Pek çok canlıda olduğu gibi insanların da mevsim değişiklikleri ile iştah, enerji miktarı, ruh hali ve uyku gibi fizyolojik işlevlerinde etkilenmeler yaşadığı bilinmektedir. Bipolar bozukluk hastalarındaki mevsimsel etkiler Antik Yunan’dan günümüze birçok araştırmacı tarafından bildirilmiştir (Goodwin ve Jamison, 2007). Günümüzde bazı yazarlar duygudurum ve davranışlardaki mevsimsel değişikliklerin bipolar bozukluk hastalarında unipolar hastalara ve sağlıklı kontrollere göre daha fazla görüldüğünü bildirmiştir (Goodwin ve Jamison, 2007, Colom ve Vieta, 2009). Yapılan birçok çalışmada farklı sonuçlar bildirilmiştir. Bipolar bozukluk hastalarında mevsimsel örüntü sıklığı %2,5’ten (Pjrek ve ark, 2016) %36,2’ye (Berkol ve ark, 2017) kadar oldukça değişken oranlarda bildirilmektedir.
Mevsim değişiklikleri ile duygudurum ve davranışlardaki etkilenme bazen duygudurum epizodlarının ortaya çıkışı şeklinde görülürken bazen belirti dalgalanmaları olarak gözlemlenebilir. Ayrıca bazı yazarlar psikiyatrik belirtilerdeki dalgalanmanın özkıyım davranışındaki mevsimsel örüntü ile ilişkili olabileceğini vurgulamıştır (Altamura ve ark, 1999). Çalışmalar arası farklılıklara karşın mevsimsel örüntü ile hem duygudurum epizodları hem de özkıyımın ilişkisine işaret eden araştırmalarındaki bulguların tutarlılığı dikkat çekici bulunmuştur (Goodwin ve Jamison, 2007). Öte yandan pek çok çalışmada mevsimsel örüntü gösteren bipolar bozukluk hastalarının mevsimsel örüntü göstermeyen hastalardan bazı klinik özellikler yönünden farklılaştığı bildirilmiştir. Örneğin, bazı çalışmalar mevsimsel örüntü gösteren hastaların mevsimsel olmayan hastalara göre daha fazla duygudurum epizodu yaşadıklarını ve daha ağır bir klinik gidişe sahip olabileceğine işaret etmektedir (Hunt ve ark, 1992, Goikolae ve ark, 2007, Geoffroy ve ark, 2013, Berkol ve ark, 2017). Bazı çalışmalar mevsimsel örüntümü hastalarda yeme bozukluğu (Geoffroy ve ark, 2013) ve madde kullanım bozukluğu (Hochman ve ark, 2016) gibi ek tanılar ile psikotik özellikli duygudurum epizodu (Hochman ve ark, 2016) ve hızlı döngülülük gibi seyir özellikleri sıklığını artmış olarak bildirmiştir.
Her ne kadar bipolar bozukluğu olan hastalarda mevsimsel örüntü varlığı antik çağlardan günümüze birçok araştırmacı tarafından bildirilmiş olsa da mevsimsel örüntü betimlemelerinin sınıflandırma sistemlerinde ve çalışmalar arasında farklılıklar içerdiği yadsınmaz bir gerçektir. Rosenthal ve arkadaşlarının (1984) betimlediği mevsimsel duygulanım bozukluğu (SAD) ölçütlerinden başlayrak
84 betimlemenin görece kısa zaman içerisinde pek çok değişiklik geçirdiği görülmüştür (Rosenthal ve Rosenthal, 2005). En yeni sınıflandırma olan DSM 5 ile birlikte mevsimsel örüntü betimlemesi yeniden değiştirilmiş ve mani/hipomaniler için de mevsimsel örüntünün var olabileceği yeniden kabul edilmiştir. DSM 5 temel alınarak yapılan çalışmalar literatürdeki yeni yeni yerlerlerini almaya başlamıştır. Literatür incelendiğinde DSM 5 mevsimsel örüntü betimlemesinin kullanıldığı bir çalışmaya ulaşılmış olup ülkemizde bu betimleme ile yapılmış çalışmaya ulaşılamamıştır.
Bu bilgiler ışığında bu çalışma ile üçüncül merkez niteliğindeki birimimizde (EÜTF Psikiyatri Anabilim Dalı Affektif Hastalıklar Birimi) izlenmekte olan bipolar hastalarda DSM 5’e göre mevsimsel örüntü gösteren hastalarla mevsimsel örüntü göstermeyen hastaların klinik özellikler yönünden karşılaştırılması amaçlanmıştır.
DSM 5 mevsimsel örüntü belirleyicisi ölçütlerine göre hasta grubumuzda %8,7 oranında mevsimsel örüntü belirledik. Mevsimsellik gösteren epizod türlerine göre dağılıma bakıldığında depresyon epizodları ile ilişkili %4,8, mani epizodları ile ilişkili %1,9 ve hipomani epizodları ile ilişkili %1,9 oranında mevsimsel örüntü varlığı söz konusu idi.
Literatürde bipolar bozukluk hastalarında DSM 5 mevsimsel örüntü betimlemesiyle yapılan bir çalışmada (Hochman ve ark, 2016) %26 oranında mevsimsel örüntü bildirilmiştir. Bu çalışmada mevsimsel örüntü dağılımı, %26 oranında mani epizodları ile ilişkili ve %21 oranında depresyon epizodları ile ilişkili olarak bildirmiştir. Bu çalışma 2005-2013 yılları arasında aynı türden en az iki duygudurum epizodu yaşamış yüz kırk sekiz BP I tanılı hasta ile yapılmıştır. Bu çalışmanın bizim çalışmamızdan önemli farklarından biri son sekiz yılda aynı türden en az iki epizod yaşamamış hastaları dışlamasıdır. Bir diğer önemli fark ise çalışmaya yalnız BP I tanılı hastaları almış olmasıdır. Bu nedenle sonuçlarımızla bu çalışmanın sonuçları arasında farklılıkların olması bu tür yöntemsel farklılıklarla ilişkili olabilir.
Literatürde DSM 5 mevsimsel örüntü betimlemesinin bipolar bozukluk hastalarında değerlendirildiği başka çalışmaya ulaşılamamıştır. Ancak Avusturya’da genel popülasyonda bilgisayar yardımlı ramdom telefon görüşmeleriyle yapılan çalışmada depresyon epizodları ile ilişkili DSM 5 mevsimsel örüntü belirleyicisinin sıklığı %2,5 olarak bildirilmiştir (Pjrek ve ark, 2016).
DSM IV’te mevsimsel örüntü yalnızca major depresif epizodlar ile ilişkili olarak betimlenmiştir. Bu betimleme ile yapılan bir çalışmada %23 (Geoffroy ve ark,
85 2013), başka bir çalışmada ise %26 (Goikolea ve ark, 2007) oranında mevsimsel örüntü bildirilmiştir. Geoffroy ve arkadaşlarının (2013) yaptığı çalışma üç yüz elli BP I tanılı, yüz otuz yedi BP II tanılı toplamda dört yüz elli iki hasta ile yapılmıştır. Goikolea ve arkadaşlarının (2007) yaptığı çalışma ise toplamda üç yüz iki BP I ve BP II tanıları hastalardan oluşan hasta grubunda on yıllık izlem çalışması şeklinde yapılmıştır.
Depresyon ve mani epizodları ile ilişkili betimlenen DSM III-R mevsimsel örüntü ölçütleriyle yapılan bir çalışmada tüm duygudurum bozukluklarının %10’unda mevsimsel örüntü bildirilmiş, tanılara göre dağılımının %51 yineleyici depresyon, %49 bipolar bozukluk (%30 BP I, %19 BP II) şeklinde olduğu belirtilmiştir (Faedda ve ark, 1993). Ayrıca aynı betimleme ile yapılan diğer çalışmalara bakıldığında depresif epizodlar ile ilişkili %5,67 (Avasthi ve ark, 2001), %23 (Schaffer ve ark, 2003), mani epizodları ile ilişkili %3,73 (Avasthi ve ark, 2001), %12,9 (Schaffer ve ark, 2003), %15 (Hunt ve ark, 1992) oranlarının bildirildiği görülmektedir. Görüldüğü gibi çalışmalarda aynı sınıflama kullanılsa bile çok farklı sonuçlar bildirilmiştir. Bunun en büyük nedeni çalışma popülasyonlarında ve yöntemlerdeki farklılıklardır.
Çalışmamızdaki hastalar mevsimsel örüntü belirleyicisi ölçütlerinin karşılanması yönünden incelendiğinde; tüm örneklemin yaklaşık %40’ının üç ölçütü birden (A, B ve D ölçütleri) karşıladığı ancak C ölçütünü karşılayanların sayısının çok az (%8,7) olduğu görüldü. DSM 5’te C ölçütü “Son iki yıl içinde, kişinin mani, hipomani ya da major depresyon epizodları zamansal olarak, mevsimsel bir ilişki göstermiştir ve bu iki yıl içinde, o uçtan mevsimsel olmayan epizodlar ortaya çıkmamıştır” (APB 2013, çev. Köroğlu E) şeklinde betimlenmektedir. C ölçütündeki ‘son iki yıl’ ifadesi yerine ‘yaşam boyu herhangi ardışık iki yıl’ kullanılarak yeniden değerlendirme yapıldığında, hastaların yaklaşık % 40’ının bu kez DSM 5 mevsimsel örüntü belirleyicisinin tüm ölçütlerini karşıladığı belirlenmiştir. Hasta sayısındaki bu dramatik artışın özellikle söz konusu C ölçütündeki ‘son iki yıl’ ifadesinin kısıtlayıcılığına işaret ettiği açıktır. Konuyla ilgili bazı yazarların daha önce DSM III-R ve DSM IV’te betimlenen mevsimsel örüntü belirleyici ölçütlerini kısıtlayıcı ve katı olduğu yönünde eleştirdikleri ve daha kısıtlayıcı ölçütler kullanmanın bilimsel olarak daha geçerli olduğuna ilişkin herhangi bir kanıt olmadığını belirttikleri görülmüştür (Rosenthal ve Rosenthal, 2005). Ölçütlerdeki ‘son iki yıl’ ifadesi ile uzun süreden beridir mevsimsel epizodlar yaşayan ancak son iki yılda gerek tedavi
86 gerekse güneşli bir iklime taşınmış olma gibi nedenlerle herhangi epizod yaşamamış olan hastaların dışlanacağı belirtilerek eleştirilmiştir (Rosenthal ve Rosenthal, 2005, Roecklein ve ark, 2016). Hatta bu konuda DSM 5 henüz yayınlanmadan mevsimsel örüntünün depresyon epizodları ile ilişkili olarak en az iki sonbahar/kış depresyonu öyküsü olması ölçüt olarak önerilmiştir (Rosenthal NE, 2009).
Literatürde farklı mevsimsellik betimlemeleriyle yapılan çalışmalar bulmak da mümkündür. Örneğin; Hunt ve ark (1992) yaptıkları çalışmada DSM III-R ölçütlerine göre mevsimsel örüntüyü hasta grubunun hiçbirinde tespit edememiş ancak DSM ölçütlerini temel alarak ‘muhtemel’ mevsimsel grup belirlemişlerdir. Ülkemizde yapılan bir çalışma ise mevsimsel örüntü ‘aynı mevsimde aynı epizod türünde ortaya çıkan epizod sayısının, toplam epizod sayısının %75’i olması’ şeklinde betimleme kullanılarak yapıldığı görülmüştür (Berkol ve ark, 2017).
Biz bu çalışmada özgün DSM 5 mevsimsel örüntü ölçütlerine göre belirlediğimiz düşük oranların özellikle literatürde de değinilmiş olan C ölçütünün kısıtlayıcılığından kaynaklanabileceğini düşündük. Söz konusu ölçütteki ‘son iki yıl’ ifadesi yerine ‘yaşam boyu herhangi ardışık iki yıl’ kullanarak örneklemde yeniden değerlendirme yaptığımızda herhangi bir epizod ile ilişkili %40,4 oranında mevsimsel örüntü belirledik. Mevsimsel örüntünün epizodlara göre dağılımına bakıldığında depresyon epizodları ile ilişkili %23,1, mani epizodları ile ilişkili %15,4, hipomani epizodları ile ilişkili %4,8 oranları belirlendi. Bu yeni oranların literatürde bildirilen birçok çalışmadaki oranlar ile benzerliği de ‘son iki yıl’ ifadesinin katı ve kısıtlayıcı olabileceğini ve belki gözden geçirilmesi gerektiğini akla getirmektedir.
Mevsimsel örüntünün bipolar bozukluğun klinik özellikleri ile ilişkili olduğu birçok farklı çalışmada bildirilmiştir (Goikolea ve ark 2007, Geoffroy ve ark 2013, Yang ve ark 2013). Bizim çalışmamızda değiştirilmiş yeni C ölçütü kullanılarak (‘yaşam boyu herhangi ardışık iki yılda’) mevsimsel örüntü belirlenen hastaların mevsimsel örüntü belirlenmeyen hastalarla karşılaştırılması sonucunda sosyodemografik özellikler yönünden farklılık bulunmazken pek çok klinik özellik yönünden farklılıklar olduğu belirlenmiştir.
Çalışmamızda depresyon epizodları ile ilişkili mevsimsel örüntü gösteren hastalarda mevsimsel örüntü göstermeyen hastalara kıyasla yaşam boyu depresif epizod sayısı ve depresif epizodlarından herhangi birinde atipik özellikli depresyon sıklığı anlamlı düzeyde daha yüksek bulundu. Ayrıca seyir özellikleri yönünden bu
87 hastalarda toplam epizod sayısının, epizodlar arası kalıntı belirti ve depresif nitelikte kalıntı belirti sıklığının ve ortalama epizod sıklığının da anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu görüldü. Öte yandan depresyon epizodları ile ilişkili mevsimsel örüntü gösteren hastalarda yaşam boyu mani epizodlarından herhangi birinde psikotik bulgu mani sıklığı ve döngü uzunlukları ortalaması mevsimsel örüntü göstermeyen hastalara kıyasla istatistiksel olarak daha düşük bulundu. Depresyon epizodları ile ilişkili mevsimsel örüntü belirlediğimiz bu hastalarda anlamlı düzeye ulaşan farklılıkların daha çok ve sık episod geçiren, depresyonların göreli egemenliğinin bulunduğu ve belki yine göreli daha ağır seyirli hastalığa işaret ettiği söylenebilir.
Bizim bulgularımız literatürde depresif epizodlar ile ilişkili mevsimsel örüntü gösteren hastalarda mevsimsel örüntü göstermeyen hastalara göre depresif epizod sayısının fazlalığını (Goikolea ve ark 2007, Geoffroy ve ark 2013, Azorin ve ark 2014), geçirişmiş toplam epizod sayısının fazlalığını (Goikolea ve ark 2007, Geoffroy ve ark 2013, Berkol ve ark 2017), ve depresyonlarında atipik özelliklerin sıklığını (Simonsen ve ark 2011, Azorin ve ark 2014) bildiren çalışmalarla uyumlu bulundu. Ancak bazı çalışmalarda bildirilen ve mevsimsel örüntü gösteren depresyon epizodları ile ilişkilendirilen kadın cinsiyet (Feadda ve ark 1993, Yang ve ark 2013, Azorin ve ark 2014, Kim ve ark 2015), BP II alt türü (Schaffer ve ark 2003, Friedman ve ark 2006, Goikolea ve ark 2007, Geoffroy ve ark 2013, Kim ve ark 2015), depresif episod ile başlangıç (Goikolea ve ark 2007), depresif baskın tip (Goikolea ve ark 2007, Yang ve ark 2013, Kim ve ark 2015), yeme bozukluğu ek tanısı (Geoffroy ve ark 2013, Azorin ve ark 2014), distimi ek tanısı (Berkol ve ark 2017) ve hızlı döngülülük (Geoffroy ve ark 2013) gibi özellikler çalışmamızda doğrulanmadı. Çalışmamızın bulguları ile literatür arasındaki bu farklılığın çalışma deseninden ve çalışmaya alınan hasta grubundan kaynaklanabileceği düşünüldü. Literatürdeki birçok çalışmada bizim çalışmamıza kıyasla BP II tanılı hastaların ve çalışma yapılan hastalardaki depresif baskın tip sıklığının (Goikolea ve ark 2007, Geoffroy ve ark 2013) ve hızlı döngülülük gösteren hasta sayısının fazlalığının (Geoffroy ve ark 2013) bu farklılığın oluşmasında önemli rol oynayabileceği düşünüldü. Çalışmamızın diğer bulgularından biri depresyon epizodları ile ilişkili mevsimsel örüntü gösteren hastalarda ailede bipolar bozukluk öyküsünün daha sık olması idi.
88 Çalışmamızda mani ve hipomani epizodları ile ilişkili mevsimsel örüntü gösteren hastalarda yaşam boyu toplam manik epizod sayısı, toplam epizod sayısı, mani baskın tip, hastane yatış sayısı gibi özellikler de anlamlı düzeyde daha fazla bulundu. Öte yandan mani/hipomani ile ilişkili mevsimsel örüntü gösteren hastalarda hastalık başlangıç yaşı mevsimsel örüntü göstermeyenlere kıyasla istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulundu.
Literatüre bakıldığında mani ve hipomani epizodları ile ilişkili mevsimsel örüntünün ilişkili bulunduğu klinik özellikleri araştıran az sayıda çalışmaya ulaşılmıştır. Bu çalışmaların bazılarında erkek cinsiyet (Yang ve ark 2013, Hochman ve ark, 2016), psikotik özellikli mani, hızlı döngülülük ve madde kullanım bozukluğu ek tanısının (Hochman ve ark 2016) manilerde mevsimsel örüntü ile ilişkili olabileceğinin bildirilmiştir. Çalışmamızın bulgularından psikotik özellikli mani sıklığının fazlalığı literatür ile uyumlu bulundu (Hochman ve ark 2016). Ancak bizim bulgularımızdan mani ve hipomani epizodları ile ilişkili mevsimsel örüntü belirlenen hastalarımızın hastane yatış sayısının, manik epizod ve toplam epizod sayısının, yaşam boyu herhangi mani epizodunda ağır mani ve hastane yatışına neden olmuş mani sıklığının yüksekliği önceki bazı çalışmalardan (Hunt ve ark 1992, Hochman ve ark 2016) farklılık göstermektedir ve göreli daha ağır bir klinik hasta grubuna işaret eder niteliktedir. Ayrıca bulgularımızdan hastalık başlangıç yaşının mani ve hipomani ile ilgili mevsimsel örüntü gösteren grupta daha düşük bulunması dikkat çekiciydi. Literatürde mevsimsel örüntünün düşük hastalık başlangıç yaşı ile ilişkilendirildiği verilere ulaşmak mümkündür (Yang ve ark 2013).
Depresyon, mani ya da hipomani, herhangi bir tür epizod ile ilişkili mevsimsel örüntü görülen hastalarda mevsimsel örüntü göstermeyen hastalara kıyasla yaşam boyu manik ve depresif epizodların sayısı ve herhangi bir depresyon epizodunda atipik özellikli ve melankolik özellikli depresyon sıklığı, epizodlar arası kalıntı belirti sıklığı, toplam epizod sayısı, ortalama epizod sıklığı ve hastane yatış sayısı daha fazla bulundu. Döngü uzunlukları ortalaması mevsimsel örüntü gösteren hastalarda daha kısaydı. Ayrıca mevsimsel örüntü gösteren hastalarda DMİ biçiminde seyir örüntüsü anlamlı düzeyde daha sık bulundu.
Literatür incelendiğinde mevsimsel örüntü gösteren hastalar ile ilgili verilerin yapılan çalışmanın metodolojisine göre farklılaştığını belirtmek mümkündür. Örneğin; DSM III-R ölçütleriyle yapılan mevsimsel örüntü çalışmalarında depresyon ve mani epizodları ile ilişkili verileri birlikte bulmak mümkün iken DSM IV
89 betimlemesiyle yapılan çalışmaların yalnızca depresyon epizodlarını ele alması nedeniyle mevsimsel örüntü ilgili verilerin tek bir epizod türü ile ilişkili verileri içerdiği açıktır. Literatürde mevsimsel örüntü ile ilişkili baskın depresif tip sıklığının yüksekliği ve daha fazla özkıyım girişimi sayısı bildiren çalışmaların (Yang ve ark 2013, Kim ve ark 2015) yanında, mevsimsel örüntüyü ailede duygudurum bozukluğu öyküsü (Faedda ve ark 1993, Brambilla ve ark 2012) ve ailede madde kullanım bozukluğu öyküsü (Azorin ve ark 2014) ile ilişkilendiren çalışmalara rastlamak mümkündür. Ayrıca literatürde mevsimsel örüntüyü erken hastalık başlangıcı ile ilişkilendiren yazarlar da mevcuttur (Yang ve ark 2013). Bizim çalışmamızın verileri literatür bilgisi ışığında değerlendirildiğinde, genel olarak herhangi bir epizod türü ile ilgili mevsimsel örüntü gösteren hastalarda depresyonda atipik özellik sıklığını (Simonsen ve ark 2011, Azorin ve ark 2014) ve toplam epizod sayısını yüksek bildiren (Berkol ve ark 2017) çalışmalar ile uyumlu olduğu söylenebilir. Öte yandan depresyon, mani ya da hipomani, herhangi bir tür epizod ile ilişkili mevsimsel örüntü gösteren hastalarda belirtilen bulgular ile birlikte DMİ egemen seyir paterni sıklığının fazlalığı ve hastane yatış sayısının fazlalığı gibi veriler birlikte değerlendirildiğinde mevsimsel örüntü gösteren hasta grubunun daha ağır klinik görünümde olabileceğini düşündürmüştür.
Çalışmamızda depresyon epizodları ile ilişkili mevsimsel örüntü gösteren hastalarda lamotrijin kullanım sıklığı ve lityum ile birlikte lamotrijin kullanım sıklığını mevsimsel örüntü göstermeyen hastalara kıyasla daha yüksek bulduk. Ayrıca mevsimsel örüntü gösteren hastalarda göstermeyen hastalara kıyasla valproik asit kullanım sıklığı daha düşük bulundu. Mani ve hipomani epizodları ile ilişkili mevsimsel örüntü belirlenen hastalarda mevsimsel örüntü belirlenmeyen hastalara göre lityum ile birlikte valproik asit kullanım sıklığını daha yüksek, lityum ile birlikte antidepresan kullanım sıklığını da daha düşük olarak bulduk.
Literatürde yapılan çalışmaların birçoğunda SAD tedavisinin ön planda olduğu ve mevsimsel örüntü gösteren bipolar bozukluk hastalarının tedavisiyle ilgili sınırlı veri olduğu görülmektedir. Özellikle manik epizodlar ile ilişkili mevsimsel örüntü gösteren hastalarda herhangi tedavinin üstünlüğüne dair veri olmadığını belirten çalışmaların (Yatham ve ark 2018) yanı sıra bazı çalışmalar, depresyon epizodları ile ilişkili mevsimsel örüntü görülen hastalar için SAD’a benzer tedavi yöntemleri önermekle beraber dikkate alınması gereken bazı özelliklerin olduğuna dikkat çekmiştir (Roecklein ve ark 2010). Bu dikkate alınacak özelliklerin başında bipolar
90 bozukluk hastalarında SAD tedavisinde önerilen Parlak Işık Tedavisi (Bright Light Theraphy- BLT) ve antidepresanların kullanımının bipolar bozukluk hastalarında kayma riski taşıdığı söylenebilir (Roecklein ve ark 2010). Öte yandan bizim verilerimize göre depresyon epizodları ile ilişkili mevsimsel örüntü belirlenen hastalardaki lamotrijin ve lityum ile birlikte lamotrijin kullanım sıklığının fazlalığının, tedavi ekibinin seçiminde katkısı olabilecek bu hastaların depresyon ağırlıklı klinik ve seyir özellikleri ile (daha fazla yaşam boyu depresif episod sayısı, daha sık depresif nitelikli kalıntı belirti) ile ilişkili olabileceğini düşünmek olasıdır. Benzer şekilde mani ve hipomani epizodları ile ilişkili mevsimsel örüntü gösteren hastalarında bu örüntüyü göstermeyen hastalara göre belirlenen tedavi farklılıklarını (lityum ile birlikte valproik asit kullanım sıklığının yüksekliği ve lityum ile birlikte antidepresan kullanım sıklığının düşüklüğü) klinik görünüm ve seyir farklılıkları ile bu özelliklerin tedavi ekibinin kararlarına etkisi ile açıklamak mümkün görünmektedir.
Özetle bizim çalışmamızda mevsimsel örüntü gösteren hastalarda mevsimsel örüntü göstermeyen hastalara göre pek çok hastalık ile ilişkili, seyir özellikleri ve tedavi ile ilişkili farklılıklar belirledik. Literatürdeki çalışmalar ve bu çalışmadaki veriler birlikte değerlendirildiğinde; bulgularımızın birçoğunun mevsimsel örüntü gösteren hastalarda bu örüntünün daha önce birçok araştırmacı (Hunt ve ark 1992, Goikolea ve ark 2007, Geoffroy ve ark 2014, Hochman ve ark 2016, Berkol ve ark 2017) tarafından da vurgulanan göreli daha ağır klinik görünüm ya da seyir ile ilişkili olabileceğini düşünülebilir.
Bu çalışmanın bazı kısıtlılıklarından söz edilebilir. Bu kısıtlılıklardan bazıları çalışmanın retrospektif tasarıma sahip olması, BP II tanılı hasta sayısının az olması, göreli uzun hastalık süresine sahip hastaların fazlalığı ve arşivdeki bazı kayıtlardaki eksikler olarak sayılabilir. Özellikle çalışmanın retrospektif tasarıma sahip olması nedeniyle hasta yakını ile de görüşmek gibi tüm ek önlemlere karşın bazı bilgilere güvenilir şekilde ulaşılması olası olamamıştır. Bir başka kısıtlılık olarak duygudurum epizodlarının ortaya çıkışında psikososyal ve çevresel etkenlerin etkisinin göz ardı edilmesi sayılabilir. Ayrıca çalışmada değerlendirilen duygudurum epizodlarının başlangıç ve bitiş zamanları hasta ve hasta yakınından alınan bilgiler ve tıbbi kayıtlarına göre yapıldı. Tıbbi kayıtlarına ulaşılamayan hastalardaki bu olası veri kaybı ve hasta ve yakınından alınacak bilgilerin hatırlamaya dayalı olması çalışmanın bir başka kısıtlılığı olarak değerlendirilebilir. Bir başka kısıtlılık
91 çalışmanın üçüncül nitelikte olan merkezimizde yapılmış olmasıdır. Üçüncül nitelikte merkez olan birimimize genel olarak daha ağır seyirli hastaların başvurması sonuçlarımızın tüm bipolar hastalara genellenebilirliğini kısıtlamaktadır. Çalışmamızın bazı üstün yanları olarak DSM 5 mevsimsel örüntü belirleyici ölçütlerinin kullanılarak yapılmış olması, uzmanlaşmış bir birimde uzun yıllardır izlenen hastalar ile yapılmış olması, retrospektif değerlendirme olsa da kayıtlarının çoğunun eşzamanlı bilgi sağlıyor olması ve hasta yakınları ile yapılan görüşmenin bilgi güvenilirlik ve geçerliliğini arttırmış olması sayılabilir.
Sonuç olarak çalışmamızın birincil amacı olmasa da belki de en önemli sonucu DSM 5 mevsimsel örüntü ölçütlerinden C ölçütündeki kısıtlayıcılığı göstermesi ve konuyu tartışmaya açmasıdır. Konunun yakın zamanda tartışılacağını öngörmek olasıdır. Bir diğer önemli sonuç ise mevsimsel örüntü gösteren bipolar bozukluk hastalarının mevsimsel örüntü göstermeyen hastalara kıyasla klinik özellikler, seyir ve tedavi özellikleri açısından pek çok farklılık taşıdığının gösterilmiş olmasıdır. Bu farklılıkların göreli daha ağır episod özellikleri ve klinik gidiş ile ilişkili olabileceği düşünülebilir. Ancak bunu iddialı şekilde söylemek olası değildir. Çalışmanın üçüncül merkez niteliğindeki tek bir merkezde yapılmış olması sonuçların genellenebilirliğini kısıtlamaktadır. Konunun, bipolar bozukluk popülasyonunu daha iyi temsil eden bir örneklem ile ve ileriye dönük tasarımla örneğin, çok merkezli ve sistematik ve prospektif daha ileri çalışmalarla ele alınmasına gereksinim olduğu