TARTIŞMA

Adeziv sistemlerin hidrofilik monomerleri, dekalsifiye tübüler dentine penetre olarak rezin ve dentin komponentlerinin karışımı niteliğinde bir hibrid tabaka meydana getirirler. Bu tabaka kopolimer, kollajen ve hidroksiapatit kristallerinden oluşmuş olup aside dirençli ve erimeyen özelliktedir. Hibrid tabakadan dentin kanalları içine uzanan rezin uzantıları (rezin tagları), daha iyi bir mikromekanik bağlanma oluşturmaktadır (Van Meerbeek ve ark., 1992, Heyman ve Boyne, 1993).

Çalışmamızda adeziv sistemlerdeki en son gelişme olan self etch adeziv sistemlerden tek aşamalı Prompt L- Pop, G-Bond ve iki aşamalı Optibond Solo Plus kullanılmıştır. İki aşamalı self etch adezivler, üç aşamalı sistemlerdeki yıkama-kurutma işlemini içermediği için klinik uygulamalarda kolaylık sağlamaktadır. Bu self etch adezivlerden bazılarının in vitro performansı, total etch adezivlerle karşılaştırılabilir düzeydedir. Self etch adezivlerin kullanımı, klinik uygulamada kolaylık sağlasa da bu adezivlerle oluşturulan bağlanmanın kalitesi smear tabakasının kalınlığına ya da niteliğine bağlıdır (Toledano ve ark., 2004).

Ferrecane ve ark. (1988) yaptıkları çalışmada farklı renkteki kompozit rezinlerde görünür ışık ile polimerizasyonunu sağlamışlar ve polimerizasyon derinliklerini incelemişlerdir. Araştırma sonuçlarına göre; farklı renk tonu ve opasitedeki kompozitlerde farklı polimerizasyon derinliği saptanmış renk tonu koyulaştıkça polimerizasyon derinliğinde azalma tespit edilmiştir. Bu nedenle çalışmamızda tüm gruplardaki örneklerin restorasyonu için aynı marka ve açık renkte kompozit rezin(Grandio, A1) kullanılmıştır.

Watanabe ve ark. (1994), restoratif materyallerin gelişimi için in vitro deneylerin gerekli olduğunu ve iyi standardize edilmiş in vitro araştırma sonuçlarının in vivo çalışmalarla benzerlik gösterdiğini bildirmişlerdir.

Pashley ve ark. (1998) ve Grey ve Burgess (1991) de in vivo ve in vitro deney sonuçları arasında fark olmadığını vurgulamışlardır.

Dentin adeziv sistemlerin saklanma koşullarının kompozit rezinlerin dentine olan makaslama bağ dayanıma olan etkilerinin değerlendirildiği bu çalışma, in vitro

yapılmış, bu amaçla protetik, periodontal veya profilaktik amaçla çekilmiş çürüksüz 420 adet büyükazı diş kullanılmıştır.

Schneider ve ark. (2000) deneysel işlemleri uygulamadan önce örneklerin dentin yapılarında bozulma olmaması için distile su içinde saklanmalarını önermişlerdir. Çalışmamızda da kullanılan örnekler araştırmacıların önerileri doğrultusunda deneysel işlemler öncesinde distile su içerisinde saklanmışlardır.

Dentin adeziv sistemlerin makaslama bağ dayanımları, direkt olarak sağlam dentin bölgesinde kalan kanalların yoğunluğuna bağlıdır. Rezin tagları ile bağ kuvveti arasında doğru orantı söz konusudur. Derin dentin de bağlanma, kollajen dokunun ve dolayısıyla nemin artmasına bağlı olarak azalmaktadır. Yüzeyel dentin bölgelerinde oluşan bağlanma kuvvetlerinin, derin dentin bölgesine göre daha fazla olduğu bildirilmiştir (Hilton, 1996). Bu sebeple çalışmamızda yüzeyel dentine olan makaslama bağ dayanım değerleri test edilmiştir.

Modern dentin adeziv sistemler güvenilir olmakla birlikte üreticilerin uygulama talimatlarının çok dikkatli bir şekilde yerine getirilmesi büyük önem taşır (Peschke ve ark. 2000). Uygulama sırasındaki hataların bağlanma kalitesini anlamlı ölçüde azalttığı bir çok araştırmada belirtilmiştir (Hansen ve Swift 1989, Tay ve ark., 1995, Van Meerbeek ve ark., 1994). Bizim çalışmamızda da tüm dentin adeziv sistemlerin uygulamaları yapılırken üreticilerin kullanım önerilerine hassasiyetle uyulmuştur.

Görünür ışık ile polimerizasyonu sağlanan kompozit rezinlerin polimerizasyonları sonucu oluşan polimerizasyon büzülmesinin asgariye indirilmesi için kompozit rezin tabakalarının 2mm’yi geçmemesi, ışık kaynağının polimerize edilecek yüzeye en yakın şekilde konumlandırılması gerektiği bildirilmiştir (Charbeneau, 1988, Lacy ve Young, 1996). Çalışmamızda yüzeyel dentine yerleştirilen kompozit rezin, 2 mm yüksekliğindeki aparat içine uygulanarak mümkün olan en yakın konumda direkt ışık ile polimerize edilmiştir.

Kompozit rezinler ile yapılan çalışmalardaki bağlanma başarısızlık sebeplerinden birinin de ağız içi şartların in vitro çalışmalarla tam olarak uyumlu

olmamasından ileri geldiği öne sürülmüştür (Munksqaard ve ark., 1985, Fasbinder ve ark., 1989, Huong ve Soderholm, 1989, Eliades ve Vougiahlahis, 1989).

Kompozit rezinler diş dokusundan farklı ısısal genleşme katsayılarına sahiptirler. İn vitro deneylerin in vivo koşullara uyumlu olabilmesi için ağız içindeki ısı değişikliklerinin uygulanması gerekmektedir. Ağız içindeki değişikliklerin 4-60

°C arasında olduğu bildirilmiştir (Wendt ve ark., 1992).

Çalışmamızda in vitro şartları sağlayabilme amacıyla deney örnekleri hazırlandıktan ve 24 saat süreyle oda sıcaklığında distile suda bekletildikten sonra 5-55 °C’de 500 kez termal siklus uygulanmıştır.

Dentin adezivlerin en önemli hedefi diş sert dokularına iyi ve dayanıklı bir bağlanma sağlamaktır. Bu ürünlerin piyasaya çıktıkları günden itibaren raf ömürleri ve stabiliteleri, adeziv sistemlerin potansiyel limitleri olarak bilinirler. Bu limitlerin devamlılığı adeziv sistemlerin raf ömürleri ile sınırlıdır.Yapılan bir araştırmada, bu ürünlerin kimyasal bozulmalarının ürünlerin üretildiği andan itibaren başladığı ve adeziv sistemin performansını etkileyecek şekilde devam ettiği görülmüştür (Davis ve ark., 1993).

Dentin adezivlerin dentin dokusuna bağlanmalarını arttırmak için yapılan çalışmalar, smear tabakasını ya modifiye etmek, ya da kısmen veya tamamen kaldırmak konusunda yoğunlaşmıştır ( Nakabayashi ve Takarada, 1992). Genellikle ilk aşama dentine asit uygulamaktır, bu uygulama sonunda dentin geçirgenliği artar.

Normalde 10 mmHg veya 15 cm su basıncı ile pulpadan dış yüzeye doğru hareket eden dentin sıvısının akış hızı: Smear tabakasının asit ile uzaklaştırılmasıyla 20-42 kat artmıştır. Dentin yüzeyinin bu denli fazla sıvı ile kontamine olması, hidrofobik özelikteki adezivin dentine bağlanmasını önemli ölçüde engeller. Günümüzde kullanılan dentin adeziv sistemlerde bu sorun; primerin içerisine ilave edilen etanol veya aseton gibi solventlerin dentin yüzeyindeki su ile reaksiyona girmesi sağlanırken, yine primere ilave edilen gluteraldehit ve HEMA gibi hidrofilik monomerlerin dentin kollajeninin amin gruplarıyla kimyasal olarak bağlanmasıyla çözülmeye çalışılmıştır (Swift ve ark., 1995).

Kollajen fibril ağını stabilize eden, dentin geçirgenliğini ve monomer difüzyonunu sağlayan HEMA, hidrofilik bir monomerdir. Ayrıca self etch adezivlerde karışımın sıvı formda homojenasyonunu sağlar (Nakabayashi ve Pashley 1998, Toledano ve ark., 2001, Van Landuyt ve ark., 2005). Bununla beraber HEMA hidrolitik olarak dayanıklı değildir, konsantre solusyonlardaki formları hidrolize olur (Kazantsev ve ark., 2003). Bir çok çalışma süre ve ısının asidik solusyonlardaki HEMA’nın azalmasına etki eden faktör olduğunu göstermiştir. Bu faktörler HEMA moleküllerinin, metakrilik asit (MAA) ve etilen glikolün hidrolizine, bu da HEMA miktarının azalmasına neden olur ve ortamı daha asidik bir hale getirerek adezivin bağlanma gücünü azaltır (Kubo ve ark.1991, Kazantsev ve ark., 2003, Nishiyama ve ark., 2004).

Bizim çalışmamızda da Prompt L-Pop’un hem 4ºC hemde 23ºC saklama koşullarında 3 aylık, 6 aylık ve 1 yıllık saklanma süresi sonunda kontrol grubuna göre bağlanma gücünde görülen azalma, yapısında bulunan HEMA nın zamanla azalarak bozulduğunu göstermektedir.

Günümüzde self etch adeziv sistemlerde sıklıkla su, etanol, aseton ve asidik monomerler (4-META, MDP) kullanılmaktadır. Asidik monomerlerin hidrolitik stabiliteleri, dentin adezivlerin raf ömürleriyle doğrudan ilişkilidir. Yapılan çalışmalarda 4-META gibi asidik monomerlerin; metakrilat ve fosfat ester bağlarının hidrolizi sonucunda metakrilik asit (MAA), fosforik asit , diğer yan ürünlerin oluştuğu görülmüş ve asidik monomerin karboksil grubunun sertleşme reaksiyonunda fonksiyon kaybına uğradığı bildirilmiştir (Yoshida ve Nishiyama, 2003, Nishiyama ve ark., 2004, Salz ve ark., 2005, Fujita K ve Nishiyama N., 2006).,

Çalışmamızda kullanılan G-Bond aseton, su ve 4 META içermektedir. Hem 4ºC hemde 23ºC saklanma koşullarında 1 yılık saklanma periodunda makaslama bağ dayanımında gözlenen düşüş, yapılan çalışmalara paralel olarak içerdikleri asidik monomerlerin zamanla uğradıkları fonksiyon kaybıyla açıklanabilir.

Self etch adezivlerde kullanılan en popüler çapraz bağ dimetakrilatları; BIS-GMA, UDMA, GMDA ve TEGDMA dır. Dimetakrilatlar dentin adezivlerin;

viskozite, polarite su emilimi, polimerizasyon büzülmesi, film oluşumuna yatkınlık ve reaktivite gibi değişik özellliklerine etki ederler. Bunların arasında BIS-GMA, diğer ajanlara göre yüksek reaktivite, yüksek viskozite ve düşük su çözünürlüğü gösterir. Bunun tam tersi olarak TEGDMA düşük viskozite ve yüksek su çözünürlüğü gösteren dimetakrilatlardır (Moszner ve ark., 2005).

Ne yazık ki bu dimetakrilatların hiç biri suya dayanıklı değildir. Özellikle de, klinik uygulamaları kolaylaştırmak amacıyla tek şişe şeklinde piyasaya sürülen self etch adeziv sistemlerde dimetakrilatlar saklandıkları kapta hidrolize olarak, metakrilik asit ve çapraz diollere ayrışırlar. Bu ayrışmanın bağlanma kuvvetlerinde azalmalara yol açtığı pek çok araştırmada gösterilmiştir (Moszner ve ark., 2005, Salz ve ark., 2005, Fujita K ve Nishiyama N., 2006).

Çalışmamızda kullanılan tek şişe self etch adezivlerden G-Bond UDMA, Prompt-L-Pop ise BIS-GMA çapraz bağ dimetakrilatları içermektedir. 3 aylık, 6 aylık ve 1 yıllık bekleme periodlarında meydana gelen bağlanma kuvvetlerindeki azalma, içerdikleri çapraz bağ dimetakrilatlarının hidrolize olmasına bağlanabilir.

Su içeren ortamlarda fotoiniator (ışık ile polimerizasyon başlatıcı) sistemlerin amin gruplarının bu adeziv sistemin asidik monomerleri arasında asit baz reaksiyonu oluşturdukları, bunun da uygulanan kompozit materyal ile bonding ajanın bağlanmasını olumsuz yönde etkileyebileceği belirtilmiştir (Moszner ve ark., 2005).

Sadr ve ark. (2007) 60 haftalık bekleme sürelerinde, 2 aşamalı ve tek şişe self etch adeziv sistemlerin farklı ısılarda mineye ve dentine makaslama bağ dayanımlarını inceledikleri bir araştırmada; bekleme periodlarının sonunda 4ºC ve 23ºC de saklanan tek şişe self etch adeziv sistemlerde hiç beklememiş örneklere nazaran istatistiksel olarak anlamlı düşüş saptanırken, iki aşamalı self etch adeziv sistemlerda saptanan düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Araştırmacılar tek şişe self etch adeziv sistemlerin suyla karıştırılmış olması sebebiyle bu ajanların metakrilat monomerlerinde azalma olduğunu bilidirmişlerdir.

Bu veriler bizim çalışmamızla da benzerlik göstermektedir. Çalışmamızda su içeren tek şişe self etch adeziv olan G-Bond ve Prompt-L-Pop un hem 4ºC hemde

23ºC saklama koşullarında kontrol grubuna göre 3 aylık, 6 aylık ve 1 yıllık saklanma süreleri sonunda bağlanma gücünde azalma saptanırken, su içermeyen 2 aşamalı bir self etch adeziv olan Optibond Solo Plus’ın 3 aylık, 6 aylık ve 1 yıllık saklanma süresi sonunda istatistiksel olarak anlamlı bir düşüş saptanmamıştır.

Yapılan bazı araştırmalarda dentin adeziv sistemlerdeki kimyasal bozulmayı engellemek ve raf ömürlerini uzatabilmek adına bir çok yöntem düşünülmüş; bu malzemelerin buzdolabında veya oda ısısnda saklanması önerilmiştir (Davis ve ark., 1993, Yoshida ve Nishiyama., 2003, Nishiyama ve ark., 2006).

Bir çok üretici, bu ürünlerin oda sıcaklığında saklanması gerektiğini savunsa da bu ürünler raf ömürlerini uzatmak amacıyla hekimler ve diş depoları tarafından genellikle buzdolabında saklanırlar.

Bununla beraber saklanma koşullarının self etch adezivler üzerindeki etkisinin araştırıldığı az sayıda çalışma vardır. Hagge ve ark.’nın (1999), 3 farklı dentin adezivin 3ºC ve 23.5ºC saklama koşullarında dentine olan makaslama bağ dayanımlarını inceledikleri bir çalışmada; 3ºC lik saklama koşullarında bekleyen örneklerin, 23.5ºC lik saklama koşullarında bekleyen örneklere göre daha yüksek bağlanma gücü gösterdiklerini fakat bu değerlerin istatistiksel olarak anlamlı olmadığını bildirmişlerdir.

Sphor ve ark. (2001) 3 farklı adeziv sistemin soğukta (4ºC) ve oda ısısında (23ºC) saklama sonrası gerilim bağ dayanımlarının araştırıldığı bir çalışmalarında;

her iki ısı derecesinde de bağ dayanımlarında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olmadığını belirtilmişlerdir.

Borges ve ark. (2006) 4ºC ve 23ºC de bekletilen dentin adeziv sistemlerin gerilim bağlanma kuvvetlerini ölçtükleri çalışmalarında her iki saklama koşullarında da istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar saptamamışlardır.

Buzdolabında (4ºC) ve oda ısısında (23ºC) saklanan 3 farklı self etch dentin adeziv sistemin makaslama bağ dayanımlarının değerlendirildiği bu çalışmada; 2 aşamalı self etch sistem olan Optibond Solo Plus’ın hem buzdolabında hem de oda ısısında 3 ay, 6 ay ve 1 yıllık bekleme periyodları sonunda, makaslama bağ dayanım

değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (p>0.05). Ancak tek aşamalı self etch adeziv sistemler olan G-Bond, Prompt L-Pop’un hem buzdolabında hem de oda ısısında, 3 aylık, 6 aylık, 1 yıllık bekleme periyodları sonunda, makaslama bağ dayanımlarında istatistiksel olarak anlamlı bir azalma saptanmıştır (p<0.05). Tek şişe self etch adeziv sistemler olan G-Bond ve Prompt L-Pop oda ısısında (23ºC) bekletilen örneklerindeki makaslama bağ dayanım değerlerindeki azalma, buzdolabında (4ºC) bekletilen örneklerdekinden daha fazla ölçülmüştür.Tek şişe self etch adeziv sistemlerde makaslama bağ dayanımlarında saptanan bu anlamlı azalma, bu sistemlerin su içermesiyle açıklanabilir. Buzdolabında (4ºC) saklanan sistemlere nazaran, oda ısısında (23ºC) saklanan sistemlerin makaslama bağ dayanım değerlerindeki farklılık ise bu sistemlere ilave edilen solventlerin oda ısısında (23ºC) azalmasına bağlı olabilir.

Hagge ve ark. (1999) 3 farklı dentin adeziv sistemin farklı saklanma koşullarında dentine olan makaslama bağ dayanımlarını inceledikleri çalışmalarında, 2 aşamalı dentin bağlayıcı sistemlerin koheziv başarısızlık gösterdiğini, 3 aşamalı sistemlerin ise karışık başarısızlık gösterdiğini bildirmişlerdir.

Spohr ve ark. (2001) 3 farklı adeziv sistemin farklı saklanma koşulları sonrasında gerilim bağ dayanımlarının araştırıldığı çalışmalarında, örneklerdeki başarısızlıkların çoğunlukla karışık başarısızlık olduğunu ancak bunun; dentin yapısından ve bu sistemlerin farklı kişiler tarafından uygulanmasında kaynaklanan etkilerden dolayı deneylerdeki standardizasyonun tam olarak sağlanamaması nedeniyle, bu başarısızlıkların saklama koşullarıyla doğrudan ilişkili olamayacağını bildirmişlerdir.

Borges ve ark. (2006) 3 farklı self etch adeziv ajanın farklı saklama koşullarında gerilim bağ kuvvetlerinin ölçüldüğü çalışmalarında, başarısızlıkların çoğunun adeziv başarısızlık olduğunu bildirmişlerdir. Ancak araştırmacılar başarısızlık türlerindeki bu farkların bağlanma dayanımını ölçen değişik testlerde (makaslama ve germe testleri) uygulanan yükleme konfigurasyonları ve test geometrileri ile açıklanbileceğini rapor etmişlerdir.

3 farklı self etch ajanın farklı saklama koşullarında makaslama bağ dayanımlarının değerlendirildiği bu çalışmada ise; en çok koheziv başarısızlık 2 aşamalı self etch adeziv olan Optibond Solo Plus’ ta görülürken, en çok karışık başarısızlık tek aşamalı self etch sistem olan G-Bond’ da, adeziv başarısızlık ise yine tek aşamalı self etch sistem olan Prompt L-Pop ta saptanmıştır. Tek aşamalı sistemler olan G-bond ve Prompt L-Pop taki başarısızlıkların çoğunun adeziv ve karışık başarısızlık olması, 2 aşamalı self etch adeziv sistem olan Optibond Solo Plus taki başarısızlıkların çoğunun ise koheziv başarısızlık olması, hem buzdolabında (4ºC) hemde oda ısısında (23ºC) saklama koşullarında tespit edilen makaslama bağ dayanım değerlerindeki düşmeyle paralellik göstermektedir.

Self etch adeziv sistemlerin raf ömürlerini uzatmak amacıyla üreticilerin tavsiyelerine dikkat edilse self etch sistemlerin performansının zamanla azalacağı kaçınılmaz bir sonuçtur (Okazaki K, 2000, Nishiyama ve ark., 2006).

Self etch adezivler aslında adeziv monomeri, çapraz bağlantı monomeri ve ek olarak monofonksiyonel ko-monomerlerden oluşan karışımlardır. Günümüzde en etkili adezivler, güçlü asidik adeziv monomer bazlı olanlardır. Bunlar dihidrojenfosfat, fosfonik asit, karboksil asit grupları içerirler. Bu monomerler diş sert dokularında güçlü pürüzlendirme yapabilirler. Pürüzlü mineden pöröz yapıdaki dentin yüzeyine nemin ve monomerin geçişini sağlarlar ve adezivin diğer monomerik komponentleriyle güçlü bir adeziv tabaka oluştururlar. Su bazlı yüksek asitli tek şişe self etch adezivlerin en ciddi problemlerinden biri olan metakrilat monomerlerinin hidrolitik olarak stabil olmaması, bağlanmayı etkileyen en önemli faktördür. Hidrolitik olarak stabil olmayan metakrilat fosfatlarındaki bu problemin, polimerize olabilen grup ile asidik fosfor grubu arasına hidrolitik olarak daha stabil bağlar içeren organik fosfanatlar koyarak çözülebileceği öne sürülmüştür. Diş hekimliğinde supragingival diş taşlarının oluşumunu engellemek için kullanılan organik fosfonatlar (Fosfonik asit, DMHD ve MAMPA) hidrolitik olarak uzun süre bozulmadan durabilirler ve yapılarını koruyabilirler. Diğer bir problem ise uygulanan komponentlerin yan etkileridir. Hidrolitik stabiliteleri arttırılmış yeni komponenetler örneğin AEPA (akrilik eter fosfonik asit) veya MAPA-1, MAPA-2, (mono- veya di fonksiyonel akrilamidler), bu sorunları çözebilirler. Su bazlı tek şişe

self etch adeziv sistemlerde; HEMA ya alternatif olarak ise HEMAM ( 2-hidroksietil-metakrilamit) ve MHEAM (metil 2-hidroksil-akrilamit) gibi monomerlerin kullanılabileceği böylece tek şişe self etch adeziv sistemlerin daha uzun süre saklanabileceği bildirilmiştir. (Moszner ve ark., 2005).

Hem bizim çalışmamızda hem de diğer çalışmalarda self etch dentin adeziv sistemlerin saklama koşulları ve süreleri göz önüne alındığında, bağlanma değerlerinde saklama periyodları sonunda azalma olduğu görülmüştür. Bu nedenle dentin adeziv sistemlerin çok hızlı tüketilmesi gerekmektedir. Özellikle bunların depolanmasında kaçınılmalı ve bittikçe kullanılacak kadar yeni tarihli olarak alınmasına özen gösterilmelidir. Bununla beraber optimum performans sağlamak için özellikle sıcak iklime sahip ülkelerde veya sıcak mevsimlerde bu ajanlar kullanılmadıklarında soğukta saklanmalıdır. Ayrıca üreticilerin de bu ürünleri uzun süre stokta bekletmemesi veya tüketiciye sevkiyatları sırasında saklanma koşullarına çok dikkat etmeleri de gerekmektedir. Dentin bağlayıcı sistemlerin zaman içerisindeki bozulmalarıyla ilgili olarak her ajanın saklanma koşul ve periyodlarındaki dayanıklılıklarını ve ultra yapılarını inceleyecek daha fazla kimyasal ve analitik çalışmalara ihtiyaç vardır. Bunların dışında gelecekte daha dayanıklı ve gelişmiş adezivlerin formüle edilmeleri için günümüzde gerekli alt yapı hazırdır ve bir çok yeni monomer test edilmektedir.