Kardiyopulmoner bypass (KPB), dolaşımın vücut dışından sürdürüldüğü nonfizyolojik bir olaydır (11,110-112). Bu süreç esnasında tüm organlar dolaşımda ortaya çıkan değişimlerden etkilenmektedir (111). Yapılan araştırmalar kalp ve damarların peptid yapıdaki hormonları sentezlediğini yani endokrinal fonksiyonları da olan organlar olduğunu göstermiştir (113,114). Örneğin brain (beyin) natriüretik peptid (BNP) ve kan basıncını düzenleyen atrial natriüretik peptid (ANP) ve C-tipi natriüretik peptid (CNP) myokard hücreleri tarafından sentezlenmekte ve dolaşıma salınmaktadır (113–116). Dr. John Gibbon’un ilk olarak gerçekleştirdiği başarılı KPB ile açık kalp cerrahisinden beri (19), bu cerrahinin vücudun fizyolojik dengesini nasıl değiştirdiğine dair çok sayıda araştırma yapılmış ve KPB esnasındaki değişimi kompanse etmek amacıyla endokrinal dokular (miyokard dahil) ürettikleri biyoaktif yapıdaki peptidlerin sentezlerini değiştirdiği bildirilmiştir (12,112,115,116).
Biyoaktif yapıdaki peptidlerden, salusin α, 28 amino asit ve salusin β 20 amino asitten oluşmuş olup yani kanda ve dokularda iki formda bulunmaktadır (5,52,53). Her iki peptidin de preprosalusin mRNA’sı insan kalp ve aort hücrelerinde varlığı rapor edildi (117). Fakat bu iki peptidin insan arteri, aortu ve safeni tarafından lokal olarak üretilip üretilmediği henüz araştırılmadığından bu çalışmada ilk önce aort, arter ve safenin hem salusin-α hem de salusin-β’yi eksprese ettiği gerek ELISA yöntemi ve gerekse de immunohistokimyasal olarak gösterildi. Bu veriler prepro mRNA’sı mevcut olan bir molekülün peptide çevrilebileceğini de göstermektedir (118). Yine bu çalışma ile insan arteri, aortu ve safeni salusinleri ürettiği ilk kez gösterildi. Fakat sonuçlarımızdan sadece aort salusinlerinin lokalizasyonunu daha önce yapılan fare aortunun salusinleri ile karşılaştırabildik (118,119). Çünkü ne insan arteri ve safeni ne de fare arteri ve safeninin salusinleri üretebildiği hakkında henüz çalışma bulunmamaktadır. Yapılan bu çalışmada insan aort salusin lokalizasyonunun fare aort lokalizasyonuna benzer patern gösterdiği rapor edildi (5, 118,119). Yani salusin-α ve salusin-β aortun media fibroblast hücrelerinde orta şiddette boyanırken, LİMA ve safende salusin-α (orta şiddette) ve salusin-β (kuvvetli) media düz kas hücrelerinde boyanma göstermektedir. Ayrıca farelerin tükürük bezlerinde, akciğerlerinde, adrenal kortekslerinde, iskelet kaslarında ve testislerinde salusinlerin sentezlendiği daha önceden rapor edilmiştir (119).
Bu çalışmada ELISA yöntemi ile insan arteri, aortu ve safeninin ilk kez salusinleri sentezlediği (miktarlarıyla birlikte) belirlendi. ELISA sonuçlarına göre aort ve safen’de salusin-α, salusin-β’dan daha fazla sentezlenirken, LİMA’da ise salusin-β, salusin-α’dan daha fazla üretilmektedir. Yapılan bir çalışma idrarda salusin-β miktarının salusin-α’dan 10 kat fazla olduğunu bildirmiştir (52). Dolaşımdaki ve idrardaki salusin-β miktarlarının salusin-α’dan daha yüksek olması, diğer salusin-β kaynaklarının (5,119) (örneğin böbrek, tükürük bezi) havuza aort ve safenden çok daha fazla katkı yaptığını düşündürmektedir. Çünkü elimizdeki mevcut bulgular bu dokuların (aort ve safen) dolaşım ve idrardaki salusin-β havuzuna katkılarının, salusin-α değerleri ile karşılaştırıldığında daha az olduğunu göstermektedir. Bu durum immunohistokimyasal verilerle de paralellik göstermektedir. Ratlarda immunoreaktif salusin-β, vasopressinin sentezlendiği arka hipofizde bol miktarda bulunmaktadır (119). Salusin-β hipofiz aracılığı ile dolaşıma katılmaktadır (55,57,59,61). Aterosklerotik vasküler lezyonlarda aşırı üretilen endojen salusin-β nın ateroskleroz gelişimine katkıda bulunabileceği de rapor edilmiştir (57,58). Yüksek salusin-β ekspresyonlarının LİMA’da ki varlığı, aterosklerotik plaklara aracılık ederek KPB operasyonlarına zemin hazırlaması arasında da bir ilişki olabileceğini de düşündürmektedir.
Tüm yukarıdakilere ek olarak ratlarda salusin-β geçici ve hızlı bir şekilde kalp hızında ve kan basıncında düşüşe neden olurken, salusin-α formunun ise hemodinamik etkileri daha kısıtlıdır (5). Salusin-β’nın etkisi direkt olarak kardiyak kontraktiliteyi baskılamadan ziyade parasempatik sistemin aktivasyonu aracılığı ile olmaktadır (58,120). İnsan salusinleri ise vasküler düz kas hücrelerinde ve kalp kası hücrelerinde hipertrofiye de neden olmaktadır (57). Salusinler insanda aynı zamanda kalp kası hücrelerinde apoptozisi de engellemektedir (58). Ayrıca salusinlerin fibroblastlar üzerine etki yaptığı da rapor edilmiştir (55,57). Dolayısı ile muhtemelen salusin-β’nin yükselmesi hipertansiyonu kompanse etmektedir.
Apelin gibi lokal olarak üretilen biyoaktif yapıdaki peptidlerin bir kısmı vazokonstriksiyonel (damar kasıcı) olarak görev yapmaktadır (67). Bilindiği gibi kalp ve damarların yapısal ve işlevsel bozuklukları, bu biyoaktif peptidlerin lokal sentezindeki değişikliklerle ve dolaşımdaki miktarları ile yakından ilişkilidir (114-
116). Bu yüzden de insan aort, safen ve arter dokularında salusinlere (5) zıt etki gösteren apelin (51) de bu çalışmada araştırıldı. Araştırma sonunda apelin insan aort intimasının endotel hücreleri ve mediasınının fibroblast hücreleri tarafından sentezlendiğini, LİMA’ve safende ise media’larının düz kas hücreleri tarafından sentezlendiği immunohistokimyasal olarak gösterildi. ELISA ile yapılan ölçümlerde aort ve LİMA dokularının apelin–36 seviyeleri birbirine benzer bulurken safen dokusunun apelin ekspresyonu her iki dokudan (aort ve LİMA) daha düşük olduğu rapor edildi. Bu bulgular daha önce rapor edilen insan ve ratların miyokardiyumunda, koroner arterin medial tabakasında, safeninde ve aortunda apelin reseptörünün varlığı ve mRNA’sı ile uyumludur (8). Venöz ve arteriyel greftler arasında bir takım farklılıklar bulunmaktadır (1). Örneğin venler arterlere göre vazoaktif maddelere karşı hassas ve basınçlı ortamlarda da çalışmaya dayanıksızdır. Ayrıca venler vazo vazorumlardan beslenirken arterler ise hem lümenden hem de vazo vazorumlardan beslenmektedir. Venler yine arterlerden çok farklı türde ve miktarlarda vazoaktif maddeler salgılamaktadırlar (1). Bu çalışmada da hem apelinler hem de salusinler aort ve LİMA dokularında safenle kıyaslandığında daha fazla miktarda üretilmektedir. Arterlerde fazla miktarlarda üretilen bu maddeler belki de arter greftlerinin neden safen greftlerinde daha uzun ömürlü olduğunu açıklamamıza yardımcı olabilir. Bu hipotezi destekleyen en güzel bulgu sentetik greftlerin bu peptid yapıdaki hormonları bünyelerinde içermediğinden biyolojik greftlerle kıyaslandığında daha az ömürlü olmalarıdır.
Mevcut veriler biyolojik greftlerin apelinleri (vazokonstriktör) ve salusinleri (vazodilatatör) sentezlediğini göstermektedir. Kardiyopulmoner bypass’da biyolojik greftleme kullanılacağı zaman bu biyoaktif maddelerin sentez yerleri olan endotel tabakalarının zedelenmemesine özen gösterilmelidir. Bu tabakanın zedelenmesi halinde Koroner bypass’da kullanılan greftlemenin başarısını düşürecektir. Hatta bu biyoaktif hormonları sentezleyen hücrelerin zedelenme ile tamamen ortadan kalkması halinde greftlemenin başarı yüzdesi teorik olarak sentetik greftleme başarı yüzdesi ile uyumluluk gösterebileceği düşünülmektedir.
Kardiyopulmoner bypass’ta kanın değişik materyallerle teması nedeniyle, vücut fizyolojik olarak birçok proteinlerin ve peptid yapıdaki doku hormonların
sentez ve salgılarını değiştirerek yanıtını vermektedir (11,111,112,116,121). Bugün hala kardiyopulmoner bypass’ın endokrinal sistem üzerinde etkileri henüz tam olarak ortaya konmamıştır. Çünkü son yıllarda endokrinal sisteme yeni yeni keşfedilen peptid yapıda birçok doku hormonu dahil edilmektedir. Salusin-α yeni keşfedilen bu doku hormonlardan biridir (5). Bu çalışmada yukarıda belirtildiği gibi LİMA, safen ve aortta da üretildiği gösterildi. Bu hormonun arter basınç kontrol sistemleri ile etkileşiminden dolayı sistemik etkilere sahip olması, vazodilatatör bir madde olması ve vasküler hastalıkların patogenezinde rol oynamasının nedeni bu çalışmayla; kardiyopulmoner bypass’ın bu hormonun miktarlarına nasıl tesir ettiği T1: anestezi indüksiyon öncesi, T2: kardiyopulmoner bypass öncesi, T3: Kros klemp alınmadan 5 dakika önce, T4: Kros klemp alındıktan 5 dakika sonra, T5: yoğun bakıma alındığında, T6: postoperatif 24. saat ve T7: postoperatif 72. saatlerde kan örnekleri alınarak araştırıldı. Çalışmamızda kardiyopulmoner bypass (KPB) ile koroner arter bypass greft operasyonu (KABG) yapılan hastalarında değişik dönemlerde alınan kan örneklerinde salusin-α düzeylerinin belirgin bir fark göstermediğini izledik. Ancak bu hastalarda kardiyopulmoner bypass öncesi alınan kan örneklerinde salusin-α değerlerinin artmaya başladığı, kros klemp alınmadan 5 dakika önce ki alınan kan örneklerinde pik yaptığı ve daha sonra kros klemp alındıktan 5 dakika sonra ki alınan kan örneklerinde düştüğü ve yoğun bakıma alındığı zamanki ve postoaperative 24 saatte alınan kan örneklerinde anestezi indüksiyonu öncesi salusin-α değerleri seviyesinde izlenmiş olup daha sonra 72. saat alınan kan örneklerindeki salusin-α değerleri doruk düzeye ulaşmasına rağmen bu farklılıklar istatistiksel olarak anlamlı değildi. Literatürde kardiyopulmoner bypass (KPB) ile koroner arter bypass greft operasyonu (KABG) yapılmasının salusin-α üzerine etkisini araştıran herhangi bir veriye rastlanılmadı. Ancak insan salusin-α nın vasküler düz kas hücrelerinde ve kalp kası hücrelerinde hipertrofiye neden olduğu ve kalp kası hücrelerinde apoptozisi de engellediği rapor edilmiştir (54,57). Salusin-α özellikle steroid üreten dokular (böbrek üstü bezi/adrenal korteks), yağ bezleri ve makrofajlarda yoğunlukla bulunan ACAT 1 seviyelerine bağlı bir şekilde azaltmaktadır (55,57,60). Yapılan başka bir çalışmada anjiyografik olarak koroner arter darlığı ve orta derecede hipertansiyonu olan hastaların serum salusin-α seviyeleri kontrollere göre azaldığı gözlemlenmiştir. Hipertansif hastalarda serum salusin-α (anti-atherogenic peptid) seviyelerindeki
azalma izlenmiş olup bunun da karotiste aterosklerozis ile ilişkili olabileceği öne sürülmüştür (58). Ayrıca salusin-α düzeyleri akut koroner sendromda da azalmıştır. Hatta üç damar hastalığı olan olgularda tek damar hastalığı olan olgulara göre salusin-α düzeyleri daha düşük olduğu rapor edilmiştir. Tüm bunlara ek olarak serum salusin α düzeyleri aynı zamanda orta dereceli hipertansif hastalara kıyasla iskemik kalp hastalıklı olgularda daha düşük olarak tespit edildi (55,59,61). Tüm bu verilerden anlaşıldığı gibi salusin-α kalbin fizyolojisinde önemli role sahip olmasına rağmen, Kardiyopulmoner bypass (KPB) ile koroner arter bypass greftlemesi salusin- α miktarlarını istatistiksel anlamlı derecede değiştirmediğini izledik.
Bu çalışmada yine Kardiyopulmoner bypass (KPB) ile koroner arter bypass greftlemesinin salusin-β miktarlarının değişimine nasıl etki ettiği bahsi daha önce geçen zamanlarda kan örnekleri toplanarak incelendi. Anestezi indüksiyon öncesi ve kardiyopulmoner bypass öncesi alınan kanların salusin-β miktarları benzer bulunurken, kros klemp alınmadan 5 dakika önce alınan kan örneklerinde ise salusin- β miktarlarının azaldığı, kros klemp alındıktan 5 dakika sonra alınan kan örneklerinde ise salusin-β miktarları en düşük düzeyde saptanırken, yoğun bakıma alındığında, postoperatif 24. saatte ve 72. saatlerde alınan kan örneklerinde ise salusin-β düzeyleri kademeli olarak arttığı izlenmiş olup hatta anestezi indüksiyon öncesi salusin-β seviyelerinden bile yüksek olduğu kayıt edildi ama yükseklik istatistiksel olarak anlamlı değildi. Daha önce ki çalışmamızda damarların salusin-β üretebildikleri hem immunohistokimyasal yöntemle hem de ELISA yöntemiyle gösterdiğimizi ifade etmiştik. Salusin-β intravenöz olarak ratlara verildiklerinde geçici hipotansiyon ve bradikardi’ye neden olmaktadır (57). İn vitro rat kalplerinde salusin-β kardiyak outputu, aortik akım ve strok işini de azaltmaktadır. Kardiyopulmoner bypass (KPB) ile koroner arter bypass greftlemesinin salusin-β miktarlarındaki yol açtığı değişimlerin hemodinamik regülasyonun sağlanmasında rol oynadığını düşünmekteyiz (59,61). Yapılan bir çalışmada salusin-β’nın hipotansif aktivitesinin kardiyak kontraktilitenin baskılanmasında rolü olduğu bildirilmiştir (60). Salusinler ventriküler performansı baskılayarak negatif inotropik ve kronotropik etki göstermektedir (59). Hatta Salusin β nın kardiyak out put strok volümü atrialnatriüretik peptid veya NO gibi bilinen diğer faktörlerden daha fazla etkilediği de ileri sürülmüştür. Salusin β vasküler endotel hücrelerinden başka birçok
hücre tarafından sentezlenmekte olup vasküler tonusun düzenlenmesine ek olarak bir mediyatör olarak da kardiyopulmoner bypass (KPB) ile koroner arter bypass greftlemesine bağlı fizyolojik bir yanıt vererek önemli bir fonksiyonu da üstlendiği düşünülmektedir. Salusin-β’nın indüklediği hemodinamik aktivitelerin muskarinik reseptörler ile benzer olduğu ileri sürülmüştür. Ventriküllerdeki M2 reseptörlerin aktivasyonu ile direk negatif inotropik ve kronotropik etkisi olduğu düşünülmekte iken ventriküllerdeki M2 reseptörlerin indirekt olarak inotropik etkileri de mevcuttur. Salusin-β ile oluşan hemodinamik değişiklikler parasempatomimetik aktiviteye benzerdir (55). Salusin-β’nın kalpte vagal deşarja neden olarak negatif inotropizm ve kronotropizme neden olduğu da bildirilmiştir (56). Fakat salusin-β’nın kardiyopulmoner bypass cerrahisinde nasıl değiştiğini araştıran henüz literatürde bir çalışma mevcut değil ve bu yüzden de mevcut sonuçlarımızı karşılaştıramıyoruz. Ancak bu tezde rapor ettiğimiz bu hormonal değişimleri kardiyopulmoner bypass (KPB) cerrahisinin neden olduğu değişimleri kompanse etmek maksadıyla oluşmuş fizyolojik yanıt olduğunu düşünmekteyiz. Salusinler vazodilatasyona neden olduğundan pulmoner hipertansiyonlu yeni doğanlarda, pulmoner hipertansiyonlu yetişkinlerde, konjenital kalp hastalıklı çocuklarda, konjenital alveolar ve bronkopulmoner displazide ve kardiyopulmoner bypass (KPB) cerrahisinde vücudun fizyolojik uyumunun düzenlenmesinde rollerini ortaya koymak için daha geniş kapsamlı detaylı çalışmalara ihtiyaç olduğunu da düşünmekteyiz.
Ayrıca bu çalışmada kardiyopulmoner bypass (KPB) ile koroner arter bypass greftlemesinin vazokonstriktif (damar kasıcı) özelliği olan apelin-36’nın (51) miktarlarının nasıl değiştiği bahsi daha önce geçen zamanlarda kan örnekleri toplanarak araştırıldı. Araştırma sonunda kardiyopulmoner bypass cerrahisinde bu vazokonstriktif biopeptidin salusin-β’nın değişimlerine paralel değişim gösterdiği rapor edildi. Diğer bir anlatımla anestezi indüksiyon öncesi ve kardiyopulmoner bypass öncesi alınan kanların apelin–36 miktarları birbirine benzer bulunurken, kros
klemp alınmadan 5 dakika önce alınan kan örneklerinde ise apelin–36 miktarlarında
bir azalma tespit edilmiş olup, kros klemp alındıktan 5 dakika sonra alınan kan örneklerinde ise apelin–36 miktarları en düşük düzeyde saptanmış ve daha sonra yoğun bakıma alındığında, postoperatif 24. saatte ve 72. saatlerde alınan kan örneklerinde ise apelin–36 düzeylerinin kademeli olarak arttığı rapor edildi. Apelinin
regülasyonundaki bozukluk aterosklerotik damar hastalıklarının gelişiminde önemli rol oynadığı bildirilmiştir. İskemik kalp hastalığı olan bireylerde apelin seviyeleri düşük bulunmuş ve kalbe pozitif inotropik etkisi olduğu da rapor edilmiştir (62,122). Burada rapor ettiğimiz apelin–36 değişimleri vücudun fonksiyonlarını regüle etmek maksadıyla olduğunu düşündürmektedir. Apelinin vazokonstriktif etkisi APJ ( G protein kenetli reseptör=G protein-coupled reseptör; apelin reseptörü ) aracılığı ile vasküler düz kaslar üzerinden olduğu ileri sürülmektedir (8). Ayrıca apelin–36 son derece potent bir vazokonstriktör madde olup endotel tarafından salgılanması, vasküler endotelin kardiyovasküler sistem hastalıklarının birçoğunda önemli rollere sahip olduğunu göstermektedir (51). Yoğun bakıma alındıktan sonra, cerrahi stresin azalması ve apelin-36 sentezleyen hücrelerinden sekresyonunun artması nedeni ile serum endotelin düzeylerinin arttığı düşünülmektedir. Gözlenen bu apelin miktar değişimlerinin ana kaynağı kardiyak dokudan mı yoksa diğer endokrinal dokulardan mı kaynakladığı henüz bilinmemekte. Kronik kalp yetmezliği olan hastalarda apelinin plazma konsantrasyonları normal kontrol gruplarına kıyasla azalmış olduğu da bildirilmiştir (7,64,67). Kardiyak operasyonlar sırasında dolaşımdaki apelin–36 düzeylerinin azalmasına, majör cerrahinin stresi, geçici miyokardiyal iskemi, alveoler hipoksi ve kontrollü kardiyojenik şok gibi birçok faktörler de neden olabilir. Watanabe ve ark. başka bir vazokonstriktif madde olan endotelin–1’ çalışmışlar ve koroner oklüzyonun kardiyomiyositlerde ve arterlerin endotelinde hasara neden olarak endotelin–1’ de artış olduğunu ve bunun da güçlü vazokonstrüksiyona neden olduğunu bildirmişlerdir (123). Muhtemelen cerrahi sonunda artan apelin–36 ya benzer bir mekanizma ile kalbin fizyolojisini yeniden regüle etmek için bu vazokonstriktör maddeyi bol miktarda salgılamış olabilir.
KABG cerrahisi yapılan hastalarda p-ANP düzeylerinin çeşitli dönmelerde arttığını veya azaldığını bildirmektedir (113,116). Bu durumda bizim rapor ettiğimiz apelin–36 ve salusin-β değişimleri ile uyumluluk göstermektedir. Vücutta apelin–36 salıverilmesinde en önemli fizyolojik faktör vasküler damar duvarının gerilimi olabileceğini düşünmekteyiz. Damar duvarı geriliminde kısa süreli ve hafif şiddetli bir gerilim artışı, damar endotel hücrelerinden apelin–36 peptidinin salıverilmesine neden olabilir. Benzer bir mekanizma ile başka bir vazokonstriktif madde olan endotelin–1 salgılanmaktadır (123). Damar sistemindeki salusinler ve apelin-36
arasında bir dengenin olduğunu, bu dengenin apelin–36 düzeyinde artışla bozulmasının pulmoner hipertansiyon başta olmak üzere ateroskleroz (AS)’a neden olabileceğini de düşünmekteyiz.
Kardiyopulmoner bypass (KPB) ile koroner arter bypass greftlemesinde gözlemlenen salusin-α ve salusin-β ve apelin–36 değişimleri cerrahiye bağlı olarak damardan geçen kan akımındaki pulsatil uyarıların değişmesine bağlı olarak salusin- α ve salusin-β ve apelin–36’nın değişmiş olabileceğini düşünmekteyiz. Dolayısı ile damardan geçen kan akımındaki pulsatil uyarılara bağlı olarak salınan apelin–36 peptitleri çok güçlü ve çok uzun süreli kasılmaya neden olabilir. Buna bağlı olarak ta kan basıncını artırıyor, kalpte (+) inotrop, (+) kronotrop etkileri de oluyor olabilir. Ayrıca mitojenik etkileriyle birlikte damar düz kas hücrelerinde proliferasyona ve daralmaya neden oluyor ve aterosklerotik olayların başlamasına aracılık da edebilir. Damarlardan sentezlenen daha başka yeni vazodilatatör peptidlerin (salusin-α ve salusin-β)’de herhangi bir hemodinamik strese bağlı olarak salınımı değişebilir (51). Çünkü kardiyopulmoner bypass esnasında kalp-akciğer makinesine sürekli kan geliyor, oksijenize oluyor ve vücuda geri dönüyor (1,11,124). Bu esnada en ufak hemodinamik değişim gerilime neden olabilir. Bu gerilim sonucunda salusin-α ve salusin-β salınarak dolaşıma veriliyor olabilir, çünkü salınan apelin–36’nın etkisi vazokonstriktiftir. Bu etkiyi azaltmak için vazodilatatör etkili salusin-α ve salusin-β salınıyor olabilir. Tüm bu nedenlerden dolayı salusin-α ve salusin-β ile apelin-36’nın miktarları kalbin normal fizyolojisi ve kardiyopulmoner bypass cerrahisinde önemli olduğunu düşünmekteyiz. Bu durumun gelecekte daha detaylı deneylerle açıklığa kavuşturulmasında fayda vardır.
Bu çalışmada hemodinamik parametrelerde değerlendirildi. Örneğin anestezi indüksiyonu öncesinden itibaren kros klemp alındıktan 5 dakika sonrasına kadar santral venöz basınçta (CVP) kademeli düşüş saptandı. Protamin infüzyonu takiben CVP artışı kayıt edilmiş olup ve postop 24. saatte de normal CVP değerlerine ulaştı. Gözlemlenen bu CVP değişimleri daha önceki yapılan çalışmalarla uyumluk göstermektedir. Tansiyon arteryel, kalp hızı, PAP, PCWP ve CVP değişimleri operasyona bağlı değişimle yakın ilişkideydi. Diğer hemodinamik ölçümlerden CO,
CI, SVR ve PVR değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı olmadığından dolayı da değerlendirmeye dahil edilmedi.
Biyokimyasal parametreler olarak glukoz, Na, K, Ca ve laktat değerlerinde bu konuyla ilgili bilinen, yapılmış çalışmalardaki değerlerle uyumluluk göstermekteydi (125,126). Operasyon süresince anestezi indüksiyonundan itibaren kros klemp konmadan 5 dakika öncesine kadar olan laktat değerlerindeki artışın vücutta oluşan iskemi ve travmaya bir yanıt olduğunu düşünmekteyiz. Yoğun bakıma alındığında ve postoperatif 24. saatlerdeki ölçümlerde bulunan laktat değerlerinin tekrar normale dönmesi bu hipotezi doğrulamaktadır.