5.TARTIŞMA
Ayak bileği travmaları acil servis başvurularının %5’ini oluşturmaktadır65. Ayak
bileği travması ile başvuran hastalarda fraktür tespit edilme oranı ise %15’tir48. Bu
nedenle doğru tanı koyma noktasında birçok yöntem geliştirilmeye çalışılmaktadır66,67,68 .
Ayak bileği travmalı hastaya direkt grafi çekme endikasyonunun değerlendirilmesi hem hastaların gereksiz radyasyona maruziyetini azaltmak, hem de acil servis iş yükünün azaltılması açısından önem teşkil etmektedir. Bunun için yaygın olarak kullanılan Ottowa Ayak Bileği Kuralları bir çok çalışmada yüksek duyarlılıkta bulunmuştur; fakat fraktür tanısı için yeterli özgüllüğe sahip değildir(Morris & Lovell, 2013)69. Duyarlılığının yüksek olması yanlış negatif tanı koydurması açısından kabul edilemez bulunmuştur (Bessen, Clark, Shakib, & Hughes, 2009). Bachmann, L.M. ve ark. Mayıs, 2013 te yayınladıkları bir sistematik derlemede, duyarlılığın birçok farklı demografik özellikte yüksek olmasına rağmen özgüllüğün %10 ve %79 arasında şaşırtıcı bir aralıkta olduğunu belirtmişlerdir48. Beckenkamp PR ve ark. da 2017’de
yaptıkları bir sistematik derleme /metanalizde benzer sonuçları elde etmişlerdir 48.
Çalışmamızda OAK’ın fraktür tespitini öngördürmedeki başarısı, USG ve X-Ray ile korelasyonu ve kısıtlılıklarını değerlendirerek fraktür tanısı için duyarlılığı %100 bulunmuştur; fakat özgüllüğü sadece %27,9’dur. Düşük özgüllüğü olması nedeni ile acil serviste, fraktür tespitinde OAK’a ek olarak başka yöntemlerin varlığı ihtiyacı doğmaktadır. Hedelin H. Ve ark’larının yaptığı çalışmada hastaların traijı sırasında
74
USG kullanılmasının, direkt grafi çekilme gereksinimini azalttığını ve hastaların tanılarının daha kısa sürede koyulduğunu göstermiştir70.
Çalışmamızda ayak bileği travması ile başvuran ve çalışma kriterlerini karşılayan 285 hastaya OAK, USG ve X-Ray ile yapılan değerlendirmeler sonucunda kapsamlı bir analiz elde edildi. Acil serviste OAK ile görüntüleme yapma kararının güvenliliğini sorgulamayı amaçladığımız bu çalışmada negatif prediktif değeri yüksek olmasına rağmen pozitif prediktif değeri oldukça düşük bulunmuştur (sırasıyla %100; %27,9).
Ekstremite USG’si son 2 dekattır, ekstremite travmalarının tanı ve tedavisinde klinisyenler tarafından güvenle kullanılmaktadır71. Usg ile ayak bileğinde fraktür
tespitinde pozitif prediktif değer 94.1%, negatif prediktif değer 97.4% bulunmuştur72.
Bolandparvaz ve ark. 2013 yılında yayınladıkları bir reviewda alt ekstremite kırıkları için X-Ray ve USG karşılaştırıldığında NPD %73 ile %84 arasında değişken bulunmuştur73. 4 çalışmanın havuzlandığı bir sistemik derlemede, odaklanmış ayak
bileği USG ile fraktür tespiti duyarlılığı %89,5, özgüllüğü %94,2 bulunmuştur74.
Bizim çalışmamızda 5 ayrı uygulayıcı tarafından 285 hasta değerlendirilmiştir ve yapılan ayak bileği USG sonuçlarına göre fraktür tespiti için PPD %94,0, NPD %94,5 bulunmuştur. Bu bulgular literatür ile uyumludur. Fakat lineer prob ile uygulanan tetkik bilek eklemi gibi kompleks bir eklemin tüm kemik yapılarını taramaya imkan vermemektedir. Bu durum çalışmada kısıtlılık yaratmaktadır.
75
X-Ray ayak bileği travmalarında geleneksel olarak fraktür tespitinde birincil görüntülemedir. Ayak bileği fraktür tespitinde X-Ray’in özgüllüğü %93,0 ile %100 arasında duyarlılığı ise %61 ile %100 arasında olmakla birlikte yumuşak doku, tendon ve ligamentlere yönelik bilgi sağlamaması ve 2 boyutlu olması nedeni ile superpoze olan kemiklerde fraktür tespitinin zorlaşması nedeni ile kısıtlılık oluşturmaktadır75. Bu
gözden kaçırılan fraktürlerin görülebilir hale gelmesi çoğu zaman periost reaksiyonunun oluşması ile mümkün olmaktadır(Yu, 2015). Bizim çalışmamızda da X-Ray’in ayak bileği kırıklarının tespitinde duyarlılığı %96,0, özgüllüğü %97,6 bulunmuş olup literatürle benzer kısıtlılıklar gözlemlenmiştir.
Literatürde Dossing, K. ve ark’nın yaptığı çalışmada X-Ray’in altın standart kabul edildiği ekstremite fraktürlerinde USG için özgüllük %94 , duyarlılık %92, pozitif prediktif değer %85 tespit edilmiştir76. Yine Yousefifard ve ark.’nın 2016’da
yüzeyel kemiklerden olan torakal kemiklerde USG ve X-Ray’in fraktür tespitinde kıyaslanması üzerine dizayn edilen metanalizde USG, X-Ray’den daha duyarlı (sırasıyla %97, %77) daha az özgül (sırasıyla %94, %100) bulunmuştur.
Ayak bileği kemikleri üzerine USG ve X-Ray’i kıyaslayan bir çalışma literatürde bulunmamaktadır. Biz çalışmamızda USG sonucundan habersiz, acil servis ortopedi konsültan hekiminin kararına göre kesin tanısı baz alınarak, hastalara X-Ray ve USG ile görüntüleme yapılıp, sonuçlar karşılaştırılmış ve USG ‘nin özgüllüğünün daha yüksek ve duyarlılığının daha düşük olduğu bulunmuştur (sırasıyla %84,0; %98.1, %96,0; %97,6).USG ile X-Ray ‘in fraktür tespitindeki kappa değeri ise 0,850
76
bulunmuş ve iyi derecede uyumlu olarak değerlendirilmiştir. USG, bu yüksek uyum sayesinde X-Ray görülemeyen hastalarda fraktür tespitinde güvenle kullanılabilir.
OAK pozitif olup, USG’de ve X-Ray’de fraktür pozitif tespit edilen hastaların ortopedi hekimi tarafından kesin fraktür tanısı alma sıklığı %96,9 saptanmıştır; tüm testlerde fraktür negatif olarak değerlendirilen hastalarda %100 fraktür tanısı konulmamıştır. Küçük avülsiyonlar, sıklıkla atlanan lokalizasyonlar, sesamoid yaralanmaları ve uygunsuz teknikle çekilmiş X-Ray ile fraktür tanısının atlanması muhtemeldir 77. OAK, yatak başı ayak bileği USG’si ve X-Ray’in eş zamanlı kullanımı bu defektleri en aza indirmede kullanılabilir73,78.
Çalışmamızda ayak bileği travması ile gelen hastaların muayene dağılımlarına bakıldığında, en sık lateral malleol ve ATFL lokalizasyonunda hassasiyet olduğu görülmüştür. Literatürde de bu durum benzer olmakla birlikte tespit edilen fraktürlerin çoğunluğu lateral malleolde ve hassasiyet en sık bu lokalizasyondadır79.Bizim
bulgularımızda da lateral malleol fraktürü USG ile %32, X-Ray ile %30 oranı ile en sık fraktür olarak bulunmuştur.
Epidemiyolojik toplum temelli çalışmalarda fraktür tespit edilen hastaların yaş ortancası 4. dekatta yoğunlaşmıştır80,81,82. 18 yaş üstü hastaların katıldığı çalışmamızda
da 30 yaş altı başvuran hasta sayısı belirgin fazla olmakla birlikte 27-51 yaşları arasında fraktür sıklığı daha yüksektir. Fraktür tanısı almış hastalar değerlendirildiğinde USG ile fraktür tespitinde istatistiksel olarak yaşın etkisinin olmadığı görülmüştür.
77
Literatürde kadın cinsiyette ayak bileği fraktür tanısı daha fazla bulunmuştur83.
Adölesan dönemde erkek cinsiyette fraktür sıklığı daha fazla iken 19 yaş sonrasında kadın cinsiyette insidansın arttığı görülmüştür6. Özellike 66 yaş üstü kadınlarda
insidansın belirgin arttığı tespit edilmiştir7. Bizim elde ettiğimiz verilere göre her yaş
grubunda kadın cinsiyette fraktür tanısının daha fazla olduğu görülmüştür. Buna rağmen USG ile fraktür tespit oranlarına baktığımızda cinsiyetin istatistiksel olarak fark oluşturmadığı tespit edilmiştir.
Acil servis rutininde ekstremite travmalarında yumuşak doku görüntülemede X- Ray uygun bir yöntem değildir. Deltoid ligament ile ilişkili distal fibula fraktürleri de ayak stabilitesinin bozulması nedeni ile önemli bir klinik tanı olarak tanımlanmıştır84. Böylesine önemli bir tanının tespitinde, USG, hem yatak başı uygulanabilir hem de yumuşak doku görüntülemede başarılı olması nedenleri ile bu eksikliği kapatmada kullanılabilecek bir yöntemdir. Hematom, ödem ve özellikle ligement hasarlarının tespiti için yapılmış çalışma sayısı oldukça fazladır. Ligament hasarının derecelendirilmesi ve preoperatif bu bulguların değerlendirilmesi Yai, C ve ark.’ın 2017, Mayıs’ta yayınlanmış çalışmalarında USG ile görüntüleme faydalı bulunmuştur ve buna benzer diğer çalışmalarda da benzer şekilde USG’nin ligament ve yumuşak doku patolojileri için uygun olduğunu belirtmiştir85,86. D'Erme M.’nin 1996 yıllı
çalışmasında USG ile tespit edilen ligament hasarları MRI ile değerlendirilmiş ve özellikle ATFL hasarları %85 korele bulunmuştur87. Çalışmaların çoğu ATFL için
yapılmıştır ve USG ile MRI korelasyonu dikkat çekmektedir88. Hatta ATFL’nin
78
çalışmamızda tüm vakaların %12,4’ünde ATFL hasarı tespit edilmiş ve en sık yaralanan ligament olarak görülmüştür. USG ile tanımlanan ligament hasarlarının doğruluğu bir başka görüntüleme yöntemi olmaksızın ortopedi konsültan hekiminin tanısı baz alınmıştır. Buna göre USG’nin ligament hasarı koydurmadaki özgüllüğü %97,6 bulunmuştur.
Literatürde de USG ile ligament hasarı tespit edilen hastaların MRI ile kıyaslanmasında %100 korelasyon görülen çalışmalar vardır ve bulgularda iki test arasında istatistiksel bir farklılık gözlemlenmemiştir90. Elde ettiğimiz sonuçların
literatürle uyumlu olduğu görülmüştür; fakat doğrulanması için MRI’ın altın standart kabul edildiği başka çalışmalara ihtiyaç vardır.
Çalışmaya katılan uygulayıcıların otör uygulayıcı ve kendileri arasındaki uyumu kappa katsayısına göre oldukça iyi çıkmıştır. Uygun ve standart bir eğitime tabi tutulmuş uygulayıcılar ile yapılacak incelemeler güvenli sonuçlar kazandıracaktır.
Sonuç olarak; OAK’ın düşük özgüllüğü göz önünde bulundurulduğunda X-Ray çekme endikasyonu belirlemek için hastaların USG bakısının yapılması, gereksiz X- Ray çekiminin önüne geçebilir. Eş zamanlı yumuşak doku ve ligament patolojilerinin tespit edilmesine de olanak sağlayan USG’nin rutin tanı aracı olarak kullanılabilmesi için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
79