’ye yükseldiği, HGSIL yakalama oranının da % 0.6’dan %4.3’e yükseldiği tespit edilmiştir[67]. Aynı çalışmada sıvı bazlı PAP smearin sensivitesi %97,6 iken, konvansiyonel PAP smear ile %53.7 olarak bulunmuştur ve spesifite ise her ikisinde %50 olarak tespit edilmiştir. Biz de çalışmamızda sıvı bazlı ince tabaka metodunu kullandık.
Genç kadınlarda Human papilloma virüsü servikal epiteli sıklıkla enfekte ederler, ancak her zaman hastalık oluşturmaz[82]. Human papilloma virüsünü saptamada PAP testi, moleküler HPV testine göre daha az sensitif [83] olsada, servikal hücrelerde hastalık işareti olabilecek sitomorfolojik değişikler ile klinisyene hasta tedavisinde daha uygun bir yaklaşım sağlamada yardımcı olmaktadır. HPV DNA
testi sadece HGSIL ve daha ileri lezyonları saptamada PAP smearden daha sensitiftir[84]. Çalışmamızdaki tüm olgularımızın sıvı bazlı yaymaları ile eş zamanlı yüksek risk taşıyan HPV subtip belirlenmesi REEL TİME PCR yöntemiyle gerçekleştirilmiştir.
Amerika’da 30 yaş üzerinde ASCUS tanısı almış hastaların yüksek riskli HPV için test yaptırması önerilmektedir[85]. Veijalainen ve arkadaşlarının 2004-2012 yılları arasındaki 127 ASCUS, 118 LGSIL hastayı değerlendirdikleri bir çalışmada, ASCUS grubunda yüksek riskli HPV pozitifliğini % 40.9, LGSIL grubunda % 68.6 olarak saptamışlardır. Biz çalışmamızda 32 ASCUS hastamızın 5 tanesinde (% 15,6), 42 LGSIL hastasının da 4 tanesinde (%9,5) yüksek riskli HPV DNA’sı saptadık. Literatürdeki LGSIL ve ASCUS tanısı almış hastaların yüksek riskli HPV pozitiflik oranının bizim sonuçlarımıza göre daha yüksek çıkmasının nedenini, çalışmamızdaki vaka sayısının az olmasına bağlamaktayız.
Agarostos ve arkadaşlarının 3993 hastada yaptığı çalışmada yüksek riskli HPV pozitifliğini %12.7 , HPV tip 16 pozitifliğini % 2.7, HPV tip 18 pozitifliğini % 1.4 olarak saptanmış. Loawahutanont ve arkadaşlarının 2987 hastada retrospektif olarak yaptıkları çalışmada toplam yüksek riskli HPV sıklığını % 9.3, HPV tip 16 sıklığını % 1.6, HPV tip 18 sıklığını % 0.4 olarak saptamıştır. HPV pozitif hastalarında %17.4’ü HPV tip 16, % 4.4’ü HPV tip 18, % 78.1’i de tip 16 ve 18 dışındaki yüksek riskli HPV tipleri olarak rapor edilmiş olup, HPV sıklığını 31-40 yaş grubunda daha sık saptamışlardır. Biz çalışmamızda 1500 olguda HPV tip 16 ‘yı % 2.4, HPV tip 18’i % 0.9, diğer yüksek riskli HPV tiplerini de % 6.7 sıklığında saptadık. Toplam yüksek riskli HPV sıklığını ise % 9.4 olarak saptadık. Yaş gruplarına göre HPV tiplerinin sıklığına baktığımızda 30-50 yaş gruplarında HPV sıklığının daha fazla olduğunu bulduk. Çalışmamızda yüksek riskli HPV pozitifliğini literatür değerleri ile uyumlu bulduk.
Loawahutanont ve arkadaşlarının çalışmasında ASCUS’lu hastaların %8.6 sında, LGSIL tanılı hastaların % 6.4 ünde, HGSIL tanılı hastaların % 12’sinde HPV tip 18 DNA pozitifliği saptanmıştır. Çalışmamızda 32 ASCUS tanısı almış hastanın 2 tanesinde (%6) HPV tip 16 pozitifliği, 3 tanesinde(%9) tip 16 ve 18 dışındaki yüksek riskli HPV pozitifliği saptadık. 42 LGSIL tanılı ve 8 HGSIL tanılı olgumuzun 1’er
tanesinde HPV tip 16 pozitifliği, 3’er tanesinde de tip 16 ve tip 18 dışındaki yüksek riskli HPV pozitifliği tespit edildi..
Wong ve arkadaşlarının 2008 yılında retrospektif olarak 1012 hastada yaptıkları çalışmada, hücrelerde multinükleasyon, nükleer hiperkromazi ve atipik metaplazik hücre değişikliklerini yüksek riskli HPV grubunda, düşük riskli HPV grubuna göre 6-12 kat daha fazla olduğunu saptamışlardır. Yine aynı çalışmada ASC/LGSIL hasta grubunda yüksek riskli HPV pozitifliği olan 60 hastanın %23.3’ünde klasik koilosit, %50’sinde perinükleer halolu atipik hücre, %16.7’sinde sitoplazmik kavitasyon, %46.7’sinde multinükleasyon, %18.3’ünde diskeratoz, %35’inde parakeratoz, %43.3’ünde nükleer hiperkromazi, %83.3’ünde minimal nükleer hiperkromazi, %25’inde opak sitoplazma, %35’inde atipik metaplazik hücre saptanmıştır. Bizim çalışmamızda 32 ASCUS tanısı almış ve eş zamanlı yüksek riskli HPV DNA değişikliği olan(HPV 16 subtipi =2 + Diğer yüksek riskli HPV subtip=3)toplamda 5 olguyu bu hücresel değişiklikler açısından inceledik. 3 tanesinde perinükleer halosu olan hücre, 2 tanesinde sitoplazmik kavitasyon, 4 tanesinde multinükleasyon, 4 tanesinde parakeratoz, 1 tanesinde minimal nükleer hiperkromazi bulgularını saptadık. Bu değerlendirmeye göre sitomorfolojik olarak görülen perinükleer halo, multinükleasyon, parakeratoz HPV pozitif olgularda izlenmiştir. Diskeratoz, opak sitoplazma sitomorfolojik olarak HPV pozitif ASCUS tanılı vakalarda gözlenmemiştir. Minimal nükleer hiperkromazi ASCUS tanılı olgularımızda sadece HPV 16 subtipinde izlenmiştir. HPV DNA subtip tayini yapılamayan durumlarda sitomorfolojik olarak izlenen minimal nükleer hiperkromazi bulgusu HPV 16 subtipini işaret edebileceğini düşündürmüştür. Ancak bu genel yaklaşımı bizim çalışmamızdaki kısıtlı sayıdaki ASCUS tanılı olgularla vermek mümkün değildir. Daha geniş vaka serileriyle yapılacak çalışmalar ile HPV subtiplerindeki sitomorfolojik değişiklikleri daha sağlıklı ortaya koyabileceğini düşünmekteyiz. Sonuç olarak; Tarama yöntemi olarak kullanılan servikal smear ve HPV subtip tayini yapan moleküler testler hasta yönetiminde çok önemli bir yer tutmaktadır. HPV subtip tayini mümkün olmayan durumlarda klinisyeni yönlendirmek için sitomorfolojik değişiklikler önem kazanmaktadır. Bethesta sınıflamasında yer alan tanılarda izlenen sitomorfolojik değişikliklerin, HPV subtiplerde izlenen
değişikliklerle kıyaslanması sitomorfolojik değerlendirmeyi ve tanı doğruluğunu artıracağı ve böylece hasta tedavisi yönetiminde ve ülke ekonomisinde bu hastalarda ilgili giderlerde iyleşmeler sağlanabileceği düşünülmektedir.