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O quadro a seguir apresenta as características dos serviços que participaram do estudo, ordenados segundo a região e o número de pacientes em TARV.

Quadro 3 - Quadro-resumo dos serviços pesquisados ordenados segundo o número de pacientes em TARV

Serviço de Saúde

Características do serviço Localização

Número de pacientes em TARV U1 SA

Ambulatório especializado em DST e aids sediado em Unidade Básica de Saúde tradicional. Equipe exclusiva para assistência ao HIV e aids formada por médico infectologista, enfermeira e técnica de enfermagem. Outros profissionais médicos e de assistência social atendem também a demanda da unidade. Realiza atividades de prevenção na comunidade com aconselhamento e testagem para HIV. A farmácia da unidade distribui os ARV.

Região Centro Oeste 140 U 2 SB

Ambulatório de Moléstias Infecciosas de um Hospital Geral. Assistência médico-hospitalar exclusiva para determinada categoria de funcionários públicos. Equipe para assistência ao HIV e aids formada por médicos e médicos residentes em infectologia. Possui leitos para internação anexo ao ambulatório. Outras especialidades médicas podem ser acessadas no hospital. Farmácia do hospital distribui os ARV.

Região

Sudeste 300

U 3 SC

Serviço de Assistência Especializada – SAE – para HIV e aids, e coinfecções. Equipe exclusiva com médicos, enfermeiras, psicóloga, assistente social, nutricionista e farmacêutico. Campo de residência médica em infectologia. A equipe médica também atua no hospital de referência para internação. Realiza coleta de exames e possui farmácia na unidade.

Região

Norte 487

U 4 SD

Serviço de Assistência Especializada – SAE, assistência para HIV e aids e coinfecções. Equipe exclusiva com médicos, enfermeiras, técnicos de enfermagem, psicóloga, assistente social, nutricionista e farmacêutico. Possui hospital dia, centro de testagem e aconselhamento, farmácia e laboratório.

Região

Sudeste 1.160

U 5 SE

Serviço de Assistência Especializada – SAE, assistência para HIV e aids e coinfecções. Equipe exclusiva com médicos, enfermeiras, técnicos de enfermagem, psicóloga, assistente social, nutricionista e farmacêutico. Possui hospital dia, centro de testagem e aconselhamento, farmácia e laboratório.

Região

Nordeste 1.588

U 6 SF

Serviço de Assistência Especializada – SAE, sediado em uma Unidade Básica de Saúde de grande porte. Disponibiliza assistência ao HIV e aids, e coinfecções. Equipe exclusiva com médico, enfermeira, técnica de enfermagem, assistente social, e nutricionista. Possui centro de aconselhamento e testagem, farmácia e coleta de exames.

Região Sul 1.676

U 7 SG

Ambulatório de assistência ao HIV e aids de um grande hospital tradicional especializado em moléstias infecciosas. Ambulatório atende HIV e coinfecções. Equipe exclusiva com médicos, enfermeiras, técnicas de enfermagem, assistente social, psicóloga, nutricionista. Campo de residência médica em infectologia. Outras especialidades médicas são acessadas no hospital. A farmácia do hospital dispensa os ARV.

Região

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Os serviços de saúde que participaram do estudo atuam de acordo com as diretrizes políticas e ético normativas do Programa Brasileiro de Aids e compõem a rede pública de assistência ao HIV e à aids.

Estão localizados nas cinco regiões geográficas do país, sendo três na região Sudeste, na qual se encontra o maior número de pacientes em TARV. Diferem entre si, particularmente pela heterogeneidade das estruturas assistenciais em que se inserem, pela diversidade das modalidades assistenciais oferecidas, e pela diferença no número de pessoas assistidas em uso da TARV.

A política brasileira de assistência ambulatorial ao HIV e aids apresentou características inovadoras marcadas, entre outros aspectos, pela implantação dos Serviços de Atenção Especializada (SAE)12. Conforme previsto pelas normas, essa modalidade de atenção ambulatorial pressupõe a constituição de equipes multiprofissionais, que apresentam uma composição variada, em quantidade e diversidade, entre médicos, enfermeiras e auxiliares de enfermagem, odontólogos, assistentes sociais, psicólogos e farmacêuticos, além de outros profissionais que trabalham na retaguarda como especialistas, de acordo com as características de cada serviço (Brasil, 2000). A recomendação do Ministério da Saúde (MS), no sentido de que a organização da assistência ocorra por meio do trabalho em equipe multiprofissional, representou a identificação e o reconhecimento de necessidades, cuja intervenção requer uma abordagem complexa, que pressupõe a articulação de diferentes saberes e diversas técnicas, e o reconhecimento da insuficiência do atendimento médico individual exclusivo como o único capaz de atuar sobre a doença.

Das sete unidades pesquisadas, quatro são denominadas SAE e três foram criadas no início dos anos 90, no processo de descentralização da assistência no país. Outros dois serviços são ambulatórios tradicionais de

12 _{Os serviços estudados cadastrados no Ministério da Saúde, na qualidade de serviço}

ambulatorial especializado (SAE), tiveram seus projetos assistenciais aprovados pelo Programa Nacional de DST/Aids, por sua adequação ao critério de atenção integral, ao paciente e seus familiares, por intermédio de equipe multidisciplinar. Entretanto, o fato de ser reconhecido como um SAE, não diferencia necessariamente o projeto assistencial em relação a um outro serviço não cadastrado, nem unifica os projetos no que se refere à organização e conteúdo das ações.

assistência às doenças infectocontagiosas, que funcionam em dois grandes hospitais, geral e especializado, e possuem equipes com conformação variada, sendo que, em um deles, a equipe é formada apenas por profissionais médicos. Um ambulatório está sediado em uma unidade básica de saúde, mas possui uma equipe exclusiva para assistência ao HIV formada por médico infectologista, enfermeira e auxiliar de enfermagem.

Quanto à modalidade assistencial, apenas dois serviços oferecem exclusivamente assistência ambulatorial. Os outros cinco oferecem acesso integrado às atividades dos Centros de Testagem e Aconselhamento – CTA (4); Hospital Dia – HD (3), e Assistência Domiciliar Terapêutica – ADT (3).

Os serviços acompanham pacientes com HIV e aids, e coinfecções, especialmente HIV/TB e outras doenças sexualmente transmissíveis (DST). Um deles, apesar de 85% dos atendimentos ser para HIV/aids, é referência para atendimento de outras doenças infectocontagiosas, como hepatites, DST, doenças parasitárias, leishmaniose, malária e dengue. Três deles são campo de formação para residentes em infectologia e um recebe acadêmicos de Medicina como estagiários.

Na organização do trabalho, existem algumas diferenças na porta de entrada dos serviços. A maioria (5) tem disponibilidade de vagas para atender casos novos ou consultas extras e os retornos são agendados sempre com os mesmos médicos. Em um dos serviços, existe grande rotatividade de médicos e os pacientes encontram muita dificuldade para agendar novas consultas, principalmente com o mesmo médico. Este serviço, no período em que foi realizada a pesquisa, passava por importante mudança de direção e o número de médicos insuficiente constituía um desafio para a nova gerência.

O padrão de encaminhamento para outros profissionais da equipe não médicos, a partir da apreciação do médico ou de uma demanda específica do paciente, é comum a todos os serviços. Em um deles, existe um fluxograma de atendimento de casos novos que prevê o encaminhamento do paciente para todos os profissionais da equipe para uma avaliação inicial, nesta ordem: enfermeira, médico, assistente social, psicóloga, odontólogo e farmacêutico, mas não existe um protocolo que oriente essa avaliação e esse agendamento “compulsório” ou automático, a partir da do primeiro atendimento, tem sido

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questionado pelos profissionais em função do elevado grau de absenteísmo e da resistência dos pacientes.

Todos os serviços pesquisados distribuem os medicamentos antirretrovirais e a atenção farmacêutica se organiza em torno das demandas dos pacientes e de encaminhamentos dos médicos. Naqueles serviços em que a farmácia está instalada dentro do ambulatório (4), o trabalho das farmacêuticas, para além da dispensação e de um controle cuidadoso da retirada de medicamentos, inclui atendimento individual para orientações quanto à posologia, administração, identificação e adesão. Nos outros (3), a farmácia atende toda a demanda da unidade e também dispensa os antirretrovirais, mas não desenvolve nenhuma atividade específica com os pacientes.

Entre os serviços, a maioria (5) não conhece o número atual de pacientes em seguimento e não possui nenhuma forma de controle de abandono de tratamento, exceção feita aquelas (2) que monitoram o comparecimento de gestantes no pré-natal e crianças. O dado de mais fácil acesso é o número de pacientes em uso de medicamentos antirretrovirais, em função do sistema informatizado e centralizado de controle.

Os serviços não realizam atividades específicas para grupos comprovadamente sob maior risco de não adesão, como os faltosos às consultas. Aqueles que experimentaram implantar Grupos de Adesão (2) informam que as tentativas não obtiveram sucesso por diversos motivos, entre eles a resistência dos pacientes para participar em virtude do desejo de manutenção do sigilo sobre sua condição de saúde.

Um deles realiza, eventualmente, palestras de “treinamento” no horário do almoço ou no final do expediente e todos os profissionais são convidados a participar, mas não existe liberação de agendas.

O gerenciamento é tecnologicamente limitado. Os gerentes não têm formação específica e, muitas vezes, dispõem de pouco tempo para exercer a função porque continuam atendendo no ambulatório. Os serviços não possuem indicadores de avaliação da assistência e o planejamento é realizado sem a participação da equipe.