göre bu testlerin negatif prediktif değerlerinin ve sensitivitelerinin oldukça düşük olduğu görülmektedir(Bkz. Tablo 4.8). Bu sonuçlar, NASH hastalarının oldukça büyük bir kısmını oluşturan ve fibrozis progresyonu açısından önemli bir risk taşıyan F2 grubundaki hastaları saptamada bu testlerin yeterli olmadıklarını göstermektedir.
Ayrıca FIB-4 skorunda ve NFS’de yaş değişkeninin yer alması nedeniyle, artan yaşla birlikte bu testlerin spesifisitelerinin düştüğü ve yaşlı hastalarda ileri fibrozisin ekarte edilmesi için daha yüksek cut-off değerlerine ihtiyaç duyulduğu ile ilgili görüşler de mevcuttur(76).
Kolay hesaplanabilen noninvaziv skorlamaların yanı sıra hepatik fibrogenezde rol oynayan çeşitli moleküllerin de dahil edildiği daha kompleks skorlama sistemleri de mevcuttur(Bkz. Tablo 2.2) ve bu panellerin fibrozis prediksiyonunda FIB-4 skoru, NFS gibi kolay hesaplanabilen skorlara göre daha doğru sonuçlar verdiği gösterilmiştir(77). Bu çalışmaya dahil edilen yedi adet serum fibrozis biyobelirtecinden sadece MMP-1 düzeyinde gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmış(Bkz. Tablo 4.5) ve fibrozis evresi ilerledikçe MMP-1 düzeyinin azalma eğiliminde olduğu görülmüştür(Bkz. Şekil 4.5). Fibrozis evresi ile MMP-1 düzeyleri arasındaki bu negatif ilişki, daha önce yapılmış çalışmalarla da uyumludur(58). Ancak MMP-1’in karaciğer hastalıklarındaki kesin etki mekanizması net olarak bilinmemektedir. Diğer serum fibrozis biyobelirteçleri açısından gruplar arasında bir fark saptanmamasının, özellikle F3 ve F4 grupları olmak üzere gruplarda yer alan hasta sayılarının yetersiz olmasından kaynaklandığı düşünülmektedir.
MRE, karaciğerin sertliğini ölçen ve serum fibrozis biyobelirteçlerine göre erken evrelerden itibaren hepatik fibrozis için çok daha yüksek tanısal doğruluğa sahip olduğu gösterilen bir görüntüleme yöntemidir(71, 76). Ancak bu çalışmada ileri fibrozis için yapılan analizde kPa ölçümleri ile yüksek bir tanısal doğruluk değerine(AUROC 0.90, %95 GA 0.77 – 1.00) ve negatif prediktif değere(%96.9) ulaşılmasına rağmen, pozitif prediktif değerin %58.8 olması çok sayıda yanlış pozitif sonucun olduğu anlamına gelmektedir(Bkz. Tablo 4.8). İleri fibrozis için bu çalışmada belirlenen 3.50 kPa cut-off değeri, önceki çalışmalarda belirlenen değerler ile de uyumludur(78). Fibrozis evresi ≥ 2 olan hastalar için yapılan analizlerde ise cut-off
değeri yine 3.50 kPa olarak hesaplanmıştır ve bu kesim noktasına göre fibrozis evresi
≥ 2 için pozitif prediktif değer %94.1 iken negatif prediktif değerin %62.5’e ve sensitivitenin %57.1’e gerilemesi, F2 grubundaki hastaların bir kısmının MRE’de >3.5 kPa ölçümlere sahipken önemli bir kısmının da <3.5 kPa ölçümlere sahip olmasından kaynaklanmaktadır(Bkz. Şekil 4.6, Tablo 4.6). Bu nedenle, fibrozis evresi ≥ 2 olan hastaların tespit edilmesinde tek başına MRE kullanıldığında F2 grubunda yer alan çok sayıda hastanın yanlış negatif olarak değerlendirilmesi riski mevcuttur.
Mevcut noninvaziv testlerin ve MRE’nin yukarıda bahsedilen kısıtlılıkları ve MRE’nin aynı zamanda pahalı bir görüntüleme yöntemi olması nedeniyle halen ideal bir noninvaziv yöntem ve biyobelirteç arayışı devam etmektedir. İdeal bir noninvaziv testin; fibrozis varlığını gösterebilen, evreleme yapılmasını sağlayabilen, böylelikle risk tayini yapılmasına olanak verip prognostik değere sahip olan ve tedaviye yanıtı izlemede kolaylık sağlayan bir yöntem olması beklenmektedir. Bu çalışmada NASH hastalarında fibrozis evresini öngördürebilecek ideal bir noninvaziv testin geliştirilebilmesi amacıyla, NASH tanısı biyopsi ile doğrulanmış 56 hastanın demografik verileri, antropometrik ölçümleri, biyokimyasal verileri ve serum fibrozis biyobelirteçlerine ait verilerini kapsayan toplamda 59 farklı değişken değerlendirilmiştir. Yapılan istatistiksel analizler neticesinde bu değişkenler arasından MMP-1 düzeyi, AST/ALT oranı ve toplam metabolik sendrom puanı değişkenleri kullanılarak yeni bir skor elde edilmiştir. Dahil edilen üç değişken ayrı ayrı yorumlanacak olursa; MMP-1 bu çalışmada değerlendirilen yedi adet serum fibrozis biyobelirteci arasında gruplar arasında anlamlı farklılık saptanan tek molekül olup MMP-1 düzeyinin F4 grubunda F1 ve F2 gruplarına göre belirgin olarak düşük olduğu bulunmuştur. Önceki çalışmalarda da MMP-1 düzeyinin erken dönem NASH hastalarında yüksek olduğu ve fibrozis progresyonu ile birlikte MMP-1 düzeylerinin azaldığı gösterilmiş, matriks metalloproteinazların karaciğer hastalıklarında biyobelirteç olarak kullanılabileceği belirtilmiştir(62). Daha önce kronik hepatit C hastalarında fibrozis evresini tespit edebilmek için serum fibrozis biyobelirteçlerinin değerlendirildiği bir çalışmada sadece MMP-1 ve PIIINP’nin fibrozis ile bağımsız ilişkili olduğu gösterilmiş ve iki değişkenin kombine kullanımıyla MP3 skoru
geliştirilmiştir(79). Ancak NASH hastaları için valide edilmiş noninvaziv testler arasında MMP-1 düzeyinin dahil edildiği bir skorlama bulunmamaktadır. Bu açıdan, bu çalışmanın sonucunda elde edilen yeni skor ile NASH hastalarında fibrozis prediksiyonunda MMP-1 düzeyinin kullanılması literatüre önemli bir katkı sunmaktadır.
ALT ve AST düzeyleri, çeşitli noninvaziv testlerde yer almaktadır(Bkz. Tablo 2.2). Bunlardan en önemlileri FIB-4 skoru, NFS ve BARD skorudur. FIB-4 skorunun hesaplanmasında AST düzeyinin ALT düzeyinin kareköküne oranı kullanılırken NFS’de AST/ALT oranı denklemde yer almaktadır. BARD skorunda ise diğer iki değişken 1’er puan üzerinden değerlendirilirken AST/ALT oranının ≥ 0.8 olması 2 puan olarak değerlendirilmektedir. Bu çalışmada da benzer şekilde fibrozis evresi ilerledikçe ALT düzeyinin düşme eğiliminde olduğu ve buna paralel olarak AST/ALT oranının F3 ve F4 gruplarında F1 ve F2 gruplarına göre belirgin olarak yüksek olduğu görülmektedir(Bkz.
Tablo 4.4, Şekil 4.2). Bu çalışma kapsamında değerlendirilen parametreler içinde F1 ve F2 gruplarındaki hastalarla F3 ve F4 gruplarındaki hastalar arasında tek başına ayrım yapmayı sağlayabilecek en güçlü parametrenin AST/ALT oranı olduğu sonucuna ulaşılmıştır. Ancak F1-F2 ve F3-F4 grupları arasında AST/ALT oranı açısından fark saptanmamıştır.
Bu çalışma kapsamında değerlendirilen 59 farklı değişken, bu değişkenlerin bazılarının kullanılmasıyla elde edilen 4 noninvaziv test(FIB-4 skoru, NFS, BARD skoru, APRI skoru) ve MRE’den elde edilen kPa ölçümleri içinde F1-F2 grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanan tek değişken, toplam metabolik sendrom puanıdır. Hastaların metabolik sendrom için belirlenen beş kriterden karşıladıkları her bir kriter için 1 puan almaları ile hesaplanan toplam metabolik sendrom puanı için median değerin F1 grubunda 2, F2 grubunda 4, F3 grubunda ise 5 olduğu görülmektedir(Bkz. Tablo 4.2, Şekil 4.1). Daha önce fibrozis prediksiyonu amacıyla geliştirilen herhangi bir modelde yer almamasına rağmen bu parametrenin bu çalışmaya dahil edilen hasta grubunda fibrozis evresinin ≥ 2 olması ile tek başına en kuvvetli ilişkiye sahip olan değişkenlerden biri olduğu sonucuna ulaşılmıştır. Belirtilen beş kriterin her birinin NAYKH için önemli risk faktörleri olduğu düşünülürse, fibrozis
evresi ile toplam metabolik sendrom puanı arasında pozitif ilişki olması şaşırtıcı bir sonuç değildir. Bu noktada dikkat çekilmek istenen durum, F1-F2 grupları arasında ayrım yapabilmeyi sağlayan bir değişkenin fibrozis evresi ≥ 2 olan hastaları predikte etmek için kullanılması planlanan bir modelin tanısal doğruluğunu oldukça arttırabilecek olmasıdır. Bu nedenle geliştirilen yeni skorlamada toplam metabolik sendrom puanı değişkenine de yer verilmiştir.
Elde edilen yeni skorun hem fibrozis evresi ≥ 2 olan hastaları, hem de fibrozis evresi ≥ 3 olan hastaları saptamadaki tanısal performansı ayrı ayrı değerlendirilmiştir ve yeni skorun tanısal performansı, başta FIB-4 skoru ve NFS olmak üzere NASH hastalarına yönelik diagnostik algoritmalarda yer alan önemli noninvaziv testlerin ve fibrozisin değerlendirilmesinde en kıymetli görüntüleme yöntemlerinden biri olan MRE’nin tanısal performansı ile karşılaştırılmıştır(Şekil 4.8, Şekil 4.9). Fibrozis evresi ≥ 2 olan risk altındaki NASH hastaları için yapılan analizde yeni skor için AUROC değeri 0.88(%95 GA 0.79 – 0.97) iken, bu değere en yakın sonucun elde edildiği NFS’de AUROC değerinin 0.78(%95 GA 0.66 – 0.91) olduğu ve diğer testlerde AUROC değerlerinin daha düşük olduğu görülmektedir(Bkz. Tablo 4.8). MRE için hesaplanan AUROC değeri ise bu hasta grubu için 0.73(%95 GA 0.59 – 0.88)’tür. Tüm noninvaziv testler ve MRE için hesaplanan optimal cut-off değerlerine göre, yeni skor oldukça yüksek bir pozitif prediktif değer(%92.3) ile evre 2 ve üzeri fibrozis tanısı koyabilmektedir ve aynı zamanda diğer tüm noninvaziv testlerden ve MRE’den daha yüksek sensitivite ve negatif prediktif değere sahiptir(Sensitivite %77.4, NPD %74.1).
Bu da yeni skor için yanlış negatif sonuçların diğer noninvaziv testlere ve MRE’ye göre daha az olduğu anlamına gelmektedir. Bu durum, yeni skorda F1 ve F2 grupları arasında istatistiksel olarak anlamlılığa yakın düzeyde bir fark olmasından kaynaklanmaktadır(p=0.064). F1 ve F2 gruplarında daha fazla sayıda hastanın olduğu validasyon çalışmalarında iki grup arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılığa ulaşılması olası bir durumdur. İleri fibrozis(fibrozis evresi ≥ 3) olan hastaları saptamada ise en yüksek AUROC değerleri NFS(AUROC 0.99, %95 GA 0.97 – 1.00) ve FIB-4 skorunda(AUROC 0.97, %95 GA 0.94 – 1.00) elde edilmiş, bunları yeni skor(AUROC 0.95, %95 GA 0.90 – 1.00) ve MRE kPa ölçümü(AUROC 0.90, %95 GA 0.77
– 1.00) izlemiştir.Bu değerler, belirtilen testlerin ve MRE’nin ileri fibrozis hastaları için tanısal performanslarının birbirlerine oldukça yakın olduğunu göstermektedir. Ancak belirlenen optimal cut-off değerlerine göre yapılan analizlerde, NFS ve FIB-4 skorlarının pozitif prediktif değerlerinin sırasıyla %77.8 ve %81.3 olduğu görülmektedir. Yeni skorun ise, diğer noninvaziv testlere ve kPa ölçümüne göre daha düşük sensitiviteye sahip olmasına rağmen, belirlenen 2.37 cut-off değeri ile ileri fibrozis tanısı koymada bu hasta grubunda en yüksek spesifisite(%100) ve pozitif prediktif değere(%100) ulaştığı görülmektedir. Bu sonucun F3 ve F4 gruplarına daha fazla sayıda hastanın dahil edildiği validasyon çalışmaları ile doğrulanması halinde, yeni skorlamada skoru > 2.37 olan hastalarda ikinci bir noninvaziv teste ya da görüntülemeye gerek kalmaksızın ileri fibrozis tanısı konulmasının mümkün olabileceği ve diagnostik algoritmalarda ilk basamakta bu yeni skora yer verilmesinin ihtimal dahilinde olabileceği düşünülmektedir. Bu sayede karaciğer biyopsisine duyulan ihtiyacın da önemli ölçüde azalabileceği öngörülmektedir.
Yeni skorun avantajlarından bir tanesi de yaştan bağımsız bir model olmasıdır.
Artan yaş ile beraber spesifisitelerinde azalma olan FIB-4 skoru ve NFS’ye ileri yaştaki hastalarda bu açıdan da üstünlük sağlayabileceği düşünülmektedir. Ayrıca hepatik fibrozis dışında başka durumlardan etkilenme ihtimali olan albumin düzeyi(akut ya da kronik inflamasyon, nefrotik sendrom gibi) ve trombosit sayısı(immun trombositopeni, ilaca bağlı trombositopeni, B12 eksikliği, folik asit eksikliği, infeksiyonlar gibi) değişkenlerinin de bu modelde yer almamış olmasının, yanlış pozitif ya da yanlış negatif sonuçların azalmasını sağlayarak modelin tanısal performansını arttıracağı düşünülmektedir.
Bu çalışmanın en önemli avantajlarından bir tanesi, 49 hastanın aynı zamanda MRE ile de değerlendirilmiş olması ve bu sayede kPa ölçümleri ile noninvaziv testleri karşılaştırma imkanı sağlamış olmasıdır. Karaciğer biyopsileri, serum örneklerinin alınması ve MRE tetkiklerinin yapılması arasında geçen sürelerin de oldukça kısa olması, bu karşılaştırmalı analizin gücünü ve değerini daha da arttırmaktadır(Bkz.
Tablo 4.1). Aynı zamanda tüm hastalara ait antropometrik ölçümler de analiz edilmiş, ancak bu ölçümler ile fibrozis evreleri arasında bir ilişki saptanamamıştır.
Bu çalışmanın en önemli kısıtlılığı, çalışmaya dahil edilen hasta sayısının 56 hasta ile sınırlı kalması gibi değerlendirilse de bu durum yeni skorun geliştirilmesinde bir istatistiksel engel oluşturmamıştır. Özellikle F3 ve F4 grubunda yer alan hasta sayılarının arttırılarak yeni skor için internal ve eksternal validasyon çalışmalarının yapılması gerekli olacaktır.