Alopesi Areata, saçlı deri veya gövdede skarsız saç dökülmesi ile karekterize otoimmün ve inflamatuar bir hastalıktır. Saçlı derideki tüm saçların kaybı alopesi totalis, tüm vücut kıllarının kaybı ise alopesi universalis olarak adlandırılır(1). Hastalığın insidansı %0.1-0.2 olarak bildirilmiştir. Genel popülasyonda AA gelişmesi için yaşam boyu risk %1.7 olarak tahmin edilmektedir (1,13). Hastalık herhangi bir yaşta başlayabilirken çocukluk çağında ve 40’lı yaşlarda hastalığın insidansında artış görülmektedir (13). Kadınlarda ve erkeklerde görülme oranı eşittir (1).
Alopesi hastaları ülkemizde dermatoloji polikliniklerine başvuran hastaların yaklaşık % 1’ ini oluşturmaktadırlar (119). Günümüzde AA hastalığının etiyoloji ve patogenezi tam olarak açıklığa kavuşturulamamıştır. Genetik yatkınlık, aile öyküsü, atopik durum, nonspesifik immün ve organ spesifik otoimmün reaksiyonlar, muhmetemel emosyonel stres, infeksiyöz ajanlar ve nörolojik faktörler gibi birçok faktör patogenezle ilgili bulunmuştur. Ancak AA’nın saç foliküllerine yönelen T lenfosit aracılıklı bir organ spesifik otoimmün hastalık olduğu varsayılmaktadır (28).
İmmünohistokimyasal çalışmalar saç foliküllerini yıkıma uğratan peri ve infrafoliküler inflamatuar infiltratın varlığını ortaya koymuştur (28). Bu infiltrasyon normal keratinizasyonda değişim ve kıl folikülü hasarı ile ilişkilidir (120). Etiyopatogenezin tam olarak anlaşılması tedavi başarısızlığını önlemede ve yeni tedavi yöntemlerini bulmada yardımcı olacaktır (121).
Bizim bu çalışmadaki amacımız da AA hastalığının etiyopatogenezinde oksidatif stresin ve antioksidan kapasitenin bir rolü olup olmadığını ortaya koymaktır.
Alopesi; belirgin dermal kapiller vaskülarite değişiklikleri ile dermal ve epidermal T hücresi, monosit, makrofaj ve nötrofillerin varlığı ile karakterizedir. Alopesinin lenfokin salınımı, esansiyel yağ asidi metabolizması ve eikosanoid metabolizmasındaki anormallikler nedeniyle oluşabildiği bilinmektedir (119).
Reaktif oksijen türleri, bazı fizyolojik ve patolojik koşullar altında hücreler tarafından üretilmektedirler (28). Normal aerobik hücrelerde oksidatif hasar ve antioksidan savunma arasında bir denge mevcuttur (120). Oksidan ve antioksidanlar arasındaki bu mevcut dengenin oksidanlar lehine bozulması oksidatif stres olarak bilinir.
Bu durum yetersiz antioksidan koruma veya reaktif oksijen türlerinin aşırı üretimi durumunda meydana gelebilir. Bunun sonucunda serbest oksijen türleri lipitler, karbonhidratlar, proteinler, nükleik asitler ve hücre membranındaki poliansature yağ asitleriyle reaksiyona girebilirler. Serbest oksijen radikalleri ile ilk reaksiyon başladıktan sonra sonucunda hücre hasarı ve hücre ölümünün gerçekleştiği sürekli bir zincir reaksiyonu meydana gelir (28). Bu şekilde ortaya çıkan oksidatif stresin deri kanseri, deri yaşlanması ve birçok inflamatuar hastalıkta önemli rolü olduğu düşünülmektedir (120).
Vitamin E ve β-karoten yağda çözünen esansiyel vitaminlerdir. Bunlar vücut dokularında major zincir kırıcı antioksidanlardır ve lipid peroksidasyon ile serbest radikallerden hücre zarlarını korumada ilk basamak savunmayı oluştururlar. Glutatyon peroksidazla birlikte süperoksit dismutaz ve katalaz, hücreleri serbest radikallerden, hidro veya lipoperoksitlerden korumaktadırlar. Hücrelerde hidroperoksit gruplarını daha az toksik hidroksil parçalarına dönüştüren glutatyon peroksidaz gibi çeşitli enzimlerin yanı sıra, tokoferol ve karotenoidler de bulunur. Bu enzim toksik radikalleri uzaklaştırmanın yanı sıra membran lipitlerinin rejenerasyonunu da sağlar. Vitamin E, β- karoten ve glutatyon peroksidaz; nötrofil fonksiyonları, araşidonik asit ve prostoglandin metabolizması için esansiyeldirler. Ayrıca lipit metabolizmasını da etkilemektedirler. Bilindiği üzere memelilerde selenyumun en önemli metabolik rolü bir selenoenzim olan glutatyon peroksidazın aktif parçasındaki fonksiyonudur. Enzim aktivitesindeki azalma hidroksil radikali birikimine yol açabilir. Selenyum takviyesinin akneli hastalar ile saç kaybı olan farelerde UV’ nin indüklediği inflamasyonu azalttığı gösterilmiştir. Bu tip gözlemler alopesi hastalarında yüksek doz selenyum takviyesinin iyileştirme sağlayabileceğini öne sürmektedir. Vitamin E yağda eriyen bir vitamindir ve selenyum eksikliğinin olumsuz etkilerini en aza indirgeyerek tamamlayıcı rol üstlenir. Eser elementlerin büyük çoğunluğunun esas görevleri protein sentezinde anahtar bileşenler olmaktır. Metal iyonları olmadığında proteinler fonksiyonel kapasitelerini kaybederler. Bu şekilde selenyum da alopesi patogenezinde önemli rol oynamaktadır. (119)
Alopesi areatadaki kıl foliküllerinin apopitozu oksidan ya da antioksidan durum ile ilişkili olabilir. Antioksidan enzim aktivitesi hücreden hücreye değişiklik gösterir. Örneğin fibroblastlarda katalaz, glutatyon peroksidaz ve süperoksit dismutaz aktiviteleri
keratinositlere göre daha yüksektir. Kırmızı kan hücrelerinde ise katalaz aktivitesi yüksektir (120).
Antioksidan defans sistemi dokuları serbest radikallerin oluşturduğu hasardan koruyan ve oksidatif stresi baskılayan kompleks bir sistemdir. Vücudun total antioksidan kapasitesine en büyük katkı plazmadaki antioksidan moleküllerden gelir. Plazma farklı kan bileşenlerini oksidatif hasara karşı koruyabildiği gibi, diyetle alınan antioksidanların vücudun diğer kısımlarına dağılmasını da sağlayabilir. Plazmada transferin ve seruloplazmin gibi demir tutucu antioksidan proteinler ve direkt olarak radikalleri toplayabilen zincir kırıcı antioksidanlar da bulunur. İnsan plazmasındaki total antioksidan kapasiteye ana katkıyı albumin, ürik asit ve askorbik asit (>%85)sağlar (114).
Literatürde çeşitli dermatolojik hastalıklarda oksidatif stresin incelendiği bazı çalışmalar bulunmasına rağmen, AA’da oksidatif stresin rolü üzerine veriler çok azdır. Bununla birlikte literatür taramamızda, bizim çalışmamızda olduğu gibi AA hastalığında Total Antioksidan ve Total Oksidan seviyenin rolü üzerine herhangi bir başka çalışmaya rastlayamadık.
Erel tarafından geliştirilen ve günümüzde en popüler metotlar olarak kabul edilen yöntemlerle total antioksidan ve total oksidan kapasite çalışıldı. Total antioksidan yöntemle serumda bulunan vitamin C, ürik asit, vitamin E, bilirubin ve diğer birçok antioksidan hassas bir şekilde ölçüldü (116).
Çalışmamızda total antioksidan kapasite AA’lı hasta grubunda, kontrol grubuna kıyasla istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha düşük bulundu. Ancak düşük şiddetli hastalığı ile yüksek şiddetli hastalığı olan gruplar arasında total antioksidan kapasite karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilemedi. Bu durum total antioksidan kapasitedeki düşüklüğün hastalığın etiyopatogenezinde başlatıcı bir faktör olabileceğini ancak hastalığın şiddeti ile korelasyon göstermeyebileceğini ortaya koymuştur.
Plazmada bulunan hidroksil, hidrojen peroksit, singlet oksijen, lipit hidroperoksit, süperoksit gibi serbest radikallerin neden olduğu oksidatif stresi ölçmek için yine Erel tarafından geliştirilen total oksidan seviye metodu kullanıldı (117).
Çalışmamızda hasta grubu ile kontrol grubu kıyaslandığında total oksidan seviye açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilemedi. Benzer şekilde düşük şiddetli hastalığı ile yüksek şiddetli hastalığı olan gruplar arasında da total oksidan seviye açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu.
Oksidatif stresin dengede olup olmadığını saptamak için ise oksidatif stres indeksi hesaplandı (118).
Çalışmamızda hasta grubu ile, kontrol grubu kıyaslandığında oksidatif stres indeksi açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilemedi. Benzer şekilde düşük şiddetli hastalığı ile yüksek şiddetli hastalığı olan gruplar arasında da oksidatif stres indeksi açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. Mevcut bulgular ışığında AA patogenezinde oksidatif stresin bir rolünün bulunmadığını düşünmekteyiz.
Mussalo-Rauhamaa ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada bir antioksidan olan selenyumun serum ve eritrositlerde ortalama düzeyi alopesi hastalarında kontrol grubuna kıyasla anlamlı şekilde daha düşük bulunmuştur (122). Benzer şekilde Feizy ve arkadaşlarının Tahranda 29 AA hastası üzerinde yaptıkları bir başka çalışmada hastaların serum selenyum seviyeleri kontrol grubuyla karşılaştırıldığında anlamlı şekilde daha düşük bulunurken, serum selenyum düzeyleri ile hastalığın şiddeti arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır (123). Her iki çalışmanın sonuçları bizim çalışmamızla uyumlu şekilde hastalarda antioksidan düşüklüğünü ortaya koymaktaydı.
Abdel Fattah ve arkadaşlarının 50 AA’lı hasta üzerinde yaptıkları çalışmalarında; hasta ve kontrol gruplarının serumlarında oksidatif durumun göstergesi olarak Malodialdehid (MDA), antioksidan durumun göstergesi olarak da superoksit dismütaz (SOD) düzeyleri çalışılmış, hastalarda istatistiksel olarak MDA düzeyleri daha yüksek, SOD düzeyleri daha düşük bulunmuştur. Bunun sonucu olarak oksidatif stres ile AA arasındaki ilişki desteklenmiştir (121).
Naziroğlu ve Kökçam’ın 37 hasta ve 34 kontrol bireyi üzerinde yaptıkları çalışmalarında plazma ve eritrosit örneklerinde lipit peroksidasyon belirteci olarak tiyobarbitürik asit reaktif ürünleri (TBARS) ile antioksidan durumun belirteci olarak da Vitamin E, β-karoten, glutatyon peroksidaz (GSH-Px) ve redükte glutatyon (GSH) düzeyleri ölçülmüştür. GSH-Px ve GSH seviyeleri plazma ve eritrositlerde, β-karoten seviyeleri ise plazmada kontrollere göre hastalarda anlamlı şekilde düşük bulunurken,
eritrosit ve plazmadaki TBARS düzeyleri hastalarda kontrollere göre anlamlı şekilde yüksek bulunmuş, Vitamin E düzeylerinde ise anlamlı fark görülmemiştir. Bunun sonucu olarak da benzer şekilde AA ile oksidatif stres arasındaki ilişki desteklenmiştir (119).
Koca ve arkadaşlarının 24 hasta ve 20 kontrol bireyi üzerinde yaptıkları çalışmalarında serumda oksidasyon belirteci olarak Malodialdehid (MDA) ve nitrik oksit (NO) düzeyleri ile ksantin oksidaz (XO) aktivitesi, antioksidan durumun belirteci olarak da süperoksit dismutaz (SOD) aktivitesi ölçülmüştür. MDA, XO aktivitesi ve NO düzeyleri hastalarda kontrollere göre anlamlı şekilde yüksek bulunurken, SOD aktivitesi hastalarda kontrollere göre anlamlı şekilde düşük bulunmuştur. Bunun sonucu olarak oksidatif hasarın AA etiyopatogenezinde rolü olabileceği bildirilmiştir (28).
Akar ve arkadaşlarının 10 hasta ve 10 kontrol bireyi üzerinde yaptıkları çalışmalarında; saçlı deride oksidasyon belirteci olarak tiyobarbitürik asit reaktif ürünleri (TBARS) ile antioksidan durumun belirteci olarak da glutatyon peroksidaz (GSH-Px) ve süperoksit dismutaz (SOD) düzeyleri ölçülmüştür. GSH-Px ve SOD seviyeleri saçlı deride, kontrollere göre hastalarda anlamlı şekilde yüksek bulunurken, saçlı derideki TBARS düzeyleri hastalarda kontrollere göre anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur. Sonuç olarak diğer çalışmaların aksine antioksidan aktivitenin hastalık patogenezinde rolü olmadığı iddia edilmiştir (120).
Adı geçen çalışmalar ile bizim çalışmamız arasında uyumlu ve uyumsuz çeşitli sonuçlar mevcuttur. Bunun nedeni ölçüm yöntemlerindeki farklılıklar, farklı doku çalışmaları (eritrosit, plazma, saçlı deri vb.) ile hastaların AA paterni, süresi ve şiddeti arasındaki farklılıklar olabilir. Ayrıca yapılan çalışmalarda bizim çalışmamızda olduğu gibi total oksidan ve antioksidan aktiviteler çalışılmamış, bunun yerine oksidan ve antioksidan durumların belirteci olarak birkaç kısıtlı parametreler kullanılmıştır.
Otuz AA’lı hasta ve 30 kontrol bireyi üzerinde yaptığımız kontrollü prospektif çalışmamızda, total antioksidan kapasite, hasta grupta kontrol grubuna kıyasla istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha düşük tespit edilirken, hasta grup ile kontrol grubu arasında total oksidan seviye ve oksidatif stres indeksi açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmedi. Bununla birlikte hasta grubun kendi içinde düşük şiddetli ve yüksek şiddetli grup kıyaslamasında her üç parametre açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı.
Sonuç olarak; bu çalışmamızda AA etiyopatogenezinde oksidatif stresin önemli bir rolünün bulunmadığını ancak total antioksidan kapasitedeki azalmanın hastalığın etiyopatogenezindeki faktörlerden biri olabileceğini ortaya koyduk. Hastaların total antioksidan kapasitelerindeki düşüklüğün nedeni olarak hastalığın otoimmün patogenezinin mi yoksa diğer başka faktörlerin mi etkili olduğu sorusu ile antioksidan etkili ilaç ve gıda maddesi takviyelerinin hastalardaki klinik etkileri konusunda daha fazla çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
KAYNAKLAR
1.Wasserman D, Sanchez DAG, Scott K, McMichael A. Alopecia areata. Int J Dermatol 2007;46:121-131.
2.Özden MG, Bayramoğlu NE, Aydın F, Şentürk N, Cantürk T. Çocukluk Çağı Alopesi Areata Hastalarının Klinik Özellikleri ve Seyri. Turk J Dermatol 2010;4:60- 65.
3. Manolache L, Benea V. Stress in patients with alopecia areata and vitiligo. J Eur Acad Dermatol Venerol 2007;21:921-928.
4. Gren J, Sinclair RD. Genetics of alopecia areata. Aus J Dermatol 2000;41:213- 218.
5. Madani S, Shapiro J. Alopecia areata update. J Am Acad Dermatol 200;42:551- 566.
6. Valko M, Leibfritz D, Moncol J, Cronin M, Mazur M, Telser J. Free radicals and
antioxidants in normal physiological functions and human disease. The Int J Biochem Cell Bio 2007;39: 44-84.
7. Nordberg J, Elias SJA. Reactive Oxygen Species, Antioxidants, and The Mammalian Thioredoxin system. Free Radic Biol Med 2001;31:1287–1312.
8. Zwart LL, Meerman JHN, Commandeur JNM, Vermeulen NPE. Biomarkers of free radikal damage applications in experimental animals and in humans. Free Radic Biol Med 1999;26:202-226.
9. Prior RL,Cao G. In vivo total antioxidant capacity: Comparison of different analytical methods. Free Radic Biol Med 1999;27:1173–1181.
10. Davies MJ. The oxidative environment and protein damage. Biochim Biophys Acta 2005;1703:93– 109.
11.Torres ML, Romero M, Barja G. Effect of thyroid hormones on mitochondrial oxygen free radical production and DNA oxidative damage in the rat heart. Mol Cell Endocrinol 2000;168:127-134.
12. Sehgal VN, Jain S. Alopecia areata: past perceptions. Int J Dermatol 2002;41:189-190.
13. McDonagh AJG, Ahnini RT. Epidemiology and genetics of alopecia areata. Clin Exp Dermatol 2002;27:409-413.
14. Price V. Alopecia areata:Clinical Aspects. Soc J Invest Dermatol 1991:68.
15.Kavak A, Baykal C, Özarmağan G, Akar U. HLA in alopecia areata. Int J Dermatol 2000; 39:589-592.
16.Akar A, Orkunoğlu E, Şengül A, Özata M, Gür AR. HLA class II alleles in patients with alopecia areata. Eur J Dermatol 2002;12;239-239.
17.Ahnini RT, Cox A, McDonagh AJG, Nicklin MJH, Giovine FS. Genetic analysis of the interleukin-1 receptor antagonist and its homologue IL-1L1 in alopecia areata: strong severity association and possible gene interaction. Eur J Immunogenet 2002;29:25-30.
18.Kalish RS, Gihar A. The immunology of alopecia areata and potential aplication to novel therapies. Dermatologic Therapy 2001;14:322-328.
19. Tan E, Tay YK, Goh CL, Giam YC. The pattern and profile of alopecia areata in Singapore – a study of 219 Asians. Int J Dermatol 2002;41:748-753.
20. Gihar A, Kalish RS. Alopecia Areata: A tissue specific autoimmune disease of the hair follicle. Autoimmün Rev 5 2006;64-69.
21. Tobin DJ, Orentreich N, Fenton DA, et al. Antibodies to hair follicles in alopecia areata. J Invest Dermatol 1994;102:721-4.
22. Tobin DJ, Hann S, Song M, et al. Hair follicle structures targeted by antibodies in patients with alopecia areata. Arch Dermatol 1997;133:57-61.
23.Nagasi H, Oniki S, Oka M, Horikawa T, Nishigori C. Induction of cellular immunity against hair follicle melanocyte causes alopecia. Arch Dermatol Res 2006;298:131-134.
24. Friedmann PS. Clinical and immunologic associations of alopecia areata. Semin Dermatol 1985;4:9-15.
25. Karaca N. Alopesi areatada tiroid hastalığı sıklığı. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji, Uzmanlık Tezi, Edirne 2006.
26. Hull SPM, Wood ML, Hutchınson PE, Sladden M, Messenger AG. Guidelines
for the management of alopecia areata. Br J Dermatol 2003; 149: 692–699.
27. Whiting DA. Histopathologic features of alopecia areata. Arch Dermatol 2003;139:1555-1559.
28. Koca R, Armutcu F, Altinyazar CH, Gürel A. Evaluation of lipid peroxidation, oxidant/antioxidant status, and serum nitric oxide levels in alopecia areata. Med Sci Monit 2005;11:296-299.
29. Sellheyer K, Bergfeld WF. Histopathologic Evaluation of Alopecias. Am J Dermatopathol 2006;28:236-259.
30. Polat M, Parlak AH, Şereflican B. Dermatoloji kliniğinde görülen alopesi areatalı
hastaların klinik ve epidemiyolojik özellikleri. Göztepe Tıp Derg 2010;25:86-90. 31. Finner A. Alopecia areata: Clinical presentation, diagnosis, and unusual cases. Dermatol Ther 2011;24: 348–354.
32. Aktaş E, Aykol D. hAlopesi areatada tedavi yaklaşımları. Türkderm 2004;39:20- 27.
33. Özdemir M, Engin B, Baysal İ, Mevlitoğlu İ. Çocukluk Çagında Baslayan Alopesi Areatanın Klinik Özellikleri. T Klin J Dermatol 2007;17:15-20.
34. Kos L, Conlon J. An update on alopecia areata. Curr Opin in Pediatr 2009;21:475-480.
35. Alsantali A. Alopecia Areata: A new treatment plan. Clin,Cosmet Investig Dermatol 2011;4:107-115.
36. Garg S, Messenger AG. Alopecia Areata:Evidence-Based Treatments. Semin Cutan Med Surg 2009;28:15-18.
37. Alkhalifah A. Topical and intralesional therapies for alopecia areata. Dermatol Ther 2011;24: 355–363.
38. Harries MJ, Sun J, Paus R, King LE. tManagement of alopecia areata. BMJ
2010;341:3671.
39. Alkhalifah A, Alsantali A, Wang E, McElwee KJ, Shapiro J. Alopecia areata
update J Am Acad Dermatol 2010;62:191-202.
40. Abell E, Munro DD. Intralesional treatment of alopecia areata with triamcinolone acetonide by jet injector. Br J Dermatol 1973;88:55–59.
41. Yorgancılar S. Alopesi areata hastalarının demografik ve klinik özellikleri. Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Uzmanlık Tezi, Diyarbakır 2010.
42. Öztürk H, Başak PY. Alopesi areata tedavisinde yenilikler. T Klin Tıp Bilimleri 2002; 22:94-100.
43. Khumalo NP, Ngwanya RM. Traction alopecia: 2% topical minoxidil shows
promise.Report of two cases. J Eur Acad Dermatol Venerol 2007; 21: 392–435.
44. Fiedler-Weiss VC. Topical minoxidil solution (1% and 5%) in the treatment of alopecia areata. J AmAcad Dermatol 1987; 16: 745–8.
45. Tang L, Cao L, Sundberg JP, Lui H, Shapiro J. Restoration of hair growth in mice with an alopecia areata-like disease using topical anthralin. Exp Dermatol 2004;13:5–10.
46. Fiedler-Weiss VC, Buys CM. Evaluation of anthralin in the treatment of alopecia areata. Arch Dermatol 1987; 123: 1491–3.
47. Aksakal BA, Akar A, Erbil H, Kurumlu Z. Kriyoterapi Alopesi Areata Tedavisinde İlk Seçeneklerden Birisi Olabilir mi?. T Klin Dermatol 2000;10:184- 187.
48. Cotellessa C, Peris K, Caracciolo E, Mordenti C, Chimenti S. The use of topical diphenylcyclopropenone for the treatment of extensive alopecia areata. J Am Acad Dermatol 2001;44:73-6.
49: Weise K, Kretzschmar L, John SM, Hamm H. Topical immunotherapy in alopecia areata: anamnestic and clinical criteria of prognostic significance. Dermatology 1996;92:129-33.
50. Happle R, Hausen BM, Wiesner-Menzel L: Diphencyprone in the treatment of alopecia areata. Acta Derm Venereol 1983;63:49-52.
51. Rokhsar CK, Shupack JL, Vafai, JJ, Washenik K. Efficacy of topical sensitizers in the treatment of alopecia areata. J Am Acad Dermatol 1998;39:751-61.
52.Hoffman R, Happle R. The therapeutic role of contact sensitization in alopecia areata: What, How and Why. American J Contact Dermatitis 1995;6:228-231.
53. Nasr IS. Topical tacrolimus in dermatology. Clin Exp Dermatol 1999;25:250- 254.
54. Yamamoto S, Jiang H, Kato R. Stimulation of hair growth by topical application of FK506, a potent immunosuppressive agent. J Invest Dermatol 1994; 102: 160-164.
55. Mc Elwee KJ, Rushton DH, Trachy R, Oliver RF. Topical FK 506: a potent
immunoterapy for alopecia areata? Br J Dermatol 1997; 137: 491-7.
56. Kim JE, Jeong MG, Lee HE, Ko JY, Ro YS. Successful Treatment of Cutaneous Lesions of Dermatomyositis with Topical Pimecrolimus. Ann Dermatol 2011;23:348-351.
57. Saçar T, Saçar H. Topikal pimekrolimus tedavisine olumlu yanıt veren alopesi areatalı çocuk hasta. TAD 2010;8 :192 -194.
58. Faghihi G, Andalib F, Asilian A. The efficacy of latanoprost in the treatment of alopecia areata of eyelashes and eyebrows. Eur J Dermatol 2009;19:586-7.
59. Perez C, Rey R, Martınez C. Latanoprost in the treatment of eyelash alopecia in alopecia areata universalis. J Eur Acad Dermatol Venerol 2010;24:481–485.
60. Mehta JS, Raman J, Gupta N, Thoung D. Cutaneous latanoprost in the treatment of alopecia areata. Eye 2003; 17: 444–446.
61. Al abdulkareem AS, Abahussein AA, Okoro A. Severe alopecia areata treated with systemic corticosteriods. Int J Dermatol 1998; 37: 622-4.
62. Friedli A, Labarthe MP, Engelhardt E, Feldmann R, Salomon D, Saurat J-H. Pulse methylprednisolone therapy for severe alopecia areata. J Am Acad Dermatol 1998; 39: 597-602.
63. Kurosawa M, Nakagawa S, Mizuashi M, et al. A comparison of the efficacy, relapse rate and side effects among three modalities of systemic corticosteroid therapy for alopecia areata. Dermatology 2006;212: 361–365.
64: Nakajima T, Inui S, Itami S. Pulse corticosteroid therapy for alopecia areata: study of 139 patients. Dermatology 2007;215:320–324.
65. Myung IM, Lee SS, Lee Y, Kım CD, Seo YJ, Lee JH, Park JK. Prognostic factors in methylprednisolone pulse therapy for alopecia areata. J Dermatol 2011;38:767–772.
66: Mitchell AJ, Balle MR. Alopecia areata. Dermatol Clin 1987; 5: 553-62.
67. Behrens-Williams SC, Leiter U, Schiener R, Weidmann M, Peter RU, Kerscher M. The PUVA-turban as a new option applying a dilute psoralen solution selectively to the scalp of patients with alopecia areata. J Am Acad Dermatol 2001; 449 : 248- 52.
68. Whitmont KJ, Cooper AJ. PUVA treatment of alopecia areata totalis and universalis: A retrospective study. Australas J Dermatol 2003;44:106–109.
69. Ito T, Aoshima M, Ito N, Uchiyama I, Sakamoto K, Kawamura T, Yagi H, Hashizume H, Takigawa M. Combination therapy with oral PUVA and corticosteroid for recalcitrant alopecia areata. Arch Dermatol Res 2009;301:373-380. 70. Bayramgürler D, Demirsoy EO, Aktürk AŞ, Kıran R. Narrowband ultraviolet B phototherapy for alopecia areata. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2011;27:325–327.
71. Lee D, Hong SK, Park SW, et al. Serum levels of IL-18 and sIL-2R in patients with alopecia areata receiving combined therapy with oral cyclosporine and steroids. Exp Dermatol 2010;19:145–147.
72. Dadras MS, Karami A, Mollaei M, Moravej T, Malekzad F. The Effect of Methylprednisolone Pulse-Therapy Plus Oral Cyclospoffrine in the Treatment of Alopecia Totalis and Universalis. Arch Iran Med 2008;11:90 – 93.
73. Bakar Ö, Gurbuz O. Is there a role for sulfasalazine in the treatment of alopecia
areata?. J Am Acad Dermatol 2007;57:703-706.
74. Ellis CN, Brown MF, Voorhees JJ, Arbor A. Sulfasalazine for alopecia areata. J
Am Acad Dermatol 2002;46:541-544.
75. Strober BE, Siu K, Alexis AF, et al. Etanercept does not effectively treat moderate to severe alopecia areata: an open-label study. J Am Acad Dermatol 2005;52:1082–1084.
76. Ha Kim DH, Lee JW, Kim IS, Choi SY, Lim YY, Kim HM, Kim BJ, Kim MN. Successful Treatment of Alopecia Areata with Topical Calcipotriol. Ann Dermatol 2012;24:341-344.
77. Aktan E. Benign prostat hipertrofili hastalarda total oksidan ve antioksidan kapasite. Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Uzmanlık Tezi, Şanlıurfa 2006.
78. Ölker C, Sıese A, Stumpf S, Müler B, Gemsa D, Garn H. Impaired Superoxide Radical Production By Bronchoalveolar Lavage Cells From NO2-Exposed Rats. Free Radic Biol Med 2004;37:977–987.
79. Fujita M, Tsuruta R, Kasaoka S, Fujimoto K, Tanaka R. In vivo real-time
measurement of superoxide anion radical with a novel electrochemical sensor. Free
Radic Biol Med 2009;47:1039-1048.
80. Liochev SI, Fridovich I. The effects of superoxide dismutase on H2O2 formation.
Free Radic Biol Med 2007;42 :1465-1469.
81. Naik S , Tredwin CJ, Scully C. Hydrogen peroxide tooth-whitening (bleaching):Review of safety in relation to possible carcinogenesis. Oral Oncol 2006;42:668-674.
82. Gıandomenico AR, Cerniglia GE, Biaglow JE, Stevens CW, Koch CJ. The importance od sodium pyruvate in assessing damage produced by hydrogen peroxide. Free Radic Biol Med 1997;23:426-434.
83. Jiang Y, Yao S, Lint N. Fast Repair Of Oxıdızıng OH Radical Adduct Of dgmp