45
46 BKİ ortalaması 23.6±4.3 kg/m2 olarak belirlenmiştir. Olgular başlangıç BKİ
gruplarına ayrıldığında, gebe kadınların %7.9’unun (n=99) zayıf, %60.3’ünün normal BKİ'ye sahip; %23.7‘sinin (n=297) fazla kilolu, %8.1‘inin ise gebelik başlangıcında obez olduğu saptanmıştır. Ancak bu çalışma tek merkezli olup, küçük bir populasyonu içermektedir. Bu konu için Türkiye‘de daha fazla çok merkezli çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
IOM gebelikte zayıf olan grupta 12.5-18 kg aralığında vücut ağırlık artışı, normal, fazla kilolu ve obez olan grupta sırasıyla 11.5-16 kg, 7.0-11.5 kg ve <7 kg kazanımı önermektedir (127). Ota ve diğ. (128), yaptıkları Vietnamlı 2989 gebeden oluşan bir çalışmada düşük BKİ'ye sahip olan ve gebelerin %26.1’inin, vücut ağırlık kazanımlarının 18.8 kg kadar olduğu ve bu değerin IOM’un önerdiği uygun değer olan 12.5 ile 18 kg’dan yüksek olduğu, %65.4‘ü normal BKİ‘ne sahip olup ortalama 12.8 kg olduğu ve fazla kilolu olan %8.5‘lik grupta ise 6.6 kg vücut ağırlık artışı saptanmıştır. Kanadalı 6421 gebe ile yapılan bir diğer çalışmada ise grupların
%55‘inin BKİ >27 kg/m2 olduğu ve önerilenden daha fazla vücut ağırlık artışlarının olduğu saptanmıştır (39). IOM önerilen değerleri sağlamak zordur. Bunu destekleyen DeVader ve diğ. (58) 94.696 normal BKİ sahip gebeden oluşan çalışmalarında %60 gebenin önerilen oranda vücut ağırlığı artışı olmadığı, %17.8’ nin IOM ‘nin önerdiği değerden az, %42.8‘ i ise önerilenden fazla vücut ağırlık artışı olduğu saptanmıştır.
Değerlerini kontrol et Çalışmada önerilen değerlerin dışında yer alan grubun, daha genç, eğitim seviyesi düşük olan, sigara kullananlardan oluştuğuna dikkat çekilmiştir. Caulfield ve diğ. (129) çalışmalarında beyaz kadınların %43 ‘ünün önerilenden daha fazla, %25 ‘inin ise önerilenden daha az,siyah ırkın ise %38 ‘inin önerilen değerlerin dışında vücut ağırlık artışı olduğu saptanmıştır. Bu çalışmada ise BKİ'ye göre zayıf olanlar ortalama 16.6 kg ve BKİ değeri normal olanlar 15.1 kg vücut ağırlığı kazanmış olup, önerilen oranda artış olmuştur. Ancak BKİ değerine göre fazla kilolu ve obez olanlarda ağırlık artışı ortalama sırasıyla 12.7 ve obezlerde ise 9.8 kg olup, IOM’un önerdiği miktardan daha yüksektir.
Çalışmalar göstermiştir ki düşük doğum ağırlıklı yenidoğan etyolojisinde annenin sigara içmesi, daha öncesinde düşük doğum ağırlığına sahip yenidoğan doğurmuş olması, gebelik süresince vücut ağırlığında az artış olması, düşük
47 sosyoekonomik düzey, BKİ <18 kg/m2 olması ve nullipar olması önemli
bulunmuştur. (130,131). Kadanalı ve diğ. (132) 571 gebe üzerinde yaptıkları çalışmalarında, anne mesleğinin yenidoğan doğum ağırlığına etkisinin olmadığını, günde içilen sigara sayısı ile yenidoğan doğum vücut ağırlığı arasında ters oranda azalma saptanmıştır.
WHO’nun verilerine göre gelişmiş ülkelerdeki kadınların yaklaşık %20’si sigara içerken, gelişmekte olan ülkelerdeki kadınların yaklaşık %9’u sigara içmektedir (133). Bu kadınların çoğu sigara içmeye gebe kaldıklarında da devam etmektedir (134). Anders ve diğ. (135) 61667 gebe kadını içeren prospektif çalışmalarında, sigara içme oranını %33 olarak bulmuşlardır. Aktif sigara içimi kadar pasif sigara içiminin de yenidoğanın doğum ağırlığını ve buna bağlı olarak gebelikte kilo kazanımını etkilediği bildirilmektedir. Windham ve diğ.’nin (136) araştırmasına göre gebelik boyunca sigara içiminin doğum ağırlığında ortalama 441 gram bir düşüşle ilişkili olduğu sonucuna varılmıştır. Kadanalı ve diğ.(132) çalışmalarında doğum ağırlığını etkileyen faktörler arasında yer alan anne sigara içimi ile anlamlı ilişki saptamış ancak pasif içicilik ile anlamlı fark belirleyememişlerdir. Türkiyede ise İrge ve diğ. (137) yaptıkları çalışmada gebelerin yüzde 20.8'inin gebelikleri süresince sigara içtiği belirlenmiştir. Taşpınar ve diğ (138) benzer olarak gebelerin yüzde 17.2'sinin, Şirin ve diğ. (139) gebelerin yüzde 28'inin gebelikleri sırasında sigara içmeyi sürdürdüğünü saptamışlardır. Bu çalışmada çalışma grubunun yaklaşık
%8.9‘unun sigara içtiği tespit edilmiş ve bu değerler ile gebelikte kilo kazanımı arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p <0.01). Bu çalışmada pasif içicilik sorgulanmamıştır.
Parite ile gebelikte vücut ağırlığı kazanımı arasında bir ilişki olduğundan çeşitli çalışmalarda bahsedilmektedir. Lowell ve diğ. (39) yaptığı çalışmada primigravidlerin %47‘sinin gebelik süresince önerilenden daha fazla vücut ağırlığı kazandığı bu oranın multigravitlerde %37 olup daha az olduğu belirlenmiştir. Ayrıca parite ile doğum kilosu arasında pozitif ilişki değişik ülkerlerde yapılan çalışmalarda da belirlenmiştir. (140,141). Bu çalışmada gebe kadınların %47.6’sı hiç doğum yapmamış, %39.5’i bir doğum yapmış, %12.7’si ise iki ve üzeri doğum yapmıştır.
Gruplar arasında vücut ağırlık kazanımları arasında anlamlı farklılık saptanmıştır.
48 Parite arttıkça doğumda vücut ağırlığının artması anne organizmasının gebeliğe
adaptasyonu ile açıklanabilir.
Bunun yanında anne, genç veya ileri yaşlarda olduğunda, daha önce düşük doğum ağırlığına sahip yenidoğan doğuranlarda, yenidoğan vücut ağırlığında düşme saptanmıştır. Kendi vücutlarıda büyümekte olan ergenlik çağındaki gebeler için vücut ağırlık artışı özel bir önem taşımaktadır. Haeri ve diğ (142) adolesan gebeliklerde (19 yaş ve altı) yaptıkları çalışmada adolesanların zayıf olmasına bağlı olarak preterm doğum ve düşük doğum ağırlığında olan bebeklerde artış olduğunu saptamıştır. Hediger ve diğ. (143). İdeal vücut ağırlığı artışının normal gebelikte 9-14 kg ve ergenlik çağındakilerde ise 18 kg olarak kabul edilmesini savunmaktadır.
Ayrıca ileri yaştaki gebelerin bebeklerinde makrazomi, ikiz gebelik ve kromozom anomalisi olan bebek doğurma sıklığında artış olduğu bildirilmektedir (144). Yaşları 16-19 yıl olan gebelerde obstetrik riskler, maternal yaştan ziyade o çağda görülen kötü beslenme, fakirlik ve kötü sağlık koşulları gibi sosyal nedenlere bağlıdır. Otuz beş yaş ve üzerindeki gebeliklerde, pek çok kronik hastalığın yaş ilerledikçe ortaya çıkması nedeniyle yaşlı gebelerde medikal komplikasyonlar oldukça sık görülmektedir (145). Dougherty ve diğ. (146) bu etkiyi 18-20 yaş grubu annelerin 89 g daha az, 36 yaş ve üzeri annelerin 124 g daha ağır bebekler doğurduklarını vurgularken, Viegos ve diğ.(140) yaşın doğum kilosu üzerine etkisinin değişken olduğunu genç ve yaşlı annelerin orta yaş grubundaki annelerden daha hafif bebekler doğurduklarını, optimal yaşın 28 olduğunu bildirmektedir. Bunun aksi çalışmalarda mevcuttur. Lowell ve diğ. (39) yaptığı çalışmada 15-19 yaş arasında gebelik yaşıyan grubun gebelikleri süresince önerilen değerden %56 yüksek ağırlık artışı olduğu, gebelik yaşı ilerledikçe vücut ağırlığı kazanımının azaldığı gözlenmiştir. Bu çalışmada olguların yaş aralığı 16-43 yıl olup, 19 yaş altı gebe olguların % 5.8’ini, 20-29 yaş arası olguların %71.6’sı, 30-39 yaş arası % 21.7’sini, 40 yaş ve üzeri olgu ise çalışmanın % 0.8’ini oluşturuyordu. Yaş gruplarına göre değerlendirildiğinde gebelik öncesi vücut ağırlığı ve BKİ değerleri artmaktadır. Genç grupta BKİ başlangıç değerleri daha düşüktür. Çalışmamızda 16-18 yaş grubu aralığındaki gebelerin gebelik başlangıç BKİ 22.2±4.2 kg/m² iken, bu değer 19-30 yaş aralığında 23.3±4.1kg/m² , >30 yaş üzerinde ise 25.7±4.8kg/m²’dir. Bu çalışmada ortalama yaş
49 arttıkça gebelik başlangıç BKİ’nin arttığı ve gebelikte vücut ağırlığı artışında her üç
trimester için anlamlı fark saptanmıştır (p<0.05).
Maternal vücut ağırlığı kazanımının bebek doğum ağırlığını ve sağlığını annenin gebelik öncesi durumuna bağlı olarak etkilediği bilinmektedir. Gebelik öncesi düşük vücut ağırlığına (BKİ:19.8 kg/m2) sahip olan bir gebe kadının 12.5-18 kg, sağlıklı vücut ağırlığına sahip bir kadının (BKİ: 19.8-26.0 kg/m2) 11.5-16 kg, hafif şişman olan kadının (BKİ: >26.0-29 kg/m2) ise 7-11.5 kg; şişman ise (BKİ:
>29.0 kg/m2) ≤7 kg vücut ağırlığı kazanımı önerilmektedir. Pratikte tüm gebelik boyunca 9-14 kg (ortalama 1-1.5 kg/ay) ağırlık kazanımının olması öngörülmektedir (18). Çalışmamızda gebelerin gebelik yaş gruplarına göre ortalama (±S) ağırlık kazanımları 1-3 aylık gebelik sürecinde 1.1±2.8 kg, 4-6 ayda 7.4±4.3 ve 7-9 ayda ise 12.0±4.9 kg’dır. İrge ve diğ (137) Malatya’da 202 gebe ile yaptıkları bir çalışmada gebelerin ortalama BKİ 1-3 ayda 25.1±3.3 kg/m2, 4-6. ayda 24.6±3.3 kg/m2, 7-9 .ayda24.4±3.2 kg/m2 olarak hesaplanmış, gebelik ayı ile BKİ arasında bir ilişki saptanmamıştır. Trimesterler arasında BKİ ortalamalarının birbirine yakın değerlerde olduğu belirtilmiştir. Normal koşullarda, trimester arttıkça BKİ ortalamasının artması beklenmektedir. Çalışmamızda gebe kadınların trimesterlere göre bakıldığında gebelik öncesi vücut ağırlıkları 61.6±11.7 kg ve BKİ ortalamaları ise 23.6±4.3 kg/m²’dir. Gebe kadınların gebelik başlangıcında BKİ değerleri önerilen normal sınırlar içerisindedir. Gebelik ayına göre BKİ’de kazanılan artışlar sırasıyla 1-3 ayda 0.43±1.1 kg/m2; 4-6 ayda 2.8±1.6 kg/m²; 7-9 ayda 4.6±1.9 kg/m²’dir. BKİ değerlerinin giderek arttığı saptanmıştır. Gebelik öncesi dönemde tüm kadınların BKİ ve başlangıça göre fark eden BKİ ortalama (± ) değerleri 1-3 ayda 24.1±4.2 ve 0.4±1.1,4-6.ayda 26.5±4.0 ve 2.8±1.7, 7-9.aylarda ise 28.2±4.0 ve 4.6±1.9 kg/m2’dir
Gebelikte total enerji harcamasında artış gözlenir. Toplam enerji harcamasının en büyük bileşeni ise dinlenme metabolik hızıdır (RMR) (%60-75) (147) RMR normal vücut işlevlerinin ve homeostazının sürdürülmesi için harcanan enerjinin ölçülmesidir. Bu süreç dinlenme metabolizmasının sürdürülmesinde yer alan; dinlenme kardiyovasküler ve pulmoner işlevleri, merkezi sinir sistemi, hücresel homeostaz ve diğer biyokimyasal tepkimeler tarafından tüketilen enerjiyi kapsar.
İnsan vücudunun enerji harcamasının ana bileşenleri; RMR, besinlerin termik etkisi
50 (TEF) ve fiziksel aktivitenin (FA) enerji maliyetidir. Gebelerde uterus ve fetusun
oluşumu, dokulardaki büyüme ve kardiyovasküler ve pulmoner işlevlerin artışına bağlı olarak RMR artar (148). Trimesterlere göre RMR’de birinci, ikinci ve üçüncü üç ayda %5, %10 ve %25 artış gözlenir (149). Önerilen enerji artışı ilk üç ayda günlük 85 kcal/gün, ikinci üç ayda 285 kcal/gün ve son üç ayda 475 kcal/gün kadardır (147). Gebelik süresince toplumda “iki can taşıyor” inancı ile gereğinden fazla besin tüketimi gerçekleşmektedir. Özellikle gebeliğin son döneminde gerçekleşen aşırı ve dengesiz beslenme fazla vücut ağırlık artışına neden olabilir.
Gerekenden fazla enerji artışı vücutta protein ve yağ olarak depolanır. Cedergren MI (150) yaptığı bir çalışmada BKİ artışının en sağlıklı WHO önerdiği aralıkta artış olan grubun BKİ 20-24 kg /m² olan normal BKİ sahip grupta olduğu saptanmıştır.
Çalışmamızda ise gebelik öncesi BKİ değerlerine göre BKİ <19.8 kg/m² olan zayıf grubun %54.5 ile en yüksek uyumla IOM önerdiği istenilen normal aralıkta (12.5-18 kg) vücut ağırlığı artışı olmuş, normal BKİ sahip grupta ise %40.9 IOM önerilen aralıkta (11.5-16 kg) ağırlık artışı izlenmiş ancak fazla kilolu ve obez grubun sırasıyla %56.3 ve %52.5’inde önerilenden daha fazla; sırasıyla. 11.4-16 kg. ve 7-11.5 kg olarak belirlenmiş; vücut ağırlık artışı olmuştur.
Gebelikte uygun kazanılan vücut ağırlığı sağlıklı gebelik sonuçları ile birliktelik göstermektedir (24). Yenidoğan ağırlığının en önemli belirleyicisi annenin vücut ağırlık artışı olup, bu değer her 1 kg anne vücut ağırlığı kazanımına bağlı olarak yenidoğan vücut ağırlığında yaklaşık 260 g artıştır. Önerilenden düşük vücut ağırlık artışı düşük doğum ağırlıklı (<2500 gram) yenidoğana, önerilenden fazla ağırlık artış ise yüksek doğum ağırlığı (>4000 gram ) ve postpartum dönemde kilo artışının devam etmesine yol açmaktadır. Koepp ve diğ. (151) 58,383 gebede yaptıkları çalışmalarında yenidoğan vücut ağırlık ortalamasını 3675 g olarak belirlemiş, maternal BKİ ve vücut ağırlığı artışı ile yenidoğan doğum ağırlığında doğru bir orantı saptamışlardır. Viswanathan ve diğ. (32) 35 çalışmayı inceledikleri derleme yazılarında Tıp Enstitüsü’nün (IOM) belirttiği gibi gebelikte vücut ağırlık artışı ile yenidoğan vücut ağırlığı arasında güçlü ilişki saptandığını belirtmişlerdir.
Bu çalışmada, annenin vücut ağırlığı kazanımı ile bebeğin doğum ağırlığı arasında pozitif bir ilişki belirlenmiştir (p<0.001). Bu çalışmada önerilen değerlerin alt
51 sınırında vücut ağırlık artışı olanlarda bebek doğum ağırlığı ortalaması 3231± 409 g
iken, önerilenin üst sınırında olanların ise yenidoğan bebek doğum ağırlığı 3465±469.7 g saptanmıştır. BKİ’ye göre ise BKİ arttıkça yenidoğan vücut ağırlğında artış izlenmiştir. Önerilenden fazla maternal vücut ağırlık artışının intrauterin fetusun hypotalamik salınımını, pankreatik adacık hücrelerini, adipoz dokuyu etkileyerek yenidoğan ağırlığını arttırdığı düşünülmektedir.
Bununla birlikte yapılan çalışmalarda kız bebeklerin erkeklerden ortalama 118-121 g daha az ağırlıkta doğdukları belirlenmiştir (146). Kadanalı ve diğ.(132) çalışmalarında kız bebeklerin 60 g daha hafif oldukları belirlenmiş olup, aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Bu farklılık paternal Y kromozomunun etkisi ile veya gebeliğin ikinci yarısında erkek testisinden salgılanan testosteron ile açıklanmaya çalışılmıştır. Bizim çalışmamızda da kızlara göre erkeklerin ortalama doğum ağırlığı istatistiksel anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p<0.001)
Obesite önemli bir sağlık problemidir. Gebelik öncesi dönemde obesiteye bağlı zaten mevcut olan kronik medikal problemler, gebeliğin oluşması ile birlikte hem anne hem de bebek icin gebelik öncesi normal vücut ağırlığında olan kadınlara göre daha fazla antenatal, peripartum ve neonatal olumsuz koşulların oluşmasına sebep olmaktadır. Gümüş ve diğ (152) yaptıkları çalışmalarında BKİ’ne göre obez gebelerde preeklampsi, gestasyonel diabetes mellitus ve hipertansiyon, makrozomi, omuz distosisi, sezaryen ile doğum daha sık rastlanmıştır. Gebelikte vücut ağırlığı artışına göre, vücut ağırlık artışı >16 kg’dan yüksek olanlarda bebek doğum kilosu ve makrozomi anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Gebelik dönemindeki vücut ağırlık artışı maternal komplikasyonlar üzerinde anlamlı derecede etkin olabilmektedir (153, 154) Önerilenden fazla ağırlık artışının gestasyonel diyabet (155), preeklampsi (156, 157) induksiyon başarısızlığı ve epizyotomi komplikasyonları (155) sefalopelvik uygunsuzluk (CPD) ve ilerlemeyen eylem (158,159), preterm eylem (160) sezaryen ile doğum sıklığında artış (161, 162) makrozomi (153, 163), doğum sonrası kilo fazlalığının devam etmesi gibi komplikasyonlarda artış gözlenir (164, 165, 118). Doherty ve diğ. (166) çalışmasında fazla kilolu ve obez gebelerde gebelik öncesi yüksek BKİ sahip olan gebelere göre daha fazla sezaryen doğum sıklığı gestasyonel diabet ve daha fazla
52 doğum indüksiyonu oranı görülmüştür. Vahratian ve diğ.(167) çalışmasında plansız
sezaryen oranının normal BKİ sahip gebelere göre obez ve fazla kilolu gebelerde daha fazla olduğu görülmüştür. Fazla kilolu gebelerde ortalama 1.2 kat ve obez gebelerde ise 1.5 kat daha fazla sezaryen ile doğum gereksinimi oluştuğunu göstermişlerdir. Dündar ve diğ. (168) 1038 gebede yaptıkları çalışmalarında BKİ arttıkça sezaryen daha fazla görülürken, artan sezaryen oranlarında en sık endikasyon baş-pelvis uyumsuzluğu olarak saptanmıştır. DeVader ve diğ.(58) normal BKİ’ye sahip 94 696 kadında gebelikte kazanılan vücut ağırlığına göre yaptıkları çalışmada,
%60 gebenin IOM‘nin önerdiği aralıkta vücut ağırlık artışı olmadığını; %17.8‘nin önerilenden daha az kilo aldığını (<11.4 kg) ve % 42.8‘inin ise önerilenden daha fazla (>15.9 kg) vücut ağırlık artışı olduğu saptanmıştır. Önerilen vücut ağırlığından daha az ağırlık artışı olanlarda SGA insidansının arttığı, normalden daha fazla kilo kazanımı olan grupta ise preeklampsi, LGA, fetal distres, CPD, induksiyonda başarısızlık, ve sezaryen ile doğum gibi maternal komplikasyonlarda artış saptanmıştır. Özçimen ve diğ. (169). Türkiye’de yaptığı 317 gebeyi kapsayan bir diğer çalışmada ise, grupların gebelik öncesi %76.2‘sinin normal, %21.4‘ünün fazla kilolu, %2.4‘ünün obez olduğu saptanmış olup, preterm eylem, doğum eylem süresi, yenidoğan ağırlığı, maternal komplikasyonlar, bebek cinsiyeti, gebelik öncesi ve doğum BKİ arasında anlamlı fark izlenmemiştir. Bunun aksine Edwards ve diğ.
(170), 683 obez ve 690 normal beden kütle indeksine sahip 1273 olguluk retrospektif çalışmada gebelikteki kilo alımı farklılıkları ve gebelik komplikasyonları arasında bir ilişki olmadığı gösterilmiştir. Yine Sebire ve diğ. (171) maternal fazla kilolu BKİ sahip olmanın gebelik komplikasyonlarına karşı koruyucu olduğunu çalışmalarında belirtmişlerdir. Bu çalışmada 1252 gebe incelenmiş, BKİ sınıflamasına göre fazla kilolu ve obez olan gebelerde, maternal ve neonatal sonuçların gösterilmesi amaçlanmış ve bu gebelerde intrapartum dönem ve postpartum dönem incelenmiştir.
Araştırma sonucunda gebelik boyunca olguların %75.3’ünde maternal komplikasyon gözlenmezken, en sık komplikasyon olarak %24.5 ile fetal distres bunu % 19.7 ile gestasyonel diyabet takip etmiştir. Bunun yanında sıklık sırasıyla annede amniyotik indeks anormallikleri, gestasyonel hipertansiyon ve preeklampsi ve eklampsi, postpartum kanama, yenidoğanda iri bebek doğumu, intrauterin gelişme geriliği
53 (İUGR), düşük doğum ağırlığı, preterm eylem gözlenmiştir. BKİ değerine göre zayıf
olan grupta (<19.8 kg/m²) maternal komplikasyon oranı %36.4 iken, fazla kilolu ve obez olan grupta ise maternal komplikasyon oranı %45.9 ve %68.3 bulunmuştur.
Elde edilen sonuçlar obezitenin gebelik komplikasyonları ve maternal fetal istenmeyen sonuçlar açısından önemli bir risk faktörü olduğunu göstermektedir.
54