Subdural Hematom ve Taburcu Durumu

0

0

0

5

3

0

0

5

0

0

0

4

0

1

2

3

4

5

6

Ex

Vejetatif

State

Major

Defisit

Şifa

0-2 YAŞ

3-7 YAŞ

8-15 YAŞ

50 TARTIŞMA

Kafa travması çocuk yaş grubun en sık ölüm sebeplerinden biridir. Yaklaşık olarak her bir yıl 5 milyon çocuk, acil servis departmanına kafa travması nedeniyle başvurur(29). Çocuklarda mortalite ve morbidite sebepleri arasında üçüncü sırada yer alan kafa travmaları (yılda 200/100000), lösemiye bağlı ölümlerden 5 kat, beyin tümörlerine bağlı ölümlerden ise 18 kat daha fazla mortaliteye sebep olmaktadır(16).

1992 ve 1998 yılları arasında, ABD Losangeles çocuk hastanesinde 729 yüksekten düşme sonucu, kafa travması geçirmiş çocuk hastaların mortalite hızı %1,7 oranında bulunmuştur (30). Devlet Đstatistik Enstitüsü (DĐE) verilerine göre, 2004 yılında 70 milyon 556 bin kişi olan kurumsal olmayan sivil nüfusun 20 milyon 650 bini, 15 yaş altında bulunmaktadır. 2000 yılında yapılan nüfus sayımına göre devlet istatistik enstitüsünden alınan bilgilere bakacak olursak, Diyarbakır kent merkezi temel alındığında toplam 0–14 yaş gurubu çocuk sayısı 222.020 olarak bulunmuştur. Bu sonucun kent merkezi toplam nüfusa oranı ise %40' dır. Çalışmamıza dâhil edilen hastaların %14’ ü ölümle sonuçlanmıştır. Ülkemizden yapılan ulusal bir çalışmada pediatrik kafa travmasına bağlı ölüm oranı %12,5 olarak bildirilmiştir (31). TCDB (Travma koma veri bankası) verilerine göre kafa travmasına bağlı genel mortalite %33, MCV (Medical Collage Virginia) verilerine göre ise %24 olarak verilmiştir (26,28 ). Ulusal yayınlarda mortalite rakamları birbirine yakın olarak bildirilmiştir. Uluslararası moratlite verilerinde ise geniş yelpazede rakamlar bildirilmektedir. Hatta gelişmiş batı ülkelerindeki mortalite değerleri zaman zaman az gelişmiş ülke rakamlarından da düşük olabilmektedir (26,28), bunun nedeninin ABD'deki verilerin tüm travma olgularının kabul edildiği ve tedavisinin yapıldığı büyük bir merkezden toplanmış olması olduğu kanaatindeyiz. Hastaların yaş dağılımlarını incelediğimiz zaman, ulusal verilerde ki oranlar;

1 yaş altı %8,3, 1–3 yaş %42, 4–6 yaş %32,8, 7–9 yaş %13,3, 10–16 yaş %4,5' dur (29). Uluslararası yayınlarda, ortalama pediatrik kafa travma yaşı 13.39 olarak verilmiştir (26,28).

51 Kliniğimizde 1993 yılında yapılan çalışmada ise 0–5 yaş %23, 6–10 yaş %20, 11–15 yaş %7 olarak verilmiştir. Çalışmamızda 0–2 yaş %22,2, 3–7 yaş %47,4, 8–15 yaş %30,3, olarak bulunmuştur. 1993’te 0–3 yaş gurubunda daha az sayıda çocuk bulunmuştur, 2006 yılında daha fazla çocuk bu grupta kafa travmasına maruz kalmıştır. Bu gurup çocukların, travmadan korunamadığını düşündürmektedir.

Kafa travması genellikle erkeklerde kızlara göre 2/1’ den 4/1’e varan oranlarda daha sık görülmektedir(1). Cinsiyet dağılımı ulusal yayınlarda erkek %56,8, kız %43,2, yurtdışı yayınlarda sonuçlar; erkek %71, kız %29 olarak verilmiştir(26,28). Çalışmamızda cinsiyet dağılımında erkek %71,8, kız %28,1 olarak bulunmuştur. Sonuçlar birbirine yakın ve erkek baskınlığının ön planda olduğunu göstermektedir.

Yüksekten düşme %40, motorlu araç kazası %37 ulusal verilerde rastlanmıştır (29). Uluslarası veriler ise motorlu araç kazaların da %92 ile birinci sırada diğer sırada bildirilmektedir oranlar değişsede motorlu araç kazaları birinci sırada bildirilmiştir(26,28).1993 yılı kliniğimiz verilerinde travma etiyolojisi açısından bir önemli bir değişiklik göstermeyerek yüksekten düşmeler birinci en sık travma etiyolojisi olarak devam etmektedir. Bu veriler bize daha çok bölgemizde yaşam alışkanlıklarının değişmediğini göstermektedir.

Çalışmamızda ki sonuçlar: Trafik kazası %32,5, yüksekten düşme %62,2 olarak bulunmuştur. Bu sonuçlara bakacak olursak, bölgemiz göz önüne alındığında 1993 yılından bu yana trafik kazalarında azalma olduğunu görmekteyiz, insanların trafik kurallarına daha dikkat etmeye başlaması ve ülkemizde çıkan yeni trafik yasalarının daha da caydırıcı olması bu oranı azaltmaktadır. Ancak yüksekten düşmelerin daha fazla oranda görülmesi bölgesel sıcaklık derecesinin, özellikle yaz aylarında çok artması ve insanların bölgemizde damda uyuma alışkanlıklarını bırakmamış olması ve bu konuda inşaat sektöründe ev kazalarını önlemeye yönelik yönetmelik olmaması etkili olmuştur.

Prognozu etkileyen sebeplerden bir taneside posttravmatik epilepsinin varlığıdır, kafa travmasını takiben bir hafta içinde ortaya çıkan epilepsi erken posttravmatik epilepsi olarak

52 bilinir, çalışmamıza dâhil ettiğimiz hasta grubunda bu oran %20,7 olarak bulunmuştur. Uluslararası literatürde %2,2–8,9 arasında posttravmatik epilepsi bildirilmiştir(32,33).

Aynı zamanda bütün yaş gruplarını ilgilendiren bir çalışma olarak kliniğimizden 1993 yılında yapılan çalışmada da post travmatik epilepsi oranı %5 olarak bulunmuştur. Posttravmatik epilepsi sıklığının bu seride yüksek olmasının rastlantısal olduğunu düşünüyoruz.

Hastaların hastaneye ulaşma süreleri tedavi ve prognoz üzerinde etkili bir parametredir. Gelişmiş ülke verilerinde travma sonrası hastaların %29’u 0–1 saat içinde, %21’i 2–3 saat içinde, %10’u 4–6 saat içerisinde de hastaneye ulaşmıştır (26,28). Kliniğimizin 1993 yılı kafa travmaları verileri hastaların %50’sinin 0–15 yaş grubu oluşturmaktadır ve bunların %6’sı yaralanmadan sonraki ilk 1 saat içinde, %23'ü 2–3 saat içinde, %34'ü ise 4–6 saat içinde hastaneye kabul edilmiştir. Bu çalışmada grafik 8’ de görülebileceği üzere, toplam hastaların %16’sı 0–1 saat içinde ve %67’si 2–3 saat içerisinde merkezimize ulaşırken %14’ü 4–6 saat içerisinde ulaşmıştır.

Travmaya maruz kalmış hastalarda erken müdahale şüphesiz hayat kurtarıcı nitelik taşır. Yerleşmiş bir transport sisteminin olması ve havayolunun da kullanılmasından dolayı ABD'de ilk saat içerisinde hasta kabul oranı yüksektir. Bizim serimizde de 1993 yılı verilerimize göre belirgin bir iyileşmenin olduğunu görüyoruz bu bölgesel olarak hasta nakil işlemlerinin hız yönünden düzeldiğini göstermektedir.

Travmatik koma veri bankasındaki hastaların %36’sı ilk önce diğer bir kurum tarafından görülmüş, %63’ü ise direkt TCDB merkezine nakledilmiştir (26,27,28). Kliniğimizin 1993 yılı verilerinde ise hastaların %33’nün başka bir sağlık kurumu tarafından görülerek transferi yapılmış ve %67’sinin ise doğrudan hastanemize getirildiğini göstermektedir. Çalışmamızda travma sonrası hastalarımızın %22 ‘si direkt olarak getirilmiş, %77’si ise başka bir sağlık kurumu tarafından gönderilmiştir. Bu sonuçları bölgemiz temel alınarak değerlendirdiğimizde hastanemize ulaşan hasta sayısında azalma olduğu ve diğer sağlık kurumlarında hasta kabul oranlarının artığı görülmektedir.

Travmatik koma veri bankası verilerine göre A.Subdural hematom %21, intraserebral hematom %11, epidural hematom %5 (34). ABD Losangeles çocuk hastanesinde yapılan

53 retrospektif klinik çalışmada, 729 çocuk hasta değerlendirilmiş, bunların 26’ı serebral kontüzyonlu, 25 hasta subaraknoid hemorojili, 22 hasta subdural hematom, 12 hasta epidural hematom tespit edilmiştir (30). Kliniğimiz 1993 yılı verilerinde ise A.subdural hematom %12, intraserebral hematom %25, epidural hematom %15, olarak tespit edilmiştir. Çalışmamızda ise; epidural hematom %17, A. Subdural hematom %12, yaygın beyin ödemi %21 olarak bulunmuştur. Ulusal yayınlarda ise bu oranlar: %29.7 epidural hematom, %13.5 subdural hematom, %43.2 serebral kontüzyon şeklindedir (29).Literatürdeki farklar travma tabiatı ile yakından ilgilidir ve rastlantısal bir karakter taşıdığı kanaatindeyiz.

Literatürde çocuk yaş grubu kafa travmalarında şifa oranı %62 iken mortalite %22 olarak bildirilmektedir (26,28). Bizim çalışmamızda taburcu durumu toplamda %14 ölümle ve %77 şifa ile sonuçlanmıştır. Ayrıca mortalitenin yaşlara dağılımı ise 0–2 yaş grubunun %16,6’sı, 3–7 yaş gurubunda %14’ü, 8–15 yaş grubunda ise %14,6’sı ölüm ile sonuçlanmıştır. Olay yeri hasta hizmetlerinin etkin ve hızlı olmamasından dolayı hastaneye ulaşamadan ölümle sonuçlanan travmalar çalışmamıza dâhil edilmediğinden dolayı mortalite nispeten daha düşük bulunduğu kanaatine sahibiz. Ayrıca bölgemizde en sık kafa travması nedenini yüksekten düşmeler oluşturmaktadır. Literatür olgularında ise yüksek hızda meydana gelen trafik kazaları sonucu oluşan kafa travmaları en sık sebeptir ve prognozu olumsuz yönde etkilemektedir.

Çalışmamızda BBT (Bilgisayarlı Beyin Tomografisi) bulgusu ve taburcu durumlarını da ortaya çıkardık. Sonuçlar diğer literatürlerle karşılaştırılarak verilmiştir. Uluslararası literatürde BBT bulgusu olarak yaygın beyin yaralanması başlığı altında tek ve birden fazla parankimal lezyonu olan hastalar incelenmiş ve sonuçlar bildirilmiştir. Buna göre tek lezyonu olan ve şifa ile taburcu olan hasta sayısı 22 (%81), birden fazla parankimal lezyonu olan ve şifa ile sonuçlanan hasta sayısı 5 (%41), tek lezyonu olan ve şifa ile sonuçlanmayan hasta sayısı 5 (%18), birden fazla lezyonu olan ve şifa ile sonuçlanmayan hasta sayısı 7 (%58)'dir (35).

Çalışmamızda ise: Tek lezyonu olan ve şifa ile taburcu olanların sayısı 16 (%55), tek lezyonu olan ve şifa ile sonuçlanmayanların sayısı 13 (%44), birden fazla parankimal patolojisi olan

54 ve şifa ile sonuçlananların sayısı 35 (%71), birden fazla lezyonu olan ve şifa ile sonuçlanmayanların sayısı ise 31 ( %63 )'dür.

Çalışmamızdaki epidural hematom olgularında (23 hasta) %91 şifa ve %8,6 ‘sı ise ex oranıdır. Diğer bir kitlesel lezyon olan A.Subdural hematomun sonuçlarına bakacak olursak, şifa ile taburcu olanların sayısı 27 hastadan 8'dir (%29), şifa ile taburcu olmayanlar ise %70'dir (35). Çalışmamızda, şifa ile taburcu olan ASH sayısı 17 hastadan 14'ü (%82), şifa ile taburcu olmayanların sayısı 3 (%17)'dir. Literatüre göre serimizdeki mortalite oranlarının zıtlığı olgularımızın minimal subdural hematomlu ve GKS skorlarının 8 ve yukarısında olmasından kaynaklanmaktadır. Bu ise düşük hızlı ve yüksek hızlı yaralanma etiyolojisi ile ilgilidir.

GKS ve taburcu şekillerine bakacak olursak, Uluslararası yayınlarda GKS 3–5 ve şifa ile taburcu olanlar %9,6, majör defisit ile sonuçlananlar %15,8, ölümle sonuçlananlar ise%61,4’dür. GKS puanı 6–8 olanların yüzdeleri sırasıyla, şifa %30,4, majör defisit %14,3, ölüm %35,7. GKS 8 ve üstü olanlarda ki durum ise; şifa %20,5, majör defisit 19,2, ölüm %48,7’dir(26,33,36).

Çalışmamızda: GKS 3–7 olan hastalardaki oranlar, şifa %4, majör defisit %17, ölüm %78. GKS 8–11 olanlarda; şifa %83, majör defisit %13, ölüm %3. GKS 12–15 olan hastaların oranları ise, şifa %97, majör defisit %1, ölüm %1 olarak bulunmuştur.

Yaş ve kaza türü incelendiğinde ABD'de %92 pediatrik kafa travması trafik kazası sonucunda oluşmaktadır (26,28). Yalnız %8 hasta yüksekten düşme ile başvurmuştur. Çalışmamızda ise %40 trafik kazası, %62 yüksekten düşme nedeniyle başvurmuştur. Bu sonuçların yaş dağılımlarına baktığımız zaman ise en fazla 3–7 yaş gurubunda yüksekten düşme %48, yine bu yaş gurubunda %45 trafik kazası oranlarını görmekteyiz. Sonuçları ulusal ve yurtdışı verileri ile karşılaştıracak olursak, bölgemizde yüksekten düşme oranları diğer sonuçlardan yüksek çıkmaktadır.

Pupilla anormalliği incelendiğinde Uluslararası yayınlarda sonuçlar anizokori %27, bilateral midriyazis %11 olarak bulunmuştur (4,6,8,9). Çalışmamızda ise, anizokori %9, bilateral midriyazis %7. Kliniğimiz 1993 verilerinde ise anizokori %11, bilateral midriasiz %7

55 bildirilmiştir ve bizim serimizle ve literatürle anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Bu hastaların anizokorisi olan %2 hasta ex olmuş, bilateral midriyazisi olan %5 hasta ex olarak taburcu olmuştur.

Pediatrik kafa travması geçirmiş hastaların takip ve tedavisini etkileyen bir diğer unsur ise multipl travmanın varlığıdır. Bu parametreyi değerlendirecek olursak; Uluslar arası literatürde multipl travması olan hastalardaki oranlar; üst ekstremite fraktürü %7.77, alt ekstremite fraktürü %6.61, pnömotoraks %1, abdominal %1 olarak bulunmuştur (30). Çalışmamızdaki değerler ise, üst ekstremite fraktürü %3, alt ekstremite fraktürü %3, abdominal %7, pnömotoraks %0,7 olarak bulunmuştur. 1993 yılında kliniğimizde yapılan çalışmada ise, üst ekstremite fraktürü %5, alt ekstremite fraktürü %7, abdominal yaralanma %0,9, pnömotoraks %0,6 olarak bulunmuştur. Yandaş organ yaralanmaları bakımından literatür ve kliniğimizin 1993 yılı verilerinde Anlamlı bir fark bulunmamıştır.

Ağır kafa travmasını takiben çocuklarda gelişebilecek olan transtentorial herniasyonu engellemek amaçlı, dekompresif kraniektomi uygulanan 45 hastanın %31,4’ü ölüm ile sonuçlanmıştır (37,38). Çalışmamızda 4 hastaya kraniektomi uygulanmış ve bunların %19'u şifa ile sonuçlanmıştır. 21 hastaya da kitlesel lezyon ve kalvarial patoloji nedeniyle kraniektomi uygulanmış, 1 hasta majör defisit ile sonuçlanmış, diğerleri şifa ile taburcu olmuştur.

56 ÖZET

Çocukluk Çağı Kafa Travmalarında Klinik Analiz

Dr. Okan DERĐN

Bu çalışmada kafa travması geçiren çocuklardaki güncel yapılanmayı ve bölgemizin zaman içindeki tıbbi ve sosyal gelişmesini değerlendirmeyi hedefledik. Bu çalışmada 1 ocak 2005 ve 31 Aralık 2005 tarihleri arasında kliniğimize yatırılıp tedavi edilen 135 pediatrik kafa travmalı hasta incelendi. Bu amaçla 'kafa travmalı hasta sorgulama formları' hazırlandı. Bu çalışmada kafa travması almış 0–15 yaş grubu her hastanın dosyası incelendi, önceden hazırlanan ve 29 ayrı parametreden oluşan kafa travması sorgulama formuna işlendi. Travma formları doldurulurken her hastanın acil servis kartları ve nöroşirurji anamnez formları, takip çizelgeleri, laboratuar sonuçları, konsültasyon sonuçları, ameliyat notları teker teker araştırıldı. Multipl travmanın prognoz üzerindeki etkilerinin araştırılmak için her hastanın ilgili disiplince konsültasyonları değerlendirildi ve bunlar her hasta için ayrı ayrı kaydedildi. Her hasta için incelemeler sonunda elde edilen veriler Microsoft Office Excel programına kaydedilerek incelendi. Yüksekten düşmelerde en önemli ölüm sebebinin beyin yaralanması olduğu, travma sonrası hasta müdahale, nakil şekli ve süresinin sonuçlarının etkilemektedir. Bu çalışmada bölgemizde geçmiş yıllara oranla trafik kazalarına bağlı çocukluk çağı kafa travmalarında azalma olduğu ancak yüksekten düşme olgularının göreceli olarak arttığı gözlendi.

57 SUMMARY

Clinical Analysis Of Head Trauma in Pediatric Age Group

Dr. Okan DERĐN

Summary Retrospective analysis of 135 pediatric patients with head injury was performed. Patient age, Glasgow Coma Scale (GCS) score, pupillary abnormalities, presence of subarachnoid haemorrhage, and multiplicity of parenchymal lesions on computerised tomography (CT) were examined. All the pediatric patients (up to the age of 15) presenting to our emergency department due to head trauma have been noted. This series included 135 unselected children who were studied between January 2005 and 31 December 2005; they had presented of the head injury. History was taken from both the patient, when possible, and the parents. Mechanisms of injury, posttraumatic seizure, 29 parameters were questioned. Both a general and a neurological examination were performed. All the patients underwent both plain radiography of the skull and a CT scan of the cranium. Intracranial injury is the major source of fall-related death in children. The first cause of mortality from falls was intracranial injury. Trauma triage criteria must account for in the pediatric population. These results showed that the insidance of fall from height was increased than the traficcal accident of pediatric age group.

Key words: Pediatric, head trauma, clinic analysis, retrospektive.

58 SONUÇLAR

1- Pediatrik kafa travmaları erkek cinsiyette daha fazla görülmektedir.

2- Pediatrik kafa travmalarını oluşturan en sık yaralanma şekli bölgemizde yüksekten düşme olarak bulundu bunu ikinci olarak trafik kazaları izlemektedir. Bu nedenle ev kazalarının önlenmesine yönelik koruyucu tedbirlerin alınmasının önemi bir kez daha vurgulandı.

3- Hastaneye ulaşmadan yapılan ilkyardımın prognozu belirlemede hayati önem taşıdığı gösterildi.

4- Bölgemizde hastaneye ulaşımın geçmiş yıllara oranla daha iyi bir duruma geldiği ve fakültemiz hastanesi dışında hizmet veren sağlık kurumların arttığı ve bu nedenle hastanemize başvuran hasta sayısında azalma olduğu gösterildi.

5- Kafa travmasına ek olarak önemli ek patolojilerin olması hastalarda prognozu olumsuz yönde etkilediği görüldü.

6- Çalışmamızda diğer literatürler arasındaki farkların olması, bölgemizde sosyoekonomik- kültürel yapının düşük olması, sağlık hizmetlerinin hala istenilen düzeye getirilememesi önemli olmuştur.

59 KAYNAKLAR

1. Kemal T.Hepgül, Altay Sencer: Çocukluk çağı kafa travmaları. Türk Nöroşirurji Derneği Yayınları, Temel Nöroşirurji, Cilt 1(2)-28; 306–315, 2005.

2. Narotam PK, Burjonrappa SC, Raynor SC, Rao M, Taylon C. Cerebral oxygenation in major pediatric trauma: its relevance to trauma severity and outcome. J Pediatr Surg.;41(3):505-13, 2006.

3. Holsti M, Kadish HA, Sill BL, Firth SD, Nelson DS. Pediatric closed head injuries treated in an observation unit. Pediatr Emerg Care.;21(10):639-44, 2005.

4. Orliaguet GA, Meyer PG, Blanot S, Jarreau MM, Charron B, Buisson C, Carli PA. Predictive factors of outcome in severely traumatized children. Anesth Analg. ;87(3):537-42, 1998.

5. Donders J, Giroux A. Discrepancies between the California Verbal Learning Test: Children's Version and the Children's Category Test after pediatric traumatic brain injury. J Int Neuropsychol Soc.;11(4):386-91, 2005.

6. Haley SM, Graham RJ, Dumas HM. Outcome rating scales for pediatric head injury. J Intensive Care Med.;19(4):205-19, 2004.

7. Generalli, T.A: Mechanisms of cerebral concussion, contusion, and other effects of head injury, in Youmans, J.R, ed: Neurological Surgery, Vol, 3, Ist Ed. Philedelphia, W.B. Saunders Co, 1953–1964, 1990.

8. Ommaya, A.K: Mechanism of cerebral concussion, contusions, and other effects of head injury, in youmans, J.R: Neurological surgery. Volume 4 2nd Ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1877–1989, 1982.

9. Grcevic, N: Topography and pathogenic mechanisms of lesions ‘inner cerebral trauma’ Rad Jazu (med), 402/18, 265–331, 1982.

10.Gennarelli, T.A, Spielman, G, Langfitt, T.W, et al: The influence of the type of intracranial lesion on outcome from severe head injury: A multicenter study. J. Neurosurgery, 56: 26–32, 1982.

11.Goldsmith, W. And Ommaya, A.K: Head and neck injury criteria and tolerance levels, in Aldman, B, and Chapon, A. eds: The biomechanics of impact trauma. Amsterdam, Elsevier, 149–187, 1984.

60 12.Park SH, Cho BM, Oh SM. Head injuries from falls in preschool children.Yonsei Med

J. 30;45(2):229-32, 2004.

13.Shore PM, Jackson EK, Wisniewski SR, Clark RS, Adelson PD, Kochanek PM. Vascular endothelial growth factor is increased in cerebrospinal fluid after traumatic brain injury in infants and children. Neurosurgery.;54(3):605-11; 611-2, 2004.

14.Hayman-Abello SE, Rourke BP, Fuerst DR Psychosocial status after pediatric traumatic brain injury: a subtype analysis using the Child Behavior Checklist. J Int Neuropsychol Soc.;9(6):887-98, 2003.

15.Gade, G.F, Becker D.P, Miller J.D, and Dwan P.S: Pathology and pathophysiology of head injury. In Youmans, J.R: Neurological Surgery, Vol. 3, Ist Ed. Philadelphia, W.B. Saunders Co, 1965–2016, 1990.

16.Uludağ üniversitesi tıp fakültesi dergisi 28 (2): 45–51, 2002.

17.Akköse Ş. Md,. Uludağ üniversitesi tıp fakültesi acil A.B.D. Bursa: Acil serviste kafa travmalı hastaya yaklaşım, 3’cü Acil tıp sempozyumu. Acil tıp dergisi özel sayı. Ekim 2000.

18.Baek SH, Lee EY. Clinical analysis of internal orbital fractures in children.Korean J Ophthalmol.;17(1):44-9, 2003.

19.Maldaun MV, Zambelli HJ, Dantas VP, Fabiani RM, Martins AM, Brandao MB, Lopes CE, Honorato DC. [Analysis of 52 patients with head trauma assisted at pediatric Intensive Care Unit: considerations about intracranial pressure monitoring] Arq Neuropsiquiatr.60(4):967-70, 2002.

20.Chiaretti A, Piastra M, Pulitano S, Pietrini D, De Rosa G, Barbaro R, Di Rocco C. Prognostic factors and outcome of children with severe head injury: an 8-year experience.Childs Nerv Syst;18(3-4):129-36, 2002.

21.Bayir H, Kagan VE, Tyurina YY, Tyurin V, Ruppel RA, Adelson PD, Graham SH, Janesko K, Clark RS, Kochanek PM. Assessment of antioxidant reserves and oxidative stress in cerebrospinal fluid after severe traumatic brain injury in infants and children. Pediatr Res. 51(5):571-8, 2002.

22.Murgio A, Patrick PD, Andrade FA, Boetto S, Leung KM, Munoz Sanchez MA. International study of emergency department care for pediatric traumatic brain injury and the role of CT scanning.Childs Nerv Syst.17(4-5):257-62, 2001.

61 23.Greenes DS, Schutzman SA. Clinical indicators of intracranial injury in head-injured

infants. Pediatrics.104(4 Pt 1):861-7, 1999.

24.Ergüngör F: Kafa travmaları ve akut kafa travmalarının tıbbi tedavisi, 1988.

25.Becker D.P, Gade G.F, Young H.F, and Feuerman: Diagnosis and treatment of head injury in adults. In Youmans, J.R: Neurological Surgery, Vol. 3, Ist. Ed. Philedelphia, W.B. Saunders Co, 2017–2148, 1990.

26.Foulkes M.A: The traumatic coma data bank neurological data base. J. Neurosurgery 75 (suppl): 1–7, 1991.

27.Murgio A, Andrade FA, Sanchez Munoz MA, Boetto S, Leung KM. International Multicenter Study of Head Injury in Children. ISHIP Group.Childs Nerv Syst.15(6- 7):318-21, 1999.

28.Foulkes MA, Eisenberg HM, Jane JA, et al: The traumatic coma data bank: design, methods, and baseline characteristics. J Neurosurgery 75 (suppl): 8–13, 1991.

29.Burak O Boran, Perran Boran, Nehir Barut, Cem Akgün, Erhan Cevikoğlu, Mustafa Bozbuğa: Evaluation of mild head injury in a pediatric population. Pediatr. Neurosurgery; (42): 203–207, 2006.

30.K.Anthony Kim, Michael Y Woung, MD. Pamela M. Griffith, RNC, Susan Summers, R.N, and Michael L Levy, MD: Analysis of pediatric head injury from falls. Neurosurg. Focus 8(1), Article 3, 2000.

31.S.Kazan, R. Tuncer, M. Karasoy, Ö. Rahat, and M.Saveren: Post-traumatic Bilateral Diffuse Cerebral Swelling, Acta Neurochir.(Wien), 139: 295–302, 1997.

32.Greenes DS, Schutzman SA. Occult intracranial injury in infants. Ann Emerg Med. ;32(6):680-6, 1998.

33.Bizhan Aarabi, M.D, Musa Taghipour, M.D, Ali Haghnegahdar, M.D, Majidreza Farokhi, M.D, and Lloyd Mobley, M.D. Prognostic factors in the occurrence of posttraumatic epilepsy after penetrating head injury suffered during military service Neurosurg Focus 8 (1):Article 1, 2000.

34.Marmarou A, Eısenberg HM, Foulkes MA, et al: The traumatic coma data bank. Impact of ICP instability and hypotension on outcome in patients with severe head trauma. J. Neurosurg 75 (suppl): 59–66, 1991.

62 35.Jun-ichi Ono md, Akira Yamaura md, Motoo Kubota md, Yoshitaka Okimura md, Katsumi Isobe md: Outcome prediction in severe head injury: analyses of clinical prognostic factors, Journal of Clinical Neuroscience, 8(2), 120-123, 2001.

36.Françoise Masson, Michel Thicoipe:Epidemiology of traumatic comas: a prospective population-based study, brain injury, vol. 17, no. 4, 279–293, 2003.

37.Francisco Cordobes, Ramiro D. Lobato, Juan J.Rivas, Jaime M.Portillo, Maria Sarabia, and Maria J.Munoz Department of Neurosurgery and Faculty of Medicine, Hospital ‘1’de Octubre", Madrid, Spain, Post-traumatic diffuse brain swelling: isolated or associated with cerebral axonal injury, Child's Nerv Syst, (3):235-238,1987

38.Peterkan, M.D, Amınullahamını, M.D, Krıstınehansen, R.N, Georgel. Whıtejr, M.S. P.H, Ph. D, Douglasl. Brockmeyer, M.D, Marıonl. Walker, M.D, Andjohnr. W. Kestle, M.D: Outcomes after decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury in children, J Neurosurg. 105:337–342, 2006