Taşiaritmide Hastane Öncesi Yaklaşım İlkeleri

Taşiaritminin tanılanması ile birlikte, öncelikle hastada var olabilecek anstabil bulgular araştırılır. Taşiaritmi ile birlikte hemodinamik stabilitenin kötü olma yani hastada bilinç durum değişikliği ile birlikte hipotansiyonun olması durumunda ilk düşünülmesi gereken sekronize kardiyoversiyon olmalıdır. Kardiyoversiyon uygulaması için bilinci açık hastada öncelikle sedasyon sağlanmalı, bunun için 2,5 mg midazolam IV yavaş yapılmalıdır

Hastanın damar yolu %0,9 NaCI il açılmalı, sistolik kan basıncı 90 mm/Hg'nın üzerinde olacak şekilde sıvı gönderilmelidir. Ritimde düzelme olana kadar, 3 defaya kadar ardışık kardiyoversiyon yapılmalı, her uygulamadan sonra ritim ve nabız mutlaka kontrol edilmelidir. 3 ardışık kardiyoversiyona rağmen ritimde bir düzelme olmadıysa, 300 mg Amiadaron IV, 20 cc %5 dekstrozla sulandırılarak, 10-20 dakika arasında gidecek şekilde verilmelidir. İlaç uygulaması tamamlandıktan sonra bir defa daha kardiyoversiyon uygulanmalıdır.

Şekil 25. Anstabil taşiaritmi tedavi akış şeması

Kardiyoversiyon enerji düzeyi

VT'de nabız alınamıyorsa, kardiyopulmoner resüsitasyona başlanmalıdır.

Hastada anstabil bulgular yok ise öncelikle QRS genişliği değerlendirilmelidir.

Hastada geniş QRS'li taşikardi mevcut ise ritmin düzenli olup olmadığı değerlendirilmeli, tedavi akışı ona göre yönlendirilmelidir.

Olası geniş QRS'li taşikardiler

Düzenli Düzensiz

Ventriküler Taşikardi (VT), Polimormik VT, Pre-eksitasyonlu SVT, Pre-eksitasyonlu AF,

Dal bloklu SVT, Dal bloklu AF.

Geniş QRS'li taşikardi de ritim düzenli ise olası ritim muhtemelen monomorfik VT'dir.

VT'de ilk düşünülmesi gereken ilaç, Amiodaron'dur. Amiodaron 300 mg IV, 20 cc %5 dekstroz ile sulandırılarak, 10-20 dakika arasında gidecek şekilde verilmelidir.

Amiodaron'un bulunmaması durumunda hastaya 1,5 mg/kg'a olacak şekilde %2'lik lidokain verilir.

Dal bloğu ve pre-eksitasyon ile birlikte görülen düzenli supraventriküler taşikardilerde de QRS genişliğinin normal sınırların üzerinde olabileceği unutulmamalıdır. Bu ritimlerin saptanması durumunda, düzenli dar QRS taşikardi tedavisi yapılmalıdır.

Geniş QRS'li taşikardi de ritim düzensiz ise, olası ritim büyük olasılıkla dal bloklu AF'dir. Bununla birlikte pre-eksitasyonlu AF'de görülebilir. Nadirde olsa görülebilecek bir diğer ritimde polimormik VT'dir. Dal Bloklu ve pre-eksitasyonlu AF'de dar QRS'li düzensiz taşikardi tedavisi takip edilmelidir.

Pre-eksitasyonlu AF'de (hızlı ventriküler yanıtlı), Adenozin ve Diltiazem uygulamadan kaçınılmalı, hastaya Amiodaron 300 mg, 20 cc %5 dekstroz ile sulandırılarak, 10-20 dakika arasında gidecek şekilde verilmelidir. Polimormik VT'de anstabil bulguların görülme olasılığı daha yüksektir. Bu nedenle öncelikle anstabil bulgular iyi araştırılmalı, nabız kontrolü yapılmalıdır. Polimormik VT'de nabız var ise hastaya 2 g magnezyum sülfat IV, 100 mL %0,9 NaCI ile sulandırarak 10 dakikada gidecek şekilde verilmelidir.

Polimormik VT çoğunlukla anstabil bulguları taşır ve ivedilikle kardiyoversiyonu gerektirir.

Şekil 26: Stabil Geniş QRS'li Taşiaritmi tedavi akış şeması

Hastada dar QRS'li taşikardi mevcut ise öncelikle düzenli olup olmadığı değerlendirilmelidir. Dar QRS'li taşikardide ritim düzensiz ise muhtemel ritim AF'dir. Bu durumda öncelikle ventriküler hız kontrol altına alınmalıdır. Bu amaçla hastaya 5 Meteprolol IV yavaş verilmeli, yeterli etki sağlanana kadar beş dakika ara ile 3 defaya kadar tekrarlanmalıdır. Meteprolol'ün olmaması durumun da Diltiazem'de tercih edilebilir(Hızlı ventriküler yanıtlı AF’de tercih edilmemelidir). Dar QRS'li taşikardilerde Meteprolol ya da Diltiazem uygulamasına rağmen düzelme olmazsa ya da hastada sistolik kan basıncı 100 mmHg'nın altında ise Amiodaron uygulanmalıdır.

Eğer ritim düzenli ise hastaya vagal manevralar uygulanmalıdır. Vagal manevraların

sonuçsuz kalması durumunda, Adenozin 6 mg IV puşe hızlı, 1-3 saniyede gidecek şekilde uygulanmalı, yeterli etki sağlanamaması durumunda 12 mg Adenozin, iki defaya kadar tekrarlanmalıdır. Adenozin uygulamalarından sonra, 10 cc %0,9 NaCI puşe uygulanmalıdır. Eğer Adenozin yok ise Meteprolol 5 mg IV yavaş uygulanmalı, yeterli etki sağlanana kadar beşer dakika ara ile 3 kez tekrarlanmalıdır. Meteprolol hipotansiyon ve solunum sıkıntısı durumunda uygulanmamalıdır. Dar ORS'li taşikardilerde Adenozin ve Meteprolole alternatif olarak kullanılabilecek bir diğer ilaç ise Diltiazem'dir. Diltiazem hastaya 0,25 mg/kg'a IV uygulanmalıdır.

1.3.2.1 Vagal Manevralar

Vagal manevralar ile nervus vagus üzerinde bası oluşturarak, parasempatik yanıt oluşturmak, bu yolla oluşturulacak olan vagal stimülasyonla, sinüs düğümde uyarı hızını azaltmak ve AV iletim hızını azaltmak amaçlanır. Vagal manevralar, hemodinamik stabilitesi olan ritim hızı dakikada 150'nin üzerinde olan dar ORS'li düzenli taşikardilerde uygulanabilir.

Yetişkin hastalarda en etkili uygulamalar karotis masajı ve valsalva manevrası iken, pediatride yüze buzlu su uygulamaktır. Uygulama sırasında hasta oturur ya da sırt üstü yatar pozisyonda olmalıdır. Ambulansta ya da ortamda bulunan kuvvetli ışıklar kapatılmalı, ambulans kabini oda sıcaklığına ayarlanmalıdır.

1.3.2.1.1 Karotis Sinüs Masajı Teknik;

 Daima tek taraflı ve monitörizasyon takibi ile yapılmalıdır.

 Masaja başlamadan önce hastanın damar yolu açılmış olmalıdır.

 Her iki karotiste palpe edilip, atım olduğundan emin olunmalıdır.

 Baş ekstansiyonda ve masaj yapılacak tarafın aksi tarafına hafif çevrili olmalıdır.

Bunun için ensenin altına küçük bir yastık konulabilir. Öncelikle uygulama sağ karotisten denenmelidir.

 Uygulama yapılacak karotis arteri palpe edilmeli, arter üzerine ortadaki parmaklar (iki, üç ve dördüncü parmaklar) konulmalıdır.

 Karotis arter üzerine 10-15 saniye bası uygulanarak, saat yönünde dairesel hareketler ile masaj yapılır.

 Masajlar sırasında bası vertebralara doğru uygulanmalıdır.

 Başarısız olunması durumunda diğer taraftan da teknik denenmelidir.

 Başarısızlık durumunda 5 dakikadan daha fazla zaman kaybedilmemelidir.

Daha önce inme geçiren, MI ve ventriküler taşikardisi öyküsü olan hastalarda olumsuz kardiyovasküler ve nörolojik sekellere neden olabilir.

1.3.2.1.2 Valsalva Manevrası Teknik;

 Hastaya 2-3 defa derin nefes alıp-vermesi söylenmelidir.

 Hasta sonraki bir nefesini tutar ve ıkınır, ıkınma işlemi 10 saniye kadar devam etmelidir.

 Hastanın burun deliklerinin kapatılması manevranın etkinliğini arttırır.

1.3.2.1.3 Vagal Manevraların Komplikasyonları

Vagal manevraların uygulanmasında son derece sınırlı olmakla birlikte, bazı komplikasyonlarla karşılaşılabilir. Bu komplikasyonları başlıcaları aşağıdaki gibidir.

 Aterosklerotik hastalığı olanlarda, trombüse neden olabilir.

 Beyinde iskemiye neden olabilir.

 Karotis masajı kan basıncında ani düşüşe neden olabilir.

 Asistoliye neden olabilir.

Şekil 28: Stabil Dar QRS'li Taşiaritmi tedavi akış şeması