Standart penetrasyon deneyi (SPT)

Observamos que as correlações entre o valor da nota do paciente sobre sua atual função do questionário ADLS e o valor das escalas do SF-36 alcançaram significância estatística (!=0,05) quando avaliamos pelo coeficiente de correlação de Sperman (r) as escalas: capacidade funcional, Aspecto Físico, Dor, Estado Geral e Aspectos Sociais. Em relação à Vitalidade, aos Aspectos Emocionais e à Saúde Mental as correlações foram fracas, com um valor de " não significante estatisticamente, demonstrado na tabela 4.

Tabela 4 - correlação entre a nota e as escalas do SF-36.

SF-36 Capaci- dade Funcional Aspectos Físicos Dor Estado Geral de Saúde Vitali- dade Aspectos Socias Aspectos Emocio- nais Saúde mental R 0,80* 0,52* 0,45* 0,31* 0,17 0,38* 0,22 0,20 ! 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 P 0,00 0,00 0,00 0,02 0,22 0,00 0,11 0,14 * significância estatística

O valor da nota do paciente sobre sua atual função questionário ADLS possui uma correlação positiva forte com a pontuação ordinal de Lysholm, apresentando um coeficiente de correlação de 0,59 com uma estatística significante (!=0,05, "<0,01) (Figura 14).

Já com a pontuação nominal de Lysholm, apresenta uma forte correlação com coeficiente de 0,61 com uma estatística significante (!=0,05, "<0,01). Para esta correlação foi realizada a seguinte recodificação:

1- ruim 2- regular 3- bom 4- excelente

gráfico de dispersão nota x lysholm 0 20 40 60 80 100 120 0 50 100 150 nota ly sh o lm _Seqüência1 Linear (Seqüência1)

Figura 15 – Gráfico de correlação da nota do questionário ADLS com Lysholm.

O valor da nota do paciente sobre sua atual função do questionário ADLS possui uma correlação negativa moderada com a escala análogo visual da dor, apresentando um coeficiente de correlação de -0,41 com uma estatística significante (!=0,05, "<0,01), figura 15. A escala análogo visual da dor é inversamente proporcional a pontuação do ADLS (quanto melhor a pontuação do ADLS o paciente terá menos dor). Para esta correlação foi realizada a seguinte recodificação:

0- 0 / 1- 1/ 2- 2 / 3- 3 / 4- 4 / 5- 5

Figura 16 – Gráfico de correlação da nota do questionário ADLS com a Escala Análogo

Visual da Dor.

gráfico de dispersão nota x EAV

0 1 2 3 4 5 6 0 50 100 150 nota E A V _Seqüência1 Linear (Seqüência1)

5 DISCUSSÃO

O uso de questionários, como instrumento de avaliação tem sido intensificado na pesquisa científica nos últimos anos. Isso se deve ao fato de haver crescente interesse dos pesquisadores em saúde por métodos subjetivos de avaliação clínica. Dessa forma, valoriza-se a opinião do paciente sobre sua condição de saúde. Esses instrumentos, geralmente elaborados na língua inglesa, avaliam o impacto dessas disfunções na qualidade e vida dos pacientes (Tamanini et al, 2004).

Este estudo teve como objetivo fazer a tradução, adaptação e validação para a língua portuguesa do questionário ADLS para avaliação de sintomas em pacientes brasileiros portadores de afecções no joelho e correlacionar os dados deste questionário, com o questionário genérico de avaliação de qualidade de vida SF-36, utilizado para obter informações relacionadas a vários aspectos do estado de saúde; o questionário Lysholm, específico para avaliar sintomas e função do joelho; e a Escala análogo visual da dor, utilizada para avaliação do quadro álgico.

As tarefas cotidianas são tarefas estruturadas na rotina, como por exemplo: tomar banho, caminhar, vestir-se, subir escada, levantar e sentar de uma cadeira, sendo importante a busca para que estas sejam realizadas com independência e adequação (Magee, 2002).

De um modo geral, os estudos que abordam o tema joelho, se baseiam em aspectos objetivos do tratamento cirúrgico (Camanho et al, 2004), medicamentoso (Lederman, 1997), clinico (Guerra et al, 2005), bem como na anatomia da articulação (Camanho, Viegas, 2003). Tem sido dada pouca ênfase às atividades da vida diária do paciente com afecções no joelho, daí a necessidade de um estudo que mensure o grau de dificuldade para realizar atividades do dia-a-dia, que está diretamente relacionada com a qualidade de vida destes pacientes.

Estudos clínicos e epidemiológicos estão preocupados em avaliar o impacto que a doença e seu tratamento têm sobre o estado de saúde dos indivíduos e sua qualidade de vida (Faden, Leplége, 1992).

A avaliação de qualidade de vida vem recebendo atenção especial nos últimos anos, especialmente nos casos de pacientes portadores de doenças crônicas. Esse fato é decorrente da mudança na forma de avaliar as condições gerais do paciente, que passou a ser realizada não apenas pelos profissionais responsáveis pelo tratamento, mas também pelo próprio paciente. No entanto, o termo “qualidade de vida” tem sido, muitas vezes, um clichê, sem uma definição precisa, por se tratar de um conceito multidimensional (Minaire, 1992).

A grande maioria dos instrumentos de avaliação de qualidade de vida relacionada à saúde são baseados em questionários. Esses questionários devem ser escolhidos conforme o objetivo que se deseja alcançar e, com base nisso, as propriedades de medidas devem estar bem claras e correlacionáveis com o objetivo específico (Peccin, 2001).

Há uma grande preocupação da comunidade científica em desenvolver questionários que avaliem estados de saúde, bem como validar instrumentos já existentes em outras línguas e culturas. Os instrumentos novos ou aqueles em validação devem ser avaliados e reavaliados por diferentes pesquisadores, em diferentes sociedades e situações (Thier, 1992; Garrat et al, 1993; Ohman et al, 1995). O ADLS foi validado seguindo este principio, realizando seu processo de validação com 397 pacientes, em 9 diferentes centros e de confiabilidade com 52 pacientes em 1998 em um estudo realizado por Irrgang et al (1998).

Um número expressivo de escalas e questionários de avaliação de qualidade de vida tem sido desenvolvido e utilizado. Há disponíveis tanto instrumentos genéricos, que avaliam uma ampla variedade de problemas de saúde, quanto os instrumentos específicos, que avaliam aspectos restritos a uma determinada doença e/ou tratamento (Duarte, 2003). Entretanto, nem todos esses instrumentos estão disponíveis em todos os países e em todos os idiomas. O Brasil ainda não dispõe de muitos instrumentos padronizados para avaliar aspectos psicossociais de pacientes portadores de doenças crônicas, apesar de alguns já terem sido traduzidos e adaptados (Sesso et al, 1996; Sesso, Yoshihiro, 1997; Neto et al, 2000).

Para que as traduções alcancem um alto nível de qualidade, devem ser feitas seguindo diretrizes uma vez que quando são realizadas traduções sem a existência de critérios e adaptações necessárias não é possível ser reprodutível e confiável (Duarte, 2003). Para que seu uso seja adequado a outras línguas e culturas é necessário submetê- los às regras internacionais de tradução e adaptação cultural para a língua alvo, baseando nisto Guillemin et al (1993) propuseram diretrizes para adaptação de um instrumento.

Muitas vezes observa-se que questionários utilizados em pesquisas científicas não seguem as normas preconizadas. A ausência de uma metodologia adequada para o processo de tradução e adaptação deste tipo de instrumento de pesquisa pode introduzir uma série de tendenciosidades e problemas, que vão desde a escolha inapropriada de um instrumento até a utilização de um questionário que não foi adequadamente testado e, portanto, potencialmente diferente de sua versão original. As traduções devem ser avaliadas em termos de equivalência conceitual, principalmente, para que alterações gramaticais necessárias possam ser conceitualmente semelhantes a uma outra cultura. Quanto à adaptação cultural, fatores culturais tais como hábitos e atividades de uma população devem ser levados em conta, porque uma atividade não habitual a uma determinada população pode tornar a adaptação de um instrumento inválida.

Todos esses fatores podem levar à resultados tendenciosos ou errados e podem prejudicar os pacientes se as decisões de tratamento estiverem baseadas na pesquisa. Dessa forma, cabe aos pesquisadores relatar todas as etapas de tradução realizadas e detalhar os resultados encontrados com os testes de reprodutibilidade e validade para que pesquisadores e clínicos possam fazer escolhas informadas sobre o instrumento que melhor servirá para os objetivos de seu estudo (Cagney et al, 2000).

Este estudo seguiu as diretrizes preconizadas por Guillemin et al. minimizando assim a ocorrência de viés e resultados tendenciosos. Esta metodologia tornou o ADLS apto a ser aplicado em pacientes brasileiros podendo assim mensurar desfechos clínicos e tratamentos em um único tempo ou através de um determinado seguimento.

Existem maneiras para demonstrar a validade de um instrumento de qualidade de vida/estado de saúde. De uma forma resumida, podemos citar:

a) Validade aparente: avalia, de forma subjetiva, se o instrumento está medindo o que pretende medir;

b) Validade de conteúdo: avalia, de forma subjetiva, se os componentes de um instrumento determinam ou representam o domínio ou dimensão que pretende medir;

c) Validade de critério: consiste na comparação do resultado obtido pelo novo instrumento com o de um padrão ouro já existente;

d) Validade construtiva: devem-se comparar os resultados do instrumento em processo de validação com um padrão ouro previamente estabelecido, e em sua ausência, comparar o instrumento com parâmetros clínicos habitualmente usados para o que ele se propõe medir.

e) Validade discriminativa: avalia se o instrumento é capaz de diferenciar estados de saúde diferentes (Peccin, 2001).

Pelo fato de o questionário ADLS em sua língua original ter sido utilizado com freqüência em vários estudos (Ross et al, 2002 ; Borsa et al, 1998; Mizner et al, 2005; Cindas, Savas, 2004; Eastlack et al, 1993 ) e pelo cuidado com que sua versão original foi construída, avaliando a clareza e os critérios para seleção das perguntas, podemos acreditar que este apresenta validade aparente e de conteúdo. A validade de critério, construtiva e discriminativa foi testada através da comparação do questionário ADLS com a EAV e os questionários Lysholm e SF-36.

Os instrumentos de avaliação devem ser reprodutíveis através do tempo, ou seja, devem produzir resultados iguais ou muito semelhantes em duas ou mais administrações para o mesmo paciente, considerando que seu estado clínico geral não seja alterado (Odensten et al, 1983). Todos os pacientes de nossa amostra estavam com o quadro estabilizado, isso poderia justificar a excelente (r=0,98) concordância intra-entrevistador, uma vez que alterações importantes do quadro não foram observadas em tão pouco tempo. Já a forte concordância inter-examinador (r=0,98) pode ser explicada também pelo fato do questionário ser de fácil aplicação e compreensão, não dependente do

entrevistador como também foi encontrado no processo de validação por Irrgang et al (1993). Outro aspecto que pode ser observado é a alta correlação entre a pontuação total do questionário com os itens adicionais do questionário, demonstrando que a pontuação total é um resultado que pode ser utilizado separadamente ou em conjunto aos outras questões, a medida que a pontuação total sempre foi na mesma proporção da nota, força geral e nível. Além disto o item adicional nota (expresso em valor numérico) também apresentou correlação estatística com as escalas utilizadas para validação do questionário (Lysholm, SF-36 e EAV) reafirmando assim que o valor da nota é uma medida fidedigna e consegue retratar o real aspecto do paciente.

Os questionários de estado de saúde podem ser administrados por entrevistadores ou ser auto-aplicáveis. Ambos apresentam vantagens e desvantagens. Os auto- administráveis excluem alguns grupos de pacientes e aumentam as possibilidades de perguntas não serem respondidas. Os questionários administrados por entrevistadores impõem a necessidade de padronização da forma de aplicação, podendo gerar custos maiores para treinamento dos entrevistadores (Peccin, 2001). Em nosso estudo, para padronizarmos a forma de aplicação dos questionários, optamos por realizá-los em entrevistas (Irrgang et al, 1998; Ferraz, 1990), e obteve-se um forte índice de confiabilidade (alpha de cronbach) demonstrando que os valores de concordância inter e intra-entrevistador foi alto.

Para a validade do estudo foi escolhido os instrumentos SF-36, Lysholm e EAV por já terem sido validadas para pacientes brasileiros, terem questões relacionadas ao questionário ADLS, tornando-se assim o padrão ouro para o questionário ADLS.

Como esperado obteve-se correlação estatística forte nas escalas capacidade funcional, aspecto físico, dor, estado geral e aspectos sociais. Porém, em relação aos aspectos vitalidade, saúde mental e emocional, as correlações foram fracas, o mesmo observado por Shapiro et al (1996) e Peccin (2001), provavelmente por não existir no questionário ADLS uma pergunta específica para avaliar estados não físicos/ funcionais. Isto demonstra a importância (Jenkinson et al, 1988) de avaliarmos o paciente não somente com questionários específicos, mas também agregarmos a estes questionários genéricos que avaliam o estado geral de saúde.

Quando comparamos o questionário em processo de validação, ADLS, ao questionário Lysholm foi demonstrada uma correlação positiva forte em ambas as formas de apresentação (nominal e ordinal) podendo estar relacionada ao fato que a criação do questionário ADLS em sua versão original foi baseada no questionário Lysholm (Irrgang et al,1998 ) o qual possue perguntas que fazem parte do cotidiano destes paciente.

O questionário ADLS também obteve significância estatística (r= -0,50) quando comparado a Escala Análogo Visual (parâmetro também utilizado na criação do questionário ADLS), demonstrando assim que o ADLS apresenta fácil compreensão do parâmetro dor, avaliado em ambos instrumentos.

A tradução do questionário ADLS para o português e sua adequação às condições culturais de nossa população, bem como a demonstração de sua reprodutibilidade e validade tornaram este mais um instrumento específico para ser utilizado na avaliação de indivíduos com afecções no joelho.

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CONCLUSÕES

1- As propriedades de medida, reprodutibilidade e validade do questionário ADLS foram confirmadas por meio da tradução e validação da versão em português.

2- A versão para o português do questionário ADLS (“Activities of Daily Living Scale”), adaptada à cultura brasileira é de fácil administração e aplicação.

3- O questionário ADLS em português é um instrumento útil para avaliação de atividades de vida diária de pacientes brasileiros com afecções no joelho.

7 ANEXOS

Anexo 1

Anexo 2

Termo de Consentimento livre e Esclarecido

1 - Título do projeto: “Activities of daily living scale (ADLS) – tradução e validação para a

língua portuguesa”;

2 – Objetivo e Descrição dos procedimentos: Este estudo tem como objetivo realizar a tradução e validação do Activities of daily living scale (ADLS) bem como verificar suas propriedades de medida, reprodutibilidade e validade, para que o mesmo possa ser usado como um instrumento específico para avaliação de sintomas em pacientes brasileiros portadores de desordens e patologias no joelho durante as atividades de vida diária. Para tanto, serão realizadas três entrevistas, sendo as duas primeiras com um intervalo de aproximadamente 30 minutos e a terceira entrevista será após uma semana. Com a coleta dos dados dos questionários, estes serão avaliados e comparados.

3 - Benefícios para o participante: Não há benefício direto para o participante. Trata-se de pesquisa. Somente no final do estudo poderemos concluir a presença de algum benefício;

4 – Responsabilidade do Investigador: Em qualquer etapa do estudo, você terá acesso ao profissional responsável pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal investigador é a Ft. Priscila Zeitune Nigri, que pode ser encontrado no endereço: Rua Tupi n° 549 apt.11, telefone (11) 81824566 ou 38264903. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Botucatu,

572 – 1º andar – cj 14, 5571-1062, FAX: 5539-7162,e-mail:[email protected]

5 - É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição;

6 - Direito de confidencialidade: As informações obtidas serão analisadas em conjunto com a dos demais pacientes, no entanto não sendo divulgado a identificação de nenhum paciente;

7 - Despesas e compensações: não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação; 8 - Compromisso do pesquisador: Utilizar os dados e o material coletado somente e exclusivamente para esta pesquisa;

Estou suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo “Activities of daily living scale (ADLS) – tradução, validação e adaptação cultural para a língua portuguesa”, ficando claro quais são os propósitos do estudo e os procedimentos a serem realizados. Concordo voluntariamente em participar deste estudo.

---

Assinatura do paciente/representante legal Data ___/____/____

(Somente para os responsáveis do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo.

---

Anexo 4

Escala de Atividades do dia-a-dia. Instruções:

O questionário abaixo está designado a determinar os sintomas e limitações sentidas pelo joelho enquanto você faz atividades diárias usuais. Por favor, responda cada pergunta marcando a sentença que melhor descreve nos últimos um ou dois dias. Para cada pergunta, mais de uma sentença pode descreve-lo, porém marque apenas uma sentença, a que melhor o descreve durante suas atividades diárias usuais.

Sintomas

Em que grau cada um dos seguintes sintomas afeta o seu nível de atividade diária? Marque uma resposta em cada linha.

não tenho o sintoma

Tenho o sintoma Mas ele não afeta minha atividade O sintoma afeta Minha Atividade levemente O sintoma afeta Minha atividade moderadamente O sintoma afeta Minha atividade de maneira severa O sintoma me impede de fazer todas as atividades diárias Dor Rigidez Inchaço falta de firmeza Fraqueza Mancar

Limitações Funcionais em Atividades Diárias

O quanto seu joelho afeta sua habilidade para .... (marcar uma resposta em cada linha)

A atividade

não é difícil um pouco difícilA atividade é mais ou menosA atividade é difícil

A atividade é

bem difícil A atividadeé muito difícil Eu não consigo fazer a atividade Andar Subir escadas Descer escadas Ficar em pé Ajoelhar-se Agachar-se Sentar com os joelhos dobrados Levantar-se de uma cadeira

Como você classificaria a função atual do seu joelho durante suas atividades diárias usuais em uma escala de 0 a 100 sendo 100 o nível de funcionamento do seu joelho antes do problema e 0 sendo a incapacidade de executar todas as suas atividades diárias usuais?

Nota:

Como você classificaria a função geral do joelho durante suas atividades diárias usuais?(por favor, marque uma resposta que melhor o decreve)

( ) Normal

( ) Quase Normal ( ) Anormal

( ) Severamente Anormal

Como resultado do seu problema no joelho, como você classificaria o seu atual nível de atividade diária?

( ) Normal

( ) Quase Normal ( ) Anormal

Anexo 5

Escala para Atividades Comuns Instruções:

O seguinte questionário foi formulado para que você possa demonstrar, os sintomas e limitações que apresenta no joelho em sua rotina normal diária. Pede-se que você assinale uma

única resposta, ou seja, a que melhor descreve esses sintomas e limitações nos últimos um ou dois dias.Para uma mesma pergunta, mais de uma resposta poderia servir, no entanto,

assinale apenas aquela que melhor represente as dificuldades sentidas em sua rotina.

Sintomas

O quanto cada um desses sintomas afeta seu dia-adia? Marque uma resposta em cada linha.

Eu não tenho o sintoma Tenho o sintoma porém não afeta minhas atividades O sintoma afeta ligeiramente minhas atividades O sintoma afeta moderadamente minhas atividades O sintoma afeta severamente minhas atividades Impede realizar qualquer das minhas atividades Dor Rigidez Inchaço Instabilidade Fraqueza Mancar

Limitações Funcionais nas Atividades Diárias

Como o seu joelho afeta sua capacidade de .... (marque uma resposta em cada linha)

Não

dificulta minimamenteDificulta Um poucoDificulta moderadamenteDificulta Dificultamuito Impede Andar? Subir escadas? Descer escadas? Ficar em pé? Ajoelhar? Agachar-se? Sentar com os joelhos dobrados? Levantar de uma cadeira?

Que nota você daria para a atual função de seu joelho durante suas atividades de rotina numa escala de 0 a 100? Considere a nota 100 a medida de seu joelho antes da lesão / acidente, e a nota 0 a total incapacidade de realizar qualquer atividade de sua rotina diária.

Nota:

Qual das seguintes alternativas melhor descreve as funções gerais de seu joelho durante seu dia-a-dia? (marcar apenas uma resposta)

( ) Normal

( ) Quase Normal ( ) Anormal

( ) Extremamente/Severamente Anormal

Como você classificaria sua rotina atual pós acidente? (marcar apenas uma resposta) ( ) Normal

( ) Quase Normal ( ) Anormal

Anexo 6

Paciente: _______________________________________________________

Diagnóstico: _____________________________________Data:

Activities of daily living scale (ADLS)-Escala de Atividades de Vida Diária (EAVD) Instruções:

O seguinte questionário foi formulado para que você possa demonstrar, os sintomas e limitações que apresenta no joelho enquanto você faz atividades de vida diária. Por favor, assinale

uma única resposta, ou seja, a que melhor descreve esses sintomas e limitações nos últimos um ou dois dias (1 ou 2 dias). Para uma mesma pergunta, mais de uma resposta

poderia servir, no entanto, assinale apenas aquela que melhor represente as dificuldades sentidas em sua atividade de vida diária.

Sintomas

O quanto cada um desses sintomas afeta sua atividade de vida diária? Marque uma resposta em cada linha. Eu não tenho o sintoma Tenho porém não afeta minhas atividades O sintoma afeta levemente minhas atividades O sintoma afeta moderadamente minhas atividades O sintoma afeta extremamente minhas atividades O sintoma impede realizar qualquer das minhas atividades diárias Dor Rigidez / Travamento Inchaço Instabilidade Fraqueza Mancar

Limitações Funcionais nas Atividades Diárias