1991'den önce, Gaucher hastalığının tedavisi büyük ölçüde destekleyici tedaviden oluşmaktaydı; ağrı için analjezikler, kemik komplikasyonları için ortopedik işlemler ve rehabilitasyon, anemi ve trombositopeni için transfüzyon ve splenektomi yapılmaktaydı. 1991 yılından başlayarak enzim replasman tedavisi kullanmıma girmiştir. Türkiye dahil olmakla birçok ülkede enzim replasman tedavisi 2004 yılından itibaren Gaucher hastalığının tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır. Diğer tedavi seçeneği, substrat reduksiyon tedavisi (SRT) olan miglustat 2002 yılından sonra kullanıma girmiştir.
Bu çalışmada, EgeÜniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Metabolizma-Beslenme Bilim Dalı’nda GH tanısı ile izlenen hastaların uzun dönem izlem sonuçlarının verilmesi amaçlandı. Buna yönelik olarak ERT, SRT alan Gaucher hastalarının tedaviye yanıtlarının klinik, labaratuar ve görüntüleme yöntemleriyle retrospektif olarak değerlendirilmesi yapıldı.
GH`nın genel toplumda insidansı 1/40.000-1/60.000 arasındadır 1
. GH`da cinsiyet farkı olmasa da literatürde GH’nda kız / erkek oranının 1.2 / 1 olduğu bildirilmiştir. Çalışmamıza dahil edilen hastaların kız / erkek oranı 2.8 / 1 olarak bulundu. Bu çalışmadan daha once Gürkan ve ark. 116 tarafından yapılmış olan 60
vakalık çalışmada da kız/erkek oranı 1.14/1 bulunmuştur. Benzer şekilde bizim çalışmayla aynı oranlar olan çalışmalar da mevcuttur 117
.
Kalıtsal hastalıkların epidemolojisini etkileyen önemli etmenlerden biri olan akraba evliliği günümüzde de ciddi problem olarak göze çarpmaktadır. Akraba evliliği sıklığı Asya ve Afrika’da %20 olarak tahmin edilmektedir. Ülkemizde, Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması verilerine göre doğurgan çağdaki kadınların %26.8’i akraba evliliği yapmışlardır. Akraba evliliği yapanların öğrenim düzeyinin yapmayanlara oranla daha düşük olduğunu gösteren çalışmalar vardır 118
. Çalışmamızda yer alan hastaların %38’inde anne-baba arasında akrabalık mevcuttu. Akraba evliliği yapan ailelerin diğer ailelere kıyasla eğitim düzeyinin düşük olduğunu gördük.
Çalışmada yer alan 16 hastanın (%38,1) ailesinde GH düşündürecek öykü, 14 hasta (%33,3) ailesinde ise GH tanılı birey mevcuttu. Bu sonuç ülkemizde olan akraba evliliklerinin hala yüksek olması ile alakalıdır. Ancak ülkemizde daha önce
Gurakan F ve ark.119 arafından yapılmış bir çalışmada %25, olarak daha düşük bulunmuştur.
GH tip 1`de yakınmalar genellikle organomegali ile ilişkilidir. Hastalar organomegaliye ikincil olan karın şişliği ve/veya splenomegali sonucu gelişen anemi ve trombositopeni bağlı şikayetler ile doktora başvurmaktadır. Halsizlik, solukluk, kolay morarma ve kanama en sık yakınmalardır. GH tip 3 hastalarının başvuru yakınmaları okulomotor apraksi ve nöbetler gibi nörolojik kaynaklıdır. Organomegaliye bağlı yakınmalar da bunlara eşlik edebilir 13
. Bu çalışmada da hastaların en sık başvuru şikayetleri organomegali ile ilişkiliydi. Hastaların büyük çoğunluğunun yakınması karın ağrısı, karında şişlikve kansızlıktandı.
Tüm hastalıklarda olduğu gibi Gaucher hastalığında da klinik prezentasyon ve fizik inceleme tanı koymada çok önemlidir. Kesin tanı periferik lökositlerdeki glukoserebrosidaz aktivitesinin azalmış olduğunun gösterilmesi ve GBA gen mutasyonunun saptanmasıyla konulmaktadır. Diğer labaratuar analizler ve görüntüleme yöntemleri yardımcı testlerdir.
Çalışmada 20 hastada (%47,6) öykü, fizik inceleme ve laboratuvar bulguları ile GH düşünülerek kemik iliği aspirasyonu yapıldığı ve Gaucher hücresi görüldüğü anlaşıldı. Tüm hastaların GBA enzim aktivitesi düşük olduğu saptandı ve GBA gen mutasyonları ile tanı kesinleştirildi. Günümüzde GH düşünülen hastalarda tanı amacıyla GBA enzim aktivitesinin çalışılması önerilmektedir 18
. GBA gen mutasyonlarından en sık N370S homozigot, ikinci sıklıkla kompaunt N370S heterozigot mutasyonu ve L444P homozigot mutasyonu mevcuttu. N370S ve L444P homozigot mutasyonu toplam mutasyonların %50`sini oluşturmaktaydı. Kardiyak tutulumla ilişkisi olan D448H homozigot mutasyonu 4 hastada (%4,8) mevcuttu. Karaca ve ark. 18 tarafından Ege Üniversitesinde yapılan bir çalışmada çalışmaya alınan 32 hastanın %50`de N370S mutasyonu saptanmış ve bu mutasyonun hem homozigot hem de heterozigot formlarının GH tip 1 ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Hastaların %35,5 görülen L444P mutasyonu tüm tip 2 ve tip 3 gaucher hastalarında homozigot olarak saptanmıştır. İspanyada 193 hastada yapılmış bir çalışmada Gaucher hastalarının büyük çoğunluğunun GBA geninde N370S (%50,2) mutasyonu saptanmıştır. L444P homozigot mutasyonu hastaların %18,4 görülmüştür 117
.
Çalışmada hastaların büyük çoğunluğu (%81) GH tip 1, yedi (%16,7) hasta GH tip 3, bir (%2,4) hasta GH tip 2 tanısı konulmuştu. Diğer çalışmalarda belirtildiği gibi bizim çalışmamızdakı hastaların büyük çoğunluğu GH tip 1 tanılıydı 13, 117
Bilindiği üzere akut tip 2 ve subakut tip 3 gaucher hastalarında nörolojik tutulum (örn. strabismus, opistatonus, nöbet, bulbar bulgular ve bilişsel gerileme) mevcut olduğu belirtilmektedir 4, 17
. Hastalarımızdan 6`nda (%14,2) nörolojik etkilenme mevcuttu ve bunlardan 5 hasta GH tip 3, 1 hasta ise GH tip 1 tanılı hastaydı. Nörolojik tutulumu olan üç (%7,14) GH tip 3 tanılı hastada strabismus mevcuttu.
Akciğer tutulumu Gaucher hastalığında tüm klinik alt tiplerde tanımlanmış bir komplikasyondur, otopside hastaların üçte birinden fazlasında gözlenmiştir. Akciğer tutulumu daha çok ağır seyrli homozigot L444P mutasyonlu hastalarda rastlanmaktadır 42. Akciğer tutulumu 4 hastamızda mevcuttu, bunlardan 2 hastada
L444P homozigot mutasyonu saptanmıştı. GH tip 1 `de akciğerlerin etkilenmesi sık rastlanmasa da, bizim GH tip 1 tanılı olguda splenektomi yapılmıştı. Bildiğimiz gibi Gaucher hastalığında daha önce düşünülenlerin tam tersine splenektomi yapılması hastalığın seyrini kötü yönde değiştirmektedir. GH tip 1 hastamızda da akciğer tutulumunun olmasının esas predispozan neden splenektomi yapılmasıydı.
Büyüme geriliği bir çok hastalık ayrıcı tanısına girmektedir. Bu ayrıcı tanılara normalin variantları, beslenme bozuklukları ve sık tekrarlayan enfeksiyonlardan başlayarak endokrin nedenlere kadar farklı nedenleri dahil edebiliz. Ancak visseral, kemik iliği, iskelet sistemi, nörolojik etkilenmelerin olması ve bu etkilenmelerin akraba evliliği olan aile çocuğunda görülmesi bu olgularda metabolik bir hastalık düşündürmeye bizi yönlendirmelidir. Gaucher hastalığı tanılı çocukların boy persentilleri doğumda ve erken çocukluk dönemlerinde normal sınırlarda olsa da, ilerleyen dönemlerde büyüme hızında giderek azalma olmaktadır ve sonuç olarak Gaucher hastalarının boy persentilleri yaşıtlarından geri kalabilmektedir13. Çalışmamızda hastaların %16,6`da boy < -2 SDS, %14,3`da ağırlık < -2 SDS saptandı. Bunlardan 5 hasta (%71) GH tip 1, 2 hasta (%29) GH tip 3 tanılıydı. Tüm bunların başlıca nedeni olarak da kronik anemi ve hepatosplenomegali ile birlikte istirahatte harcanan enerjinin artmış olması gösterilmektedir. Tedavisiz ve ya düzensiz tedavi olanlarda malnutrisyon prevelansı da artmaktadır 120
.
Anemi; hemoglobinin yaş ve cinse göre belirlenen normal değerin altında olmasıdır. Pediatrik yaş grupunda sık rastladığımız bir bulgudur. Ayrıcı tanıda alım azlığı, yıkım fazlalığı nedenlerinden başlayarak malignite ve metabolik hastalaıklara kadar geniş bir yelpaze içermektedir. Bundan dolayı iyi bir anamnez ve fizik muayne ile tanıyı kolaylaştırabiliriz. Özellikle soygeçmişte akraba evliliği ve ailede benzer
öykünün olması bizlere metabolik hastalık düşünmede yardımcı olabilir. Gaucher hastalarında %40-50 civarında anemi olduğu, ayrıca erken yaşta tanı alan pediatrik Gaucher hastalarında aneminin daha ağır olduğu bilinmektedir 13, 117
. Çalışmamızda tanı anında %45,2 anemik olduğu ve erken yaşta tanı alan hastalarda Hb değerinin daha düşük olduğu görüldü.
Trombositler; trombosit plağının geliştiği hemostazın ilk fazında yer alan önemli bir kan elemanlarıdır. Trombositlerin sayıca eksik veya fonksiyonel olarak yetersiz olmaları; peteşi, purpura ekimoz, epistaksis, hematüri, menoraji, gastrointestinal ve girişim yerlerinde kanamalar gibi özellikle deri ve mukozaları ilgilendiren kanamalara yol açar. Ayırıcı tanıda immun trombositik purpura, immun yetmezlikleri, Hodgkin ve otoimmun lenfoproliferatif sendromları (ALPS), SLE gibi kollajen vasküler hastalıkları ve lösemileri düşünmek gerekmektedir. Gaucher hastalığında trombositopeni çok önemli bir bulgudur ve trombositopenisi olan bir olguda karında şişlik, karın ve kemik ağrıları, akraba evliliği ve aile öyküsü olması bu hastalığı ayrcı tanıda düşündürmelidir. Gaucher hastalarınının %50`de tanı öncesi trombositopeni olduğu bilinmektedir 30. Bizim çalışmada tanı anında %42,8
trombositopeni mevcuttu.
Koagülasyon yolağında rol alan plazma proteinlerinin fonksiyonlarının değerlendirilmesinde genellikle PT ve PTT kullanılır. PT ve PTT'de görülen anormallikler, Gaucher hastalığında karaciğerin etkilenmesinden kaynaklanan pıhtılaşma faktörlerinin yetersiz üretiminden kaynaklandığı düşünülmektedir. Eksiklikler muhtemelen mononükleer hücre aktivasyonuna bağlı olarak devam eden düşük seviyeli pıhtılaşma aktivasyonu ile pıhtılaşma faktörlerinin tüketilmesinin bir sonucu olabilir 74. Katz K ve ark.121 yaptığı çalışmada da Gaucher hastalığı olan Ashkenazi Yahudilerinde PT uzama olduğunu saptamışlardır. Hollak ve ark. 74 ERT tedavisinden önce hastalarda PT ve PTT'de uzama olduğunu görmüşlerdır. Literatürlerde verilenlerin aksine çalışmamızda yer alan hastaların PZ, APTZ ve INR median değerlerinde istatiksel olarak anlamlı farkın olmadığını saptadık.
Serum ferritin düzeyi normal koşullar altında depo demirini yansıtmaktadır. Yüksekliği genellikle enfeksiyon ve inflamasyon, hipotroidi , hepatosellüler hastalık, vitamin C eksikliği gibi durumlarda görülmekle birlikte GH'nin da iyi bilinen bir özelliğidir. Kronik düşük dereceli bir inflamasyon durumunun, yüksek ferritin seviyelerine ve daha sonra makrofajlardaki ferritinin birikmesine neden olduğu bildirilmektedir. Ferrokinetik çalışmalarda Gaucher hücreleri tarafından demir
alımının arttığı ve eritrositlerde demirin azaldığı gösterilmiştir 122
. Literatürde Gaucher hastasında %86 civarında hiperferritinemi olabileceği bildirilmiştir. Ancak bu oran bizim çalışmamızda %24 hastada (ferritin en yüksek değeri 1563 ng/ml idi) saptandı .
Karaciğer fonksiyon bozukluğu ve yetmezliğine neden olan çok geniş bir hastalık grubu mevcuttur. Bunlara enfeksiyonlar, ilaç alımı, intoksikasyonlar ve metabolik hastalıklar gibi nedenler dahil edilebilir. Gaucher hastalığında karaciğer tutulumu olsa bile, şimdiye kadar yapılan çalışmalarda genellikle karaciğer fonksiyon testlerinin normal aralıklarda olduğu bildirilmiştir 13,123. Bizim çalışmada
da daha önce yapılan çalışmalarda olduğu gibi tedavi öncesi ve tedavi sırasında ALT, AST ve total proteinin değerlerinde anlamlı değişiklik saptanmadı. .
Ayrıca Gaucher hastalarrında tedavi öncesi total kolesterol düzeyinde düşüklük saptansa da trigliserit düzeyinin normal aralıkta olduğu bildirilmiştir 124
. Çalışmamızda da aynı şekilde %24 hastada total kolesterol düşüklüğü saptandı, trigliserit değeri ise normal aralıktaydı.
Kemik çok dinamik bir organdır; sürekli rezorpsiyon ve formasyona uğramaktadır. Kemik kütlesi, doğumdan ergenliğe kadar şekillenir ve büyür (modelling). Kemikte olan bu sürekli değişiklik kemik metabolizmasında kendini göstermektedir. Kemik metabolizmasında Ca, P, 25 OH Dvit ve PTH`ın rolleri tartışılmazdır ve Gaucher hastalığında glikoserobrosid birikimi bu değerlerin bir kısmında bozukluğa neden olmaktadır. Gaucher hastalarında tedavi öncesinde genellikle Ca ve P değerlerinin normal aralıkta olduğu bildirilse de, 25 OH Dvit eksikliği normal papülyasyona kıyasla sık görülmektedir. İngilterede P. Mikosch ve ark. 125 tarafından 2009`da yapılan çalışmada %83 hastada D vitamini eksikliği, %17 hastada D vitamini yetersizliği saptanmıştır, çalışmada aynı zamanda PTH değerinin de D vitamini ile korale olarak yüksek olduğu bildirilmiştir. Bizim yaptığımız çalışmada da Ca ve P değerleri tedavi öncesinde normal aralıktaydı, 3 hastada (%7,1) D vitamini eksikliği, 1 hastada (%2,4) D vitamini yetersizliği mevcuttu ve bu hastaların hepsinde PTH değerleri yüksekti.
GH`nın izleminde biyokimyasal belirteçler önemli yere sahiptir. Kitotriozidaz, asit fosfataz ve ACE, en sık kullanılan belirteçlerdir ve yükseklikleri GH için anlamlıdır. Biyokimyasal yöntemlerle ölçülen belirteçin TRAP yerine total ASF olması bu belirteçin kısıtlılığı olarak görülmektedir 126
. Kitotriozidaz, GH izleminde en sık kullanılan belirteçtir. Ancak, genel populasyonun %5-6’sında kitotriozidaz
genlerinde sıfır gen çifti taşınması nedeni ile hiçbir kitotriozidaz aktivitesine sahip olmamaları; bazı hastaların izleminde kısıtlılık getirmektedir. Aynı şekilde bizim de tüm hastalarımızda asit fosfataz ve kitotriozidaz düzeyinde yükseklik mevcuttu.
MRG ve BT karaciğer ve dalak volümetrik ölçümlerinin değerlendirilmesinde kullanılan görüntüleme yöntemleridir. Radiyasyon ve maliyeti göz önüne alarak Gaucher hastalarında kontrol değerlendirmelerinde USG kullanılması önerilebilir. Gaucher hastalığında deneyimli bir uygulayıcı tarafından USG yapılmalıdır. Hastalık ilerledikçe dalakta enfarkt alanları, nekroz ve fibrozis gibi değişiklikler görülebilir. Dalakta hematolojik malignansi bulguları ile karışabilecek nodüler lezyonlar saptanabilir, bu yüzden USG yöntemi ile tek karaciğer ve dalak ölçümleri değil aynı zamanda da parenkim yapısının değerlendirilmesi de yapılabildiğinden izlemde başarılı bir şekilde uygulanabilir. Tedavi öncesi yapılan USG`den sonra ayrıca etkilenen organlarla ilgili daha detaylı bazal bilgi edinmek için BT ve MRG`ye başvurmak gerekmektedir. Gaucher hastalığında tanı öncesi görüntüleme yöntemlerinde tipik olarak tüm hastalarda organ volümlerinde genişleme buguları görülmektedir 127. Bizim de çalışmamızda yer alan hastaların büyük kısmında aynı şekilde organ volümlerinde genişleme saptandı.
Kemik yoğunluğu ölçümü, GH'de iskelet tutulumunun değerlendirilmesinde yararlı olabilecek hassas ve nispeten ucuz bir tekniktir. Normal kemik kütlesi kayıpları (osteopeni) veya daha şiddetli kayıplar (osteoporoz) Gaucher hastalığının şiddetiyle koreledir. Andersson H ve ark.128 tarafından 2008`de yapılmış bir
çalışmada Gaucher hastalığı olan 884 çocuk incelemeye alınmış, bu cocukların tedavi öncesinde kemik mineral dansitesi z skoru ortalama -0.35 olduğu saptanmıştır. Bizim çalışmamızda hastaların tedavi öncesi kemik mineral dansitesi -1,2 olarak sonuçlandı. Kemik tutulumuna yönelik değerlendirmede sonucunda ise 8 hastada (%19) osteopeni, 8 hastada (%19) osteoporoz olduğu görüldü.
Enzim yerine koyma tedavisinde çocuklar ve "risk altındaki yetişkinler" için, haftada bir 60 U / kg (iki hafta arayla) başlangıç dozu önerilmiştir. Uzun süreli bakım tedavisi sırasında 30 U / kg`dan (iki hafta arayla) daha az olmayacak şekilde azaltılabilir 96. Bazı çalışmalar düşük doz yüksek frekans protokolleri ile 15-30 U /
kg / aylık üç haftalık dozlarda verilen iyi sonuçlar bildirmiştir 1
. Daha küçük toplam dozlar terapi maliyetini düşürebilir ve stabil GH tip 1 hastalarında düşünülmelidir. Bununla birlikte, 15 U / kg (iki hafta arayla) veya daha düşük dozlar bazı hastalarda iskelet yanıtını tehlikeye atabilir 96. Tanı alan tüm hastalara enzim replasman tedavisi
başlandı, 32 hastaya (%76,1) 30U /kg, 8 hastaya (%19) 60 U/ kg`dan, 2 hastaya (%4,7) 120 U /kg`dan ERT (imigluseraz) başlandı. 60 U/ kg ve 120 U /kg`dan tedavi başlanan GH tip 3 hastalarına, 1. Derece akrabalardan birinin nöronopatik GH olduğu kesinleşen Gaucher hastalarına, L444P/L444P, D448H/D448H veya L444P/D448H mutasyonları olan hastalara tanı konulduktan sonra en kısa zamanda enzim tedavisinin başlanması önerilmektedir. Bu önerilere göre, tedaviye 120 U/kg`dan başlanılması, nörolojik tutulum ilerlemeye devam ettiği taktirde dozun 240 U/kg’a yükseltilmesi düşünülmelidir. Doz artışına rağmen, nörolojik tutulum devam eder ise enzim dozu GH’nın sistemik belirtilerini kontrol edebilecek doza indirilmelidir. Nörolojik tutulum bulgusu olmayan ancak GH tip 3 riski taşıyan tüm hastalar da en az 60 U/kg iki haftada bir dozunda enzim almalıdır 129
. Yüksek dozdan tedavi başladığımız hastalardan 5`de L444P homozigot mutasyonu, 1 hastada D448H homozigot mutasyon (kardiyak variant), 1 hastada ağır osteoporoz bulguları mevcuttu. Diğer hastalarda ERT başlangıç dozu 30 U/kg`dan başlanmasına rağmen izlemde hemogram değerlerinde düzelme olmaması ve düz kemik grafisinde avaskuler nekroz alanlarının olması nedeniyle ERT dozu 60 U/kg` a yükseltildi. Daha sonra 6 hastada kendi isteklerinden dolayı substrat reduksiyon tedavisine geçıldı. Bu hastaların hepsi 300mg/günden SRT tedavisi aldı. Daha sonra 6 hastada kendi isteklerinden dolayı substrat reduksiyon tedavisine geçıldı. Bu hastaların hepsi 300mg/günden SRT tedavisi aldı.
GH tip 1`de çocuk ve adolesanlarda büyümenin etkilendiği bilinmektedir. Büyüme yavaşlaması 3-5 yaşları arasında görülür ve sonraki çocukluk döneminde büyüme yavaşlaması belirginleşir. Bu nedenle, çok sayıda çalışma, ERT`nin büyüme geriliği üzerine etkisini göstermiştir 130 . 2008 yılında Andersson ve ark.131
uzun dönem ERT'nin direkt büyüme üzerindeki etkilerini belirlemiştir. 884 hastanın boyu median Z skoru başlangıçta -1,4 idi, 8 yıllık tedaviden sonra, hastaların boyu normal popülasyon için medyan değere yaklaştırdığı görüldü. Üstelik, tedavi kesilmesinin büyüme geriliğine yol açtığı ve tedavi sonrası büyüme gerililğinin olduğu, Drelichman ve ark.132 tarafından yapılan çalışmada da bir daha gösterildi. Bu çalışmada tedavisi kesilmiş 5 çocuk hastadan 4`de büyüme geriliği vardı. Bizim çalışmada tedavi öncesinde 3 hastanın vücut ağırlığı, 6 hastanın ise boyu 3 persentilin altındaydı. Tedavinin 8. yılından itibaren hastaların ağırlık z skorları normal aralıklara gelse de aynı şeyi boy z skoru için söylemek zordur. Çalışmamızda ayrıca tedavi alan erişkin hastalar ve 18 yaş altı hastaların büyümesi karşılaştırıldı, erişkin hastalarda doğal
olarak büyümede fark saptanmasa da, pediatrik yaş grubunda büyümenin tedavi sonrası olumlu yönde etkilendiğini gördük ancak bu etkilenme istatiksel olaran anlamlı bulunmadı.
ERT`ne hematolojik yanıtın altı ay gibi erken dönemde başladığı bilinmektedir. Fransada 108 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada, 6 aylık tedaviden sonra hemogram düzeyinde artış saptanmıştır 133. Diğer bir çalışmada ise Andersson ve ark.131
uzun süreli ERT'nin, hemogram değerlerine etkilerini belirlemek için, 884 Gaucher hastalığı olan çocuğu çalışmaya almışlar ve çalışma sonunda hemogram değerlerinin normal düzeylere ulaştığını göstermişlerdir. Goldblatt ve ark.134 2005 yılında Avustralya`da yaptıkları çalışmada, hemoglobin değerinin hastaların %76’sında altıncı ayda normale döndüğünü, 1-9 yıl boyunca tedavi alan hastaların ise %85’inde normal değerlere ulaştığını göstermiştir. Hastaların %64.7’sinde ise 24. ayda trombosit sayısı normale dönmüştür. Belen ve ark. 135 Türkiyede yaptığı çalışmada ise hemoglobin ve trombosit
değerlerinin 12. ayın sonunda anlamlı artış gösterdiği görülmüştü. Gaucher kayıt sistemi verilerinin incelendiği bir diğer 1028 hastalık çalışmada elde edilen hematolojik yanıtlar da benzerdir. Başlangıçta anemisi olan hastalarda ERT`nin ilk altı ayında hemoglobin düzeyleri hızla artış göstermiş ve hemoglobin median değerleri anemik seviyelerden anemik olmayan seviyelere yükselmiştir, ardından da tedavinin 12-24. ayları arasında plato gözlenmiştir. Birinci yılında hastaların büyük çoğunluğunda hemoglobin seviyeleri normale dönmüştür. İki yıllık tedavi sonrasında başlangıç trombosit sayıları <130.000/mm3 olanların %54’ü normal trombosit sayısına ulaşmıştır. Başlangıç trombosit sayısı <60.000/mm3’ten düşük olanların değerleri iki katına çıkmış ve 24. ayda hastaların %16’sında normal değerlere ulaşılabilmiştir 136
. Çalışmamızda, ilk altı ayda tüm hastalarda hemoglobin düzeyinde artış oldu, %83,3`ünde normal değerlere ulaşıldı, ardından çoğu hastada plato izlendi. Trombositopenisi olan dört hastaların trombosit değerlerin 2. yıl sonara normal değerlere ulaştı. Hemoglobin altıncı ayın sonunda, tedavi öncesi median değeri olan 11,1 gr/dl’den 12.8 gr/dl’ye yükselmiş, trombosit sayısı ise 143.000/ mm3’ten 225.000/mm3’e yükseldi. Sonuç olarak çalışmamızda hastalara tedavi başladıktan 6 - 12 ay sonra KKH, Hb, Hct ve PLT`de istaiksel olarak anlamlı yükselme olduğu görüldü.
Daha önce de belittiğimiz gibi çalışmaya aldığımız hastalarda bakılan koaugulasyon parametreleri (PZ, APTZ ve INR) normal sınırlardaydı ve tedavi sonrasında da anlamlı değişiklik saptanmadı. Bizim çalışmamızdan farklı olarak
Hollak ve ark. 74 yaptığı çalışmada tedaviden önce hastalarda PT PTT ve INR'de uzama olduğuve tedavi sonrasında tüm hastalarda koagulasyon parametrelerinin normal sınırlara geldiği bildirilmiştir.
Diğer bir değişken olan serum ferritin düzeylerinin yüksek olması GH'nin iyi bilinen bir özelliği olduğunu belirtmiştir. Stirnemann ve ark. 137 tarafından 2011
yılında yapılan çalışmada tedavi sonrasında ferritin düzeyinde önemli ölçüde azalma ve bunun aksine transferrin saturasyonunda yükselme olduğu bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda da hastaların ferritin düzeylerinde aynı şekilde tedavi sonrası düşüş ve transferrin saturasyonunda yükselme olduğu görüldü, ancak bu değişiklikler istatiksel olarak anlamlı bulunmadı.
Karaciğer fonksiyon testleri tedavi öncesinde normal sınırdaydı ve bu tedavi sırasında da aynı şekilde anlamlı değişiklik olmadan devam etti. Literatüre de baktığımızda Gaucher hastalarında karaciğer fonksiyon testlerinin etkilenmediğini görmekteyiz 123. Ancak çalışmamızda albumin değerinde zaman içinde yükselme, GGT ve ALP değerlerinde ise tedavi sırasında azalma olduğu görüldü. GGT, albumin ve alkalen fosfataz değerlerinde tedavi sırasında istatiksel olarak anlamlı değişiklerin olma nedeni, iki hastada kolestaz olması ve bunlardan birinde kolestaz nedeniyle karaciğer transplantı yapılmasıydı.
Daha önce belirttiğimiz gibi hastaların Ca ve P değerlerinde tedavi öncesi ve tedavi sırasında değişiklik saptanmadı. 25 OH Dvit ve PTH için de bu sözleri