2.2 Rüzgârın EsiĢ Biçimleri
2.2.1.1 Türkiye Türkçesinde Yel ile Ġlgili Deyimler
e Risco de volume de líquidos deficiente
Para atendermos ao terceiro objetivo específico do estudo, apresentaremos a distribuição do mapeamento comparativo das atividades citadas pelos enfermeiros para o diagnóstico Volume de líquidos deficiente e Risco de volume de líquidos deficiente e suas respectivas intervenções sugeridas pela NIC as quais foram submetidas à análise por expertos para confirmação das atividades correspondentes.
Foi realizado o mapeamento cruzado pela pesquisadora das atividades descritas pelos enfermeiros com as intervenções e atividades propostas para o diagnóstico Volume de líquidos deficiente da NIC, e foram identificadas 12 intervenções e 79 atividades.
Os enfermeiros expertos analisaram o mapeamento cruzado, para o diagnóstico de enfermagem Volume de líquidos deficiente, em uma lista de 30 intervenções de enfermagem, as quais são compostas por 750 atividades, segundo proposta na ligação da NANDA e NIC.
Após análise do mapeamento, foram listadas 16 intervenções para o diagnóstico Volume de líquidos deficiente e 79 atividades que correspondem ao consenso dos enfermeiros expertos. Nesta revisão e refinamento os expertos sugeriram adicionar as intervenções Encaminhamento, Controle de suprimentos, Gerenciamento do protocolo de emergência e Cuidados de emergência no rol daquelas que compõem a aliança com NANDA no contexto do APH Avançado Móvel para o diagnóstico em estudo.
Para o diagnóstico de enfermagem Risco de volume de líquidos deficiente, foram listadas 28 intervenções e 691 atividades pela NIC. A pesquisadora identificou no mapeamento cruzado 8 intervenções e 37 atividades para este diagnóstico. Após refinamento dos enfermeiros expertos, foram consideradas 11 intervenções e 37 atividades consideradas correspondentes.
No refinamento das intervenções e atividades propostas para o diagnóstico de Risco de volume de líquidos deficiente, foi sugerido agregar as intervenções Encaminhamento, Gerenciamento do protocolo de emergência e Cuidados de emergência na relação daquelas que compõem a aliança da NANDA para o diagnóstico em estudo no ambiente Pré-hospitalar Avançado Móvel.
Nas Tabelas 6 e 7 estão apresentadas as atividades nomeadas pelos enfermeiros do APH Avançado Móvel para o diagnóstico Volume de líquidos deficiente e Risco de volume de líquidos deficiente e o refinamento do mapeamento das atividades realizadas pelos enfermeiros expertos. Em continuidade, realizaremos a discussão dos resultados apresentados em ambas as tabelas.
A Tabela 6, a seguir, que evidencia o refinamento das atividades propostas pelos expertos para o diagnóstico Volume de líquidos deficiente, no APH Avançado Móvel.
Tabela 6- Refinamento do mapeamento das atividades citadas pelos enfermeiros do APH Avançado Móvel para as intervenções propostas pela NIC, para o diagnóstico Volume de líquidos deficiente, Ribeirão Preto, 2009 Título da intervenção da NIC No. ativi- dades elencadas da NIC
Atividades nomeadas pelos enfermeiros-sujeitos
Atividades mapeadas na NIC revisadas e refinadas pelos
expertos No. atividades refinadas pelos expertos %
Manter a linha IV permeável. Manter duas punções venosas. Permeabilizar os acessos venosos.
Manter o acesso venoso desobstruído.
Verificação dos sinais vitais. Aferir sinais vitais.
Verificação dos sinais vitais. Aferição dos sinais vitais. Monitorização dos sinais vitais. Monitoração de sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca e frequência respiratória)
Monitorar características dos pulsos.
Monitorar os sinais vitais, quando apropriado.
Supervisionar o volume infundido de acordo com a indicação clínica.
Monitorar sinais e sintomas clínicos de hidratação excessiva/excesso de líquidos. Reavaliar parâmetros vitais,
após reposição volêmica inicial. Observar resposta do paciente
Monitorar a resposta do paciente à reposição de líquidos. Corrigir a perda de sangue ou
líquidos. Iniciar a reposição de líquidos prescritos, quando adequado. Deixar o paciente ciente sobre
os procedimentos que estão sendo realizados.
Orientar o paciente e/ou a família sobre as medidas instituídas para tratar a hipovolemia.
Controle da hipovolemia
33
Avaliar a perda sanguínea (gravidade da hemorragia).
Monitorar a perda de líquidos (p.ex., sangramento, vômito, diarreia, transpiração e taquipneia). 7 21,3 Controle do choque:hipo -volêmico
8 Realizar curativos compressivos em lesões para controle de hemorragia.
Realizar curativos compressivos.
Realizar curativos compressivos em lesões com sangramento aparente.
Fazer curativos compressivos das lesões.
Comprimir artéria proximal para estancar hemorragia.
Prevenir perda de volume sanguíneo (p.ex., aplicar pressão sobre o local do sangramento).
1 12,5
Verificação da frequência cardíaca.
Verificação pressão arterial. Verificação frequência cardíaca. Aferir pressão arterial.
Monitorar a pressão sanguínea, a frequência cardíaca e o padrão respiratório.
Monitoraçã
o hídrica 22
Avaliação da condição de pele e mucosas (hidratação e
desidratação).
Monitorar a mucosas, a turgescência da pele e a sede.
2 9
Terapia endovenosa
Continua...
24 Realizar medicações prescritas com adequado preparo.
Observar os cincos certos antes de iniciar a infusão ou
administração de medicamentos (droga certa, dose certa, paciente certo, via certa e frequência certa).
Título da intervenção da NIC No. ativi- dades elencadas da NIC
Atividades nomeadas pelos enfermeiros-sujeitos
Atividades mapeadas na NIC revisadas e refinadas pelos
expertos No. atividades refinadas pelos expertos %
Adotar medidas preventivas
para evitar complicações como hematomas, flebites,
extravasamento de líquidos.
Monitorar sinais e sintomas associados à flebite por infusão e a infecção local.
Avaliar e reconhecer sinais de choque através da verificação de sinais vitais: pressão arterial, pulso, cor da pele, nível de consciência, perfusão e monitoração cardíaca.
Monitorar os sinais vitais, a pressão sanguínea ortostática, o estado mental e a eliminação urinária.
Administrar medicação vasoativa.
Administrar medicamentos vasoativos.
Administrar drogas vasoativas com controle rigoroso.
Administrar medicamentos vasoativos, se adequado.
Instalar máscara de oxigênio a 15l/min.
Oferecer oxigênio.
oxigenioterapia com máscara facial com reservatório. Administração de suporte de oxigênio.
Administrar oxigênio. Ofertar oxigênio.
Dar suporte de oxigenação. Corrigir hipoxemia com administração de O2.
Oferecer oxigenioterapia e/ou ventilação mecânica, se necessário.
Controle do choque
24
Monitorar a saturação de O2. Monitorar os determinantes da
distribuição de oxigênio aos tecidos (p.ex., níveis de PaO2,
SaO2, hemoglobina e débito
cardíaco), se possível. 9 37,5 Controle de diurese. Avaliação de diurese. Monitorar o padrão de eliminação urinária.
Monitorar a infusão de líquidos.
Monitorar o estado hídrico, inclusive ingestão e eliminação, quando adequado.
Realizar sondagem vesical. Sondagem vesical de demora (intra-hospitalar ou APH fixo). Realizar procedimento invasivo sondagem vesical.
Realizar sondagem vesical de demora.
Realizar cateterismo vesical.
Inserir cateter urinário, quando adequado.
Realizar sondagem nasogástrica. Realizar sondagem nasogástrica (avaliar conteúdo drenado). Realizar procedimento invasivo sondagem nasogástrica. Monitoração das secreções durante o transporte.
Inserir sonda nasogástrica para aspirar e monitorar as secreções, quando apropriado.
Posicionar a vítima em decúbito dorsal horizontal.
Posicionamento adequado do paciente.
Posicionar o paciente para uma perfusão adequada.
Título da intervenção da NIC No. ativi- dades elencadas da NIC
Atividades nomeadas pelos enfermeiros-sujeitos
Atividades mapeadas na NIC revisadas e refinadas pelos
expertos No. atividades refinadas pelos expertos %
Suporte e apoio psicológico quando possível.
Apoio psicoespiritual. Dar apoio emocional. Minimizar fatores estressantes para o paciente (comunicação adequada)
Oferecer apoio emocional ao paciente e família.
Monitoração dos sinais vitais (pressão sanguínea, o pulso e a frequência respiratória). Avaliação de temperatura corporal.
Verificar e monitorar sinais vitais. Verificar temperatura corporal.
Monitorar a pressão sanguínea, o pulso, a temperatura e o padrão respiratório, quando adequado.
Avaliação da pressão de pulso. Observar as tendências e as flutuações na pressão sanguínea. Monitorar características dos
pulsos.
Monitorar a presença e a qualidade dos pulsos.
Monitoração cardíaca. Monitorar a frequência e ritmo cardíaco.
Monitoração do padrão respiratório.
Verificar padrão respiratório.
Monitorar a frequência e o ritmo respiratórios (p.ex.,
profundidade e simetria torácica).
Realizar ausculta pulmonar. Monitorar os sons pulmonares.
Monitoração dos sinais vitais
25
Avaliação da coloração da pele. Avaliação de sudorese. Avaliação cutânea (palidez, cianose).
Monitorar a cor, a temperatura e a umidade da pele.
8 32
Realizar vigilância dos equipamentos/materiais a serem utilizados neste tipo de atendimento para não ocorrer falhas na execução de nossos procedimentos.
Preparar e garantir o
funcionamento de equipamentos como monitor, POX, aparelho de pressão, etc..
Manter materiais e equipamentos em ordem sempre.
Verificar periodicamente a precisão dos instrumentos usados para obtenção de dados do paciente.
Aferir sinais vitais e manter vigilância para prevenir riscos.
Monitorar o paciente buscando sinais de hemorragia.
Precauções contra sangramento
23
Fixar objetos transfixados ou
empalados para o transporte Proteger o paciente de trauma que possa causar sangramento.
2 8,6
Punção venosa
Continuação...
26 Acesso vascular em: membros superiores, safenas, jugular externa, punção de veia femoral e acesso intraósseo para infundir líquido.
Acessos venosos. Realizar acessos venosos. Acessos venosos (2) periféricos de grosso calibre.
Puncionar acessos venosos. Acesso venoso periférico calibroso (2 de preferência).
Selecionar uma veia adequada para a venopunção.
Título da intervenção da NIC No. ativi- dades elencadas da NIC
Atividades nomeadas pelos enfermeiros-sujeitos
Atividades mapeadas na NIC revisadas e refinadas pelos
expertos No. atividades refinadas pelos expertos %
Realizar punção de duas veias periféricas de grosso calibre. Puncionar dois acessos
calibrosos.
Verificar presença de lesões corto-contusas em
pele/tegumentar.
Verificação de lesões sofridas.
Observar lesões, petéquias e condição das mucosas.
Observar sinais de palidez cutânea, mucosas, frialdade. Avaliação da presença de sudorese.
Avaliar coloração da pele (palidez e cianose).
Monitorar padrão de sudorese.
Monitorar as primeiras respostas compensatórias à perda de líquidos: frequência cardíaca aumentada, pressão sanguínea diminuída, hipotensão ortostática, débito urinário diminuído, pulsos filiformes, enchimento capilar reduzido, apreensão, palidez e pele fria, sudorese.
Avaliação de possíveis lesões
internas (exame físico). Monitorar possíveis fontes de perda de líquidos (sonda torácica, drenagem nasogástrica e em ferida, diarreia, vômitos) e aumento da circunferência abdominal e das extremidades.
Prevenção do choque
36
Oxigenioterapia com máscara. Administrar oxigênio e/ou ventilação mecânica, quando adequado.
5 13,9
Cobrir a vítima (devido resfriamento).
Controle de hipotermia. Manter paciente aquecido.
Controlar a temperatura e condições respiratórias.
Conhecer as possíveis lesões que podem estar presentes no traumatizado, e que
consequentemente, comprometem a circulação; como traumas de tórax, traumas abdominais (sangramentos intra- abdominais), perdas sanguíneas internas associadas às fraturas.
Identificar a causa do sangramento.
Avaliar pontos de sangramento. Identificar locais de
sangramento.
Identificar e corrigir a perda de sangue ou líquidos.
Monitorar a quantidade e a natureza da perda de sangue.
Redução do sangramento
16 3 18,7
Continuação...
Conter sangramento ativo. Contenção da hemorragia. Realizar curativo compressivo. Estancar hemorragia= curativo compressivo ou ponto de pressão.
Comprimir ativamente lesões com sangramento.
Aplicar compressão direta ou curativo compressivo, se apropriado.
Título da intervenção da NIC No. ativi- dades elencadas da NIC
Atividades nomeadas pelos enfermeiros-sujeitos
Atividades mapeadas na NIC revisadas e refinadas pelos
expertos No. atividades refinadas pelos expertos % Monitoração neurológica
38 Avaliar e monitorar o nível de consciência.
Avaliação do nível de consciência.
Verificar alterações de consciência pelo Glasgow. Checagem contínua do nível de consciência por meio do Glasgow.
Monitorar o nível de consciência.
Monitorar as tendências através da Escala de Coma de Glasgow.
2 5,3
Identificar demais fatores de
risco e agir prontamente. Determinar o(s) risco(s) a saúde do paciente, quando adequado.
Supervisão 39
Identificar doenças pregressas, alergias, medicações em uso e demais informações que possam se relacionar à história atual.
Obter informações sobre comportamentos e rotinas normais. 8 20,5 Seguir a sistematização do ABCDE. Estabelecer a frequência da coleta e da interpretação dos dados, conforme indicado pelo estado do paciente.
Avaliação do estado mental. Avaliação do nível de consciência.
Monitorar o estado neurológico.
Avaliação de lesões externas. Iniciar a supervisão rotineira da pele em paciente de alto risco. Identificação dos sinais e
sintomas.
Monitorar sinais e sintomas de desequilíbrio hídrico e eletrolítico.
Avaliar a perfusão periférica. Avaliação da perfusão capilar. Monitorar perfusão periférica. Avaliar perfusão capilar.
Monitorar a perfusão tissular quando adequado.
Monitorar as possíveis vias de
infecção. Monitorar sinais de infecção quando adequado. Imobilizar fraturas,
posteriormente à contenção de hemorragia.
Auxiliar em imobilizações.
Imobilizar fraturas, ferimentos maiores e qualquer parte lesionada.
Imobilizar com colar cervical.
Imobilização da coluna cervical Aplicar colar cervical. Desobstrução de vias aéreas.
Manutenção das vias aéreas permeáveis.
Manter as vias aéreas abertas.
Levar o paciente para local seguro, se apropriado.
Cuidados de Emergência
26
Assegurar sempre a segurança do paciente e equipe 4 15,3 Gerencia- mento do protocolo de emergência
12 Preparar material para entubação, se necessário. Prepara e escolhe materiais para procedimentos.
Preparar material para qualquer que seja o procedimento (entubação, cricotireoidostomia, aspiração de secreções, sondagem oro/nasogástrica). Auxílio em procedimento médico de urgência.
Garantir que alguém esteja oxigenando o paciente e assistir na entubação, se indicado.
1 8,3
Título da intervenção da NIC No. ativi- dades elencadas da NIC
Atividades nomeadas pelos enfermeiros-sujeitos
Atividades mapeadas na NIC revisadas e refinadas pelos
expertos No. atividades refinadas pelos expertos %
Checar e promover a reposição de materiais para reposição volêmica, punção, imobilizações e curativos.
Verificar estoque e validade de soros.
Determinar os níveis de estoque
necessários a cada item 21,4
Verificar estoque e validade de soros.
Verificar estoque, validade e integridade de cateteres periféricos.
Verificar os itens quanto à data de validade, a intervalos específicos.
Controle de Suprimentos
14
Checar condições dos cateteres. Checar equipos.
Examinar a integridade das embalagens esterilizadas.
3
Encaminha- mento
16 A Central de regulação médica deve comunicar o hospital sobre o estado da vítima para preparação e seu recebimento (equipe cirúrgica, sala de emergência, reserva de leito em UTI, etc.) adequadamente. Comunicar via rádio, o estado do paciente para remoção hospitalar imediata de acordo com o caso.
Comunicar regulação médica sobre o estado do paciente e ressaltar riscos para agilizar medidas adequadas de atendimento.
Identificar a recomendação dos provedores de cuidados de saúde em relação ao encaminhamento, conforme a necessidade.
1 6,25
Total 382 79 20,68
...Conclusão
Ao discutirmos as intervenções e atividades propostas para o diagnóstico Risco de volume de líquidos deficiente verificamos que possuem 28 intervenções e 249 atividades que são sugeridas na NIC. Destas foram listadas 11 intervenções e alocadas 37 atividades nominadas pelos enfermeiros do APH Avançado Móvel naquelas propostas pela NIC e refinadas pelos enfermeiros expertos.
Em continuação, apresentamos a Tabela 7, que é composta pelo refinamento do mapeamento das atividades citadas pelos enfermeiros do APH Avançado Móvel, para as intervenções propostas pela NIC para o diagnóstico Risco de volume de líquidos deficiente. Posteriormente, faremos a discussão dos resultados de ambas as tabelas concomitantemente.
Tabela 7- Refinamento do mapeamento das atividades citadas pelos enfermeiros do APH Avançado Móvel para as intervenções propostas pela NIC, para o diagnóstico Risco de volume de líquidos deficiente, Ribeirão Preto, 2009
Título da intervenção da NIC No. ativi- dades da NIC
Atividades nomeadas pelos
Enfermeiros-sujeitos revisadas e refinadas pelos expertos Atividades mapeadas na NIC e N %
O rádio deve comunicar o hospital para
solicitar hemotransfusão O-. Providenciar a disponibilidade de derivados do sangue para transfusão, se necessário.
Controle da hipovolemia
33
Deixar o paciente ciente sobre os procedimentos que estão sendo realizados.
Orientar o paciente e/ou a família sobre as medidas instituídas para tratar a hipovolemia.
2 6,0
Avaliação das condições de pele e
mucosa. Monitorar a mucosas, a turgescência da pele e a sede.
Monitoração hídrica
22
Observar débito urinário e características da urina (hematúria?).
Monitorar a cor, a quantidade e a característica específica da urina.
2 9
Controle hídrico Manter um registro preciso da ingestão
e da eliminação.
Realizar cateterismo vesical Inserir cateter urinário, se apropriado. Orientar o paciente sobre a proibição da
ingestão oral, quando apropriado. Orientar suspensão da ingesta hídrica
Controle Hídrico
29
Avaliar pressão de pulso. Monitorar a amplitude ou o
estreitamento do pulso
3 10,3
Aferir sinais vitais e manter vigilância
para prevenir riscos. Monitorar o paciente buscando sinais de hemorragia.
Precauções contra sangramento
23
Posicionar a vítima em decúbito dorsal
horizontal. Manter o repouso no leito durante sangramento ativo.
2 8,6
Monitoração de sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca e frequência respiratória).
Monitorar características dos pulsos.
Monitorar o estado circulatório: pressão sanguínea, temperatura e cor da pele, sons cardíacos, frequência e ritmo cardíacos, presença e qualidade dos pulsos periféricos e enchimento capilar.
Monitorar saturação.
Verificar mecânica ventilatória (expansão) e sons pulmonares.
Monitorar sinais de oxigenação tissular inadequada.
Aquecer a vítima para evitar hipotermia por resfriamento.
Controlar hipotermia. Proteger contra a hipotermia.
Cobrir a vítima para evitar resfriamento
Controlar a temperatura e as condições respiratórias
Controle hídrico (SVD). Monitorar a ingestão e a eliminação. Exame físico abdominal dirigido
(distensão, irritação). Monitorar a dor e a circunferência abdominal. Verificar condições de pele e mucosas Observar lesões, petéquias e condição
das mucosas.
Prevenção do choque
36
Instalar sonda nasogástrica e verificar
conteúdo drenado. Observar a cor, a quantidade e a frequência de fezes, vômitos e drenagem nasogástrica.
11 30,5
Avaliar sinais precoces de choque como alteração do nível de consciência, palidez, frialdade, sudorese, taquipneia e taquicardia.
Observar queixas do paciente , quando possível, p. ex., referir sede.
Monitorar as primeiras respostas compensatórias à perda de líquidos: freqüência cardíaca aumentada, pressão sanguínea diminuída, hipotensão ortostática, débito urinário diminuído, pulsos filiformes, enchimento capilar reduzido, apreensão, palidez e pele fria, sudorese.
Título da intervenção da NIC No. ativi- dades da NIC
Atividades nomeadas pelos
Enfermeiros-sujeitos revisadas e refinadas pelos expertos Atividades mapeadas na NIC e N %
Infusão de volume (soluções salinas e expansor plasmático).
Reposição volêmica (s/n). Instalar soro ringer lactato. Infusão de líquidos. Infundir soro ringer lactato. Infusão de volume (soro). Administrar volume s/n.
Administrar líquidos EV, quando necessário.
Administrar drogas vasoativas (s/n), com
controle rigoroso. Administrar vasodilatadores, quando adequado. Acessos venosos.
Acessos venosos calibroso.
Puncionar veia calibrosa com cateter teflon 16 ou 14.
Realizar acesso venoso periférico calibroso – 2 acessos.
Realizar punções venosas com catéter de grosso calibre em veias safenas, basílicas, cefálicas, jugulares, femorais ou, s/n, intraóssea.
Puncionar 2 veias periféricas. Puncionar dois acessos venosos calibrosos.
Inserir e manter acesso venoso de grande calibre.
Contenção da hemorragia externa. Conter sangramento ativo, se possível. Realizar curativo compressivo
Aplicar compressão direta ou curativo compressivo, se apropriado.
Checagem contínua do nível de consciência por meio do Glasgow. Avaliar o estado mental.
Avaliação do nível de consciência. Avaliação neurológica.
Observar melhora do nível de consciência.
Avaliar nível de consciência.
Monitorar o estado neurológico.
Ouvir queixas da vítima (se verbalizar
adequadamente). Monitorar o estado emocional.
Avaliar sinais vitais. Monitorar os sinais vitais
Redução do sangramento
16
Observar sinais de dor e minimizá-los. Minimizar deslocamentos para prevenir dor.
Monitorar o nível de conforto e implementar intervenções adequadas à situação.
1 6,25
Auxiliar a vítima no enfrentamento da situação.
Monitorar as estratégias de
enfrentamento utilizadas pelo paciente e pela família.
Verificar a perfusão periférica. Avaliar condições de troca gasosa pela coloração de extremidade e saturação de O2.
Monitorar a perfusão tissular, quando adequado.
Avaliação da diurese. Monitorar os padrões de eliminação
quando adequado.
Continuação...
Avaliar sítio de fraturas em busca de hematomas internos entre partes moles (fáscia muscular).
Identificar presença de lesões ou sinais clínicos que possam indicar sangramento. Verificação de alterações circulatórias (FC, enchimento capilar, pressão arterial, sudorese, frialdade, etc).
Checar estabilidade/instabilidade pélvica Monitorar sequestro de líquidos ao redor de fraturas/ síndrome de compartimento.
Monitorar as tendências de
Título da intervenção da NIC No. ativi- dades da NIC
Atividades nomeadas pelos
Enfermeiros-sujeitos revisadas e refinadas pelos expertos Atividades mapeadas na NIC e N %
Inspecionar a pele em busca de palidez, hematomas, marcas de veículos, etc. Reavaliar condições circulatórias após
procedimentos realizados. Comparar o estado atual do paciente com o anterior para detectar pioras e melhoras em sua condição.
Identificar doenças pregressas, alergias, medicações em uso e demais informações que possam se relacionar à história atual
Determinar os riscos à saúde do paciente, quando adequado.
Sondagem gastrintestinal
7 Realizar sondagem nasogástrica. Instalação de sonda nasogástrica.
Inserir a sonda conforme protocolo da instituição.
1 14,2
Imobilizar paciente em prancha para
manter repouso e ter mais segurança. Transportar o paciente utilizando uma tábua para imobilização, se adequado.
Cuidados de Emergência
26
Imobilizar fraturas. Imobilizar fraturas, ferimentos maiores
e qualquer parte lesionada.
2 7,6
Gerencia- mento do protocolo de emergência
12 Preparo de material para acesso venoso e
medicação. Assegurar que alguém esteja preparando a medicação e administrando-a.
1 8,3
Encaminha- mento
16 O rádio deve comunicar o hospital sobre o estado do paciente para preparação e recebimento do paciente (equipe