Disk protrüzyonlarına cerrahi yaklaşım, son 80 yıl içerisinde evrim geçirmiştir; İlk başlarda hastalar posterior yaklaşımlarla ameliyat edilmiş ve lateral disk herniasyonlarında başarılı sonuçlar alınmış olmasına karşın, orta hat herniasyonlarında spinal kordu ekarte etmek gerektiği için hayal kırıklıkları yaşanmıştır. İlk olarak Walker karotid arter ile orta hat yapıları (özofagus, trakea) arasından diskin ön yüzeyine ulaşarak diskografiyi gerçekleştirmiş ve emniyetli bir yöntem olduğunu ispatlamıştır. Bu ilerlemeyle, diske anterior yaklaşımla kolaylıkla erişilebilineceği anlaşılmış ve kadavra çalışmaları başlatılmıştır.
Servikal bölgenin fazla ağırlık taşımasa da hareketli yapısı nedeniyle dejenerasyon ve disk hernisi görülme sıklığı diğer bölgelere göre daha yüksektir. Servikal dejeneratif disk hastalığı omurilik ve kökleri etkileyen,hayatın 3. ve 4. Dekadı gibi erken yaş gurubunda rastlanılan hastalık grubudur.Bizim de yapmış olduğumuz 59 vakalık seride yaş ortalaması 39,6 olarak bulunmuş, erkek ve kadın hastalar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Eski zamanlardan beri insanoğlunun günlük yaşantısını etkileyen ağrılı bir hastalık olarak medikal ve cerrahi olarak bir çok farklı yöntem ile tedavi edilmeye çalışılmıştır. Bu tedavi yöntemleri her geçen gün kazanılan yeni bilgiler, edinilen güçlü tecrübeler ve ilerleyen teknolojik imkanlar ile gelişerek daha iyi sonuçlar elde edilmesine yol açmıştır.
Son 50 yıl içerisinde, servikal disk hernilerinin cerrahi tedavisinde anterior yaklaşımlar daha çok tercih edilmektedir. Operasyon öncesi değerlendirmelerinde predominant posterior bası bulguları olmayan hastalarda anterior cerrahi mükemmele yakın sonuçlara ulaşmıştır(50). Disk hastalığı cerrahisine yönelik ilk tartışmalar anterior servikal diskektomi sonrası operasyona füzyonun eklenip eklenmemesi üzerineydi(51,52,53). 1980 lerin başında Lunsford ve ark. yapmış olduğu 253 vakalık hasta serisinde ASD’ nin omurganın normal dizilimi ve stabilitesini sağlamadığı için rezidüel omuz ve boyun ağrısı sıklığının yüksek olduğunu vurgulamışlardır.(55) ASD sonrası gelişen diğer bir sorun da segmental kifoz gelişimidir(54).
Bu sebeplerden dolayı füzyonu savunan yazarlar FASD segmental kifoz oluşumunu engellediğini savunmaktadır. FASD ve ASD nin klinik sonuçlarını karşılaştıran bir çok yazı mevcuttur(54,56,57). Bu makalelerde segmental kifozitenin C2-7 aksının değiştirmediği yönündedir.
57
FASD nin amacı kemik grefti ve implant kullanılarak disk yüksekliğini sağlamak, segmental ve global lordotik dizilimin kaybını önlemekti.Özellikle multiple seviye FASD yapılan bu olgularda füzyon oranını arttırmak için anteriordan plak ile desteklenerek stabil bir segment oluşturulmuştu. Tüm bunlara rağmen füzyon spinal mobilite ve dizilim için ideal bir rekonstriksiyon değildi ve geniş serilerde greft ve graft yerine ait komplikasyon oranı %18 lere ulaşmaktadır(55,58,59). Robbins ve Hillibrand (60), Hillibrand ve ark. (1) servikal komşu segment hastalığı üzerine odaklanmışlardır. Onlar 409 seviye FASD yapılan 374 hastayı 21 yıl boyunca takip etmişlerdir. Her yıl için %2,9 oranında rölatif sabit insidans gösteren , semptomatik komşu segment hastalığı oluştuğunu bulmuşlardır. Yeni hastalık, cerrahi gerektirecek kadar önemli olarak tanımlanmıştı. Sağ kalım analizi FASD olan hastaların %25,6’ sının operasyondan sonraki 10 yıl içerisinde komşu seviyede yeni hastalığa yakalanacağını tespit etmişlerdir.Komşu segment hastalığına yakalanma ihtimali en yüksek seviyeler C5-6 ve C6-7 dir. FASD ve ASD yapılan hastalardaki bu korkular spinal mobilite ve balansı bozmayan spinal artroplastinin gelişmesine yol açmıştır.
Çalışmamıza dahil edilen 59 olgunun 86 seviyesi incelendiğinde 42 (%36,2) olgunun C5-6 , 23 (%19,8) olgunun C6-7 seviyesi opere edilmiştir. Bertegnoli ve ark. nın yapmış olduğu (48,62) ProDisc-c kullanılan vaka serilerinde % 54 , Muammeneni ve ark.(61) nın yapmış olduğu 276 vakalık artroplasti serisinde %51,4 C5-6 seviyesi opere edilmiştir. Ortalama takip süresi yaklaşık 2 yıl olup intraoperatif komplikasyon (endplato kırığı ,dura defekti, nörolojik komplikasyon) saptanmamıştır. 2005 yılında Bertegnoli ve ark. ProDisc-c implantını kullanarak yapmış oldukları 2 ayrı seride intraoperatif komplikasyon bildirmemişlerdir(48,62). Literatürde 2007 yılındaki bir yayında vertebra korpuslarına keel dizaynı olan implant için oluk açılırken kesimin 2. Aşamasında kutu şeklindeki kesici (box cutting chisel) yi çakarken, vertebral korpusun posteriorunda kırık olduğu gözlenmektedir(63).
Servikal artroplastinin doğuş amaçlarından birisi global ve segmental normal servikal lordozun devamını sağlamak. Olgularımızın preoperatif dönem GSA değerleri 7 derece olup, kısa dönem takiplerinde %110 , uzun dönemde %130 iyileşme gösterdi.Geç dönem servikal lordoz değerlerinin iyileşmesi ağrı azalmasına bağlı olabilir. Preoperatif segmental açı ölçümlerindeki kifoz -0,54 derece iken uzun dönem takiplerinde anlamlı iyileşme göstererek 1,4 derece lordoz olarak saptanmıştır. Kim ve ark.(71) yapmış olduğu artroplasti sonrası erken ve geç dönem sonuçları bizimkiyle benzerdi. Segmental kifozitenin post operatif erken dönemde anlamlı iyileşme göstermediği ,C2-7 aksın ağrı nedeniyle düz
58
olduğu uzun dönem takiplerde segmental ve global lordoz değerlerinin yakalandığı vurgulanmıştır. Yine preoperatif ve geç dönem C2-7 global hareket aralığında anlamlı bir fark bulunmazken (49-51,4 derece) postoperatif erken dönemde bir miktar düşme saptanmıştır. Yine segmental lordoz düzelimi üzerine, Prodisc-c kullanılarak yapılan ve 2 yıllık takibi olan çalışmalarda Delamarter ve ark 4 ortalama derecelik(64) , Anakwenze ve ark. da ortalama 3 derecelik bir artış saptamışlardır(65).
Duggal ve ark. yapmış olduğu kinematik çalışmada bunu doğrulamaktadır(66). Çalışmada, C2-7 global hareket aralığında preoperatif ve uzun dönem takiplerde anlamlı fark bulunmazken (50,7 derece SD 13,8 ve 54,7 derece SD 12,3; P=0,15) , segmental hareket aralığında %40 iyileşme saptanmıştır. (ort preoperatif ROM 7,8 derece SD 3,8 , geç dönem 10,9 derece SD 5,4 p=0,03). Çalışmamız buna paralellik göstermekte olup preoperatif ortalama 7,9 derece , postoperatif erken dönemde 11,3 ve geç dönemde 12,1 derecelik değerler elde edilmiştir. Bertegnoli ve ark.(60) Prodisc-C çalışmasında uzun dönemde segmental ROM da ortalama 8 derecelik artış saptamışlardır.
Disk artroplastisi uygulanan vakalarda segmental hareketin remodelasyonu kullanılan implantın tasarımıyla da ilişkilidir. Şu anda kullanımda olan bir çok yapay servikal disk mevcuttur.Yapısal olarak intak olan servikal disk 6 yöndeki (fleksiyon, ekstansiyon, rotasyon, kompresyon,translasyon ve distraksiyon) hareket aralığını kısıtlar.Yani constraint (kısıtlı) bir yapıya sahiptir(72) .
Modern birinci jenerasyon servikal disk protezlerinden bazıları top-soket şeklinde ekleme sahiptir (Prestige cervical disk Medtronik Sofamor Danek, Prodisc-C Syntes Spine Solutions). Bu disklerde fleksiyon, ekstansiyon ,bending, hareketlerini yarı kısıtlı, kompresyon kısıtlı ve distraksiyon, aksiyel rotasyon kısıtlı olmayan yapıdadır(9,67,68)
Buna rağmen her impantın farklı seviyelerde farklı biyomekanik işlevleri vardır. Ung- kyu Chang ve ark.(69) kadavra modelinde intakt olan servikal spinal segmentle iki protezi (Prestige cervical disk Medtronik Sofamor Danek, Prodisc-C Syntes Spine Solutions) ve FASD yi karşılaştıran ilginç bir çalışma yapmışlardır. İntakt omurgaya göre , fleksiyon (27 ProDisc-C grup, 10% Prestige grup) ve ekstansiyon ((54% ProDisc-C grup, 47% Prestige grup) her iki gruptada artmıştır.Prodisc-c grubunda bending , prestige grubunda ise aksiyel rotasyon hareketi daha fazla olmak üzere yine intakt omurga ile kıyaslandığındığında değerlerde artış vardır. Komşu seviyelerde ROM değerlerine bakıldığında azalma (Prodisc- C %29, Prestige disk için %12) dikkat çekmektedir. FASD yapılan olgularda opere segmental hareketlerde azalma (%18-44), komşu segment hareketlerinde artış (%3-20) saptanmıştır.
59
Hareketlilik yüksek derecede bir tercih gibi gözüksede aslında biyomekanik çalışmalar belirli bir miktar kısıtlamanın aşırı güçlerin özellkle posterior faset gibi komşu eklemlere iletimini önlediği yönündedir. Teorik olarak artan hareket aralığı değerleri faset eklemler ve cerrahi seviyedeki uncovertebral eklemler üzerindeki gerilimi arttırabilir. Karşıt görüş olarakta artan ROM değerlerinin artroplasti seviyesindeki otofüzyon oluşma potansiyelini azaltacağı yönündedir.
Servikal artroplastinin amaçlarından biriside segmental kifoziteyi önlemek ve sagittal dizilimi sağlamak amacıyla disk yüksekliğini remodele etmektir. Özellikle anterior disk yüksekliğinin azalmasının segmental endplato paralelitesi kifoz lehine bozduğu gösteren birçok çalışma mevcuttur(73,74,75..78). Disk yüksekliğinin yeniden kazanılması servikal dizilimi düzeltmenin yanında foraminal yüksekliğide arttırarak sinir kompresyonunuda azaltacaktır. Çalışmamız göstermiştir ki preoperatif dönemde ortalama 3,1 mm olan disk yüksekliği postoperatif erken dönemde %87 oranında bir artışla 5,8 mm ve uzun dönem takiplerinde 5,2 mm olarak bulunmuştur.
Bertegnoli ve ark(64). nın yapmış olduğu çalışmada segmental anterior disk yüksekliği %79 (3,4 mm SD 1.0 mm ve 6.1 mm SD 1.0 mm, p <0.0001), posterior disk yüksekliği %53 (3.0 mm SD 0.8 mm - 4.6 mm SD 0.7 mm, p <0.0001) artmış ve klinik olarak önemli derecede anlamlı bulunmuştur. Uygulanan implantların heterojeniteliği göz önüne alındığında postoperatif 5 mm disk yüksekliğini sağlamak sagittal dizilim ve ROM için uygun olarak bulunmuştur(79). Çalışmamızda bu değerlerin geçerli olduğunu bir kez daha ispat etmiştir.
Komşu segment hastalığına yakalanma ihtimali en yüksek seviyeler C5-C6 ve C6-C7'dir. Dmitriev ve ark.(80) bir kadavra çalışmasında C5-C6 seviyesinde intakt ve 3 cerrahi (FASD ,FASD + stabilizasyon ve servikal artroplasti) sonrası intradiskal basıncı ölçmüşlerdir. İntradiskal basınçlar kranyal (C4-C5) ve kaudal olarak (C6-C7) servikal omurgada aksiyel rotasyon, fleksiyon-ekstansiyon, ve lateral eğilme sırasında ölçülmüştür.İntradiskal basınçların tüm yükleme çeşitlerinde, intakt durumda ve disk artroplastisinde her iki düzeyde benzer olduğu görülmüştür. Ancak intradiskal basınçlar, füzyon gruplarında intakt ve replasman gruplarına göre anlamlı olarak daha yüksektir(P< 0.05). Bu servikal disk replasman artroplastisinin komşu segmentlerde intradiskal basıncı normale yakın tuttuğunu gösteren ilk çalışmadır. Goffin ve ark.(70)’ nın yapmış olduğu çalışmada; füzyon ameliyatı geçiren hastaların %60’ ında 5 yıl içerisinde radyolojik olarak komşu segment hastalığı geliştiği yönündeydi.
60
Kliik çalışmamızda preoperatif ve uzun dönem takip grafilerinde kranyal ve kaudal segment ortalama disk yüksekliklerini karşılaştırdık. Preoperatif döneme göre ortalama disk yüksekliği kranyal segmentte % 5,5 , kaudal segmentte %7,1 ilk azalma göstermişti. Radyolojik olarak (Direkt grafi) 4 ( %6,7) hastada üst disk, 5 hastada (%8,4) alt diskte yükseklik kaybı ve kenar osteofitleri oluşumu mevcuttu. Ortalama 25 aylık takip süresinde semptomatik komşu segment hastalığı sebebiyle hiçbir hasta opere olmadı. Kullandığımız implant MRG’de içeriğindeki CCM (Kobalt-Krom-Molibden) nedeniyle yüksek artefakt yaptığı için çalışmamızda hastaların takiplerinde MRG yapılmamıştır.
Füzyon ameliyatlarından sonra servikal artroplasti yapılan hastalardaki komşu segment hastalığı oluşumuda merak edilen bir konuydu. İlk kanıt Anderson ve ark.(81)’nın çalışmasıdır. Birçok tek seviyeli artroplasti sonuçlarını toplamışlardır: ABD Bryan çalışması, Avrupa Bryan çalışması, ABD Prestige (Medtronic) çalışması, Avrupa Prestige çalışması ve Affinity kafesi (Medtronic) füzyon kontrol grubu. Toplam 649 tek seviyeli artroplasti ve 580 artrodez hastası karşılaştırılmıştır.
Komşu seviye için ameliyat oranı artroplasti grubunda 649'da 5 iken (%0.77), füzyon grubunda 580'de 15'tir (%2.6). Bu rakamlar klasik olarak Hilibrand ve ark. tarafından rapor edilen %2.9'luk oranla uyumludur. Yine Poong-Gi Ahn ve ark.(82) yaptığı çalışmada servikal artroplasti yapılan vakalarda uzun dönemde süperior ve inferior komşu segmentlerde hareket aralığında istatiksel anlamlı bir fark olmadığını belirtmişlerdir.
Servikal protezlerin kısa dönem stabilitesi yapısal özelliklerine bağlı iken (keel ,vida vs.) uzun dönem stabiliteleri poröz kemik büyümesine bağlıdır. Cunningham ve ark., Hu ve ark.(83) ve Jensen ve ark.(84) heterojen servikal disk materyalleri için yaptıkları çalışmalarda 6 ayda başarılı bir poroz kemik büyüme göstermişlerdir ki bu gerçekte total kalça ve total diz replasmanlarından daha iyidir. Hu ve ark. metal-kemik ara yüzünde yaptıkları histomorfometrik analizde ameliyat sonrası 6 ve 12. aylarda ortalama trabeküler kemik büyümenin %40.5 ve %58.65 olduğunu göstermişlerdir. Klinik çalışmamız, uzun dönem takiplerimizde hiçbir hastada implant yetmezliği ve gevşeme bulguları gözlenmemiştir. Bir çalışmada servikal disk replasmanı öncesi kemik mineral indeksi değerlendirmesinin (CT scan ) endplato kuvveti hakkında bilgi vereceği yönünde olup , oluşabilecek endplato stres kırığı riski hakkında prediktif olabilir(85). Tumialan ve ark. 1 hastada superior endplatoda postoperatif 9. Ay da progresif osteoliz gözlendiğini belirtmişlerdir(86).
61
Heteretropik ossifikasyon genel olarak artroplastinin komplikasyonlarından biridir. Disk artroplastisinin gelişimi ile beraber Mc Afee ve ark.(87)’da heterotropik ossifikasyon için bir klasifikasyon tanımladılar. Bir çok çalışma servikal disk artroplastisi sonrası heterotropik ossifikasyon için %2-17 arasında görünme oranı bildirmişlerdir(88,89,90). Çalışmamızda en uzun takip süremiz yaklaşık 7 yıl olup ortalama 25 ay sonunda 4 (%4,6) seviyede heterotropik osssifiksayon görülmüş olup 1 olguda komplet füzyon (Evre 4) şeklindeydi. Bizim çalışmamıza benzer şekilde fakat daha kısa süreli olan yayında Pimenta ve ark.’ da 81 seviye disk protezi sonrası sadece 1 olgu bildirmişken , Mehren ve ark.(90) nın 2 farklı merkezde yapılan toplam 77 seviye disk protezi uyguladıkları vaka sonuçları, 1 yıl sonunda 7 (%9,1) hastada total füzyon şeklinde HO geliştiği yönündeydi. 2 (2/38) olgu postoperatif NSAİD kullanan merkezde ,5 (5/39) olgu kullanmayan merkezde opere edilmişti. Her artroplasti ameliyatı gibi disk artroplastisi sonrasıda NSAİD kullanımı tekrar gözden geçirilmelidir.
Klinik çalışmalar göstermiştir ki semptomatik servikal dejeneratif disk hastalığı anterior cerrahisi her üç prosedür (ASD, FASD, Artroplasti) içinde erken dönemde % 90 oranında mükemmel sonuç vermektedir. Çalışmamızda da erken ve geç dönem takiplerinde NDI ve VAS skorları anlamlı olarak azalma göstermiştir.
SONUÇ
Servikal disk artroplastisi yaptığımız vakalardaki uzun dönem radyolojik ve klinik parametreleri değerlendirdiğimiz çalışmamız, artroplastinin servikal dejeneratif disk hastalığında preoperatif döneme göre segmental kifozu ve C2-7 arasındaki açılanmayı anlamlı derede lordoz yönünde iyileştirdiğini saptamıştır. Servikal artroplasti segmental mobilite ve dizilimi koruduğu gibi komşu segmentler için ilerleyen dönemde bir risk teşkil etmemektedir. Preoperatif dönemde yapılan klinik ve radyolojik değerlendirmeler sonucu uygun endikasyon ve uygun hasta seçimi, artroplastinin uzun dönem başarısında önemli bir yere sahiptir.
62
ÖZET
Bu retrospektif çalışmanın amacı Kliniğimizde 2004 yılında ASD ve FASD ye alternatif olarak uygulamaya başladığımız servikal disk artroplastisi yaptığımız olguların orta dönem radyolojik ve klinik sonuçlarını detaylı irdelemek ve artrodez için alternatif bir yöntem olduğunu kanıtlamaktır.
Metod: Çalışmamıza ortalama 2,08 yıl takibi olan 59 hastanın 86 seviyesi dahil edildi. Konservatif tedaviye yanıt vermeyen klinik (radikülopati veya geri dönüşümlü myelopati varlığı) ve radyolojik olarak servikal dejeneratif disk hastalığı saptanmış olan olgularda faset eklem artrozu olmaması ve disk yüksekliğinin %50’den fazlasının korunmuş olması cerrahi endikasyon kriterleri arasındaydı. Radyolojik değerlendirmede; Global ve segmental lordoz, global ve servikal ROM, opere ve komşu segment disk yüksekliği, heterotropik ossifikasyon varlığı, komşu segment hastalığı gelişimi ve subsidence değerlendirildi. Hastalar tek merkezde ve tek cerrah tarafından opere edildi. Hastalara postoperatif 3 hafta yumuşak boyunluk ve proflaktik olarak Meloxicam (15 mg/gün) verildi.
Sonuç: ortalama yaş 39,5 (27-56) ve ortalama takip süresi 108 (12 hafta- 6 yıl) hafta. Operasyon seviyeleri C3-4 (%4,6), C4-5 (%16,3), C5-6 (%48,8), C6-7 (%26,8), C7-T1 (%3,5). Tüm hastalarda klinik iyileşme vardı.NDI 46’dan 9’a, VAS değerleri 7,4’ten 2,1’e iyileşme gösterdi. Orta dönem takiplerinde segmental kifoz ve global lordoz değerlerinde iyileşme saptanırken, opere disk yüksekliğinde değişiklik saptanmadı. Radyolografik olarak opere ve komşu segmentlerde faset eklem artrozu saptanmazken, 4 (%6,7) hastada kranyal 5 (%8,4) hastada kaudal komşu segmentte komşu segment hastalığı bulguları saptandı. 4 (%6,7) hastada heterotropik osssifikasyon saptanırken 1 hastada Evre 4 (tam füzyon) şeklindeydi.
Tartışma: Servikal artroplasti segmental mobilite ve dizilimi koruduğu gibi komşu segmentler için ilerleyen dönemde bir risk teşkil etmemektedir. Preoperatif dönemde yapılan klinik ve radyolojik değerlendirmeler sonucu uygun endikasyon uzun dönem başarıda önemlidir.
PREOP POSTOP F/UP
C 2-7 (GSA) -7° -14,7° -16,1°
Segmental sagittal açı 0,54° -0,18° -1,4°
Global servikal hareket 49° 45° 52°
Segmental servikal hareket 7,9° 11,3° 12,1°
Opere seviye disk yüksekliği 3,1 mm 5,8 mm 5,2 mm
Kranyal seviye disk yüksekliği 4,30 mm NA 4,06mm
63
SUMMARY
The purpose of this retrospective study was to determine theradiological outcome at the index and adjacent levels and clinical outcome of cervical total disc arthroplasty (TDA) using Prodisc-C after a average 24 months follow-up at a single center
METHODS: 86 levels of 59 (28 F, 31M)cases with average 2 years f/up were included in this study. Younger patients with radicular pain, with no facet joint arthrosis and with preserved disc height >50% were selected for TDA. Radiological parameters including disc level height at the operated and adjacent levels, global cervical lordosis, segmental lordosis, range of motion, subsidence, facet arthrosis, adjacent segment degeneration (ASD) and heterotopic ossification were analysed. All surgeries were done by a single surgeon. All patients had prophylactic meloxicam for 3 weeks after surgery.
RESULTS: Av. age was 39,5 ( 27-56 ) and av. f/up was 108 (12 w-6 y ) weeks. Operated levels were C3-4 (%4,6), C4-5 (%16,3), C5-6 (%48,8), C6-7 (%26,8), C7-T1 (%3,5). All patients had clinical improvement. NDI was improved from 46 to 9. There was a significant improvement in segmental kyphosis, global lordosis and disc height at the operated level with no significant change at the final f/up(table 1). There was no radiographic facet joint arthrosis at the index and adjacent levels 4 (%6,7) patients had radiographic signs of ASD at the cranial adjacent level while 5 (%8,4) patients had ASD at the caudal adjacent level. Heterotopic ossification (HO) was observed in 4 patients (%6,7) with a complete fusion in one patient.
CONCLUSIONS: This study demonstrates a satisfactory radiographic and clinical outcome after prodisc-C TDA with a average 24-month follow-up.
PREOP POSTOP F/UP
C 2-7 (GSA) -7° -14,7° -16,1°
Segmental sagittal angle 0,54° -0,18° -1,4°
Global cervical motion 49° 45° 52°
Segmental cervical motion 7,9° 11,3° 12,1°
Disc height index 3,1 mm 5,8 mm 5,2 mm
Disc height upper level 4,30 mm NA 4,06mm
64
KAYNAKLAR
1. Hilibrand AS, Carlson GD, Palumbo MA, et al. Radiculopathy and myelopathy at segments adjacent to the
site of a previous anterior cervical arthrodesis. J Bone Joint Surg Am 1999; 81A:519-528.
2. Charnley J Anchorage of the femoral head prosthesis to the shaft of the femur. J Bone Joint Surg Br. 1960
Feb;42-B:28-30.
3. Leventhal MR. Fractures, Dislocation, and Fracture-Dislocations of Spine. In: Canale TS (Ed.). Camphell's
Operative Orthopaedics. 10th ed. Philadelphia: Mosby Co. 2003.p.1569-71, 1597-1604.
4. Fernstrom U, Arthroplasty with intracorporal endoprothesis in herniated disc and in painful disc. Acta Chir
Scand Suppl. 357:154–159, 1966
5. White AA, Johnson RM, Panjabi MM, Southwick WO. Biomecahial analysis of clinical stability in the
cervical spine. Clin Orthop 1975;109:85-96.
6. Mirza SK, Bellabarba C, Chapman JR. Principle of spine trauma care. In: Bucholz RW, Heckman JD,
Court-Brown C. (Eds.). Rockwood and Green's Fractures in Adults. 6th ed. Philadelphia: Lippincolt Williams & Wilkins Co; 2006. p. 1402-21.
7. Alemo-Hammad S, Use of acrylic in anterior cervical discectomy: technical note.Neurosurgery 17:94-96,
1985
8. K.L. Moore’ , Clinically oriented Anatomy’ 4 th edt Lippincote W&W 1999 p.479
9. CC Wigfield, SS Gill, RJ Nelson, The new Frenchay artificial cervical joint: results from a two-year pilot
study Spine, 2002
10. Wigfield C, Gill S, Nelson R, Langdon I, Metcalf N, Robertson J, Influence of an artificial cervical joint
compared with fusion on adjacent-level motion in the treatment of degenerative cervical disc disease J Neurosurg. 2002 Jan;96(1 Suppl):17-21.
11. Harrison, D.E., et all. Cobb method or Harrison posterior tngent method: which to choose for lateral
cervical radiographic analysis. Spine (Phila Pa 1976), 2000.25(16): p2072-8
12. Jackson , B.L., et al., Chiropratic biophysics lateral cervical film analysis reliability . J Manipulative
Physiol Ther, 1993. 16(6) P:384-91
13. Troyanovich, S.J., et al. , Further analysis of the releliability of the posterior tangent lateral lumbar
radiographic mensuration procedure: concurrent validity of computer-aided X-ray digitization. J Manipulative Physiol Ther,1998. 21(7): p. 460-7.
14. Naderi S. Omurga Biyomekaniği - Servikal Omurlar, Kranyoservikal Bileşke. Zileli M, Özer AF
(Editörler). Omurilik ve Omurga Cerrasi'nde. Cilt 1, 2. Baskı. İzmir; 2002. s.161-9.
15. Ege R. Vertebra kırıkları ve çıkıkları. Travmatoloji'de. Cilt 2. 5. Baskı. Ankara: Bizim Büro Basımevi,
2002:1254-8.
16. Dere F. Anatomi, 2. Baskı. Adana: Okullar Pazarı Kitabevi, 1990:121-37. 17. Çelik H. Servikal Vertebra Anatomisi. [Online ed.] . 1-10.
18. Cervical Vertebrae. [Online ed.]. 2007. http://en.wikipedia.org//wiki/cervical_ vertebra.
19. Cervical Spine Anatomy. [Online ed.]. 2007. http://orthogate.org./patient-education/ spine/cervical-
65
20. Gray, H. Anatomy of the Human Body. [Online ed.]. Bartleby. Com, 2000. www.bartleby.com/107/21/ 21. Arıncı, Elhan Columna vertebralis 1995
22. Hayashi N, Lee H, Weinstein JN: The source of pain in the spine. In Bridwell KH, De Wald RL ed The
Textbook of Spinal Surgery, second edition, Vol:2, Philadelphia, Lipincott Raven Publishers:1503-1514,1997.
23. Southwick WO, Keggi K. The Normal Cervical Spine. J Bone Joint Surg Am 1964;46:1767-77.
24. Yaszemiki AJ. White AA’ , Panjabi MM. Biomechanics of the spine . In: Fardon DF’, Garfin SR’,
Abitbol JJ.Eds.Orthopedics Knowledge Update 2 Spine’, pp. 15-23’,2002.
25. Çavdar S. Omurga ve Omurilik Anatomisi ve Embriyolojisi. Zileli M, Özer F. (Editörler). Omurilik ve
Omurga Cerrahisi'nde. Cilt 1, 2. Baskı. İzmir:2002. s. 15-42.
26. Benzel EC, Ferrara LA. Omurga ve Omurilik Yaralanmasının Biyomekaniği ve Spinal Stabilite. Zileli M,
Özer F. (Editörler). Omurilik ve Omurga Cerrahisi'nde. Cilt 1, 2. Baskı. İzmir; 2002. s.797-811.
27. Çağlı S. Orta ve Alt servikal omurga biyomekaniği. [Online ed.] www.jtss.org/ index.Php/jtss/article/viewfile/ 186/184.
28. Jeffrey C, Warden KE, Sutterlin CE, McAfee PC. Biomechanical evaluation of cervical spinal
stabilization methods in a human cadaveric model. Spine 1989;14(10):1122-31.
29. Torretti JA, Sengupta DK. Cervical Spine Trauma. Indian J Orthop 2007;41(4):255- 67.
30. K.L. Moore , Clinically oriented Anatomy , 4 edit. Lppincote W&W 1999 p.434
31. O'laoire SA, Thomas DGT: Spinal cord compression due to prolapse of cervical intervertebral disc
(herniation of nucleus pulposus). Treatment in 26 cases by discectomy without bone graft. J Neurosurg 59:847-853, 1983.
32. Robertson JT: Anterior removal of cervical disc without fusion. Clin Neurosurg 20:259-261, 1973. 33. Weinstein J: Mechanism of spinal pain. The dorsal root ganglion and it's role as mediatör of back pain.