Spontan Solunum

NK grubundaki 26 olguya 50 sn, 25 olguya da 100sn süpürme zamanında spontan solunum kayıtlaması, 24 olguya emir-apne testi yapıldı. SCA hasta grubunda 34 olguya 50 sn, 30 olguya 100 sn süpürme zamanında spontan solunum kayıtlaması ve 32 olguya emir-apne testi yapıldı.

NK ve alt gruplarıyla beraber SCA olgularının 50 sn ve 100sn’de spontan solunum sayıları ve emir-apne testi sonuçları tablo 9.10’da gösterildi. NK grubunun 50 sn ve 100sn’de maksimum solunum sayıları üst sınır kabul edildiğinde SCA hasta grubunda 34 olgudan 4’ünde 50sn’de taşipne ve 30 olgudan 3’ünde 100 sn’de taşipne tespit edildi. Ancak 50sn ya da 100sn spontan solunum sayıları SCA ve NK grubu arasında istatistiksel olarak (student t test, ANOVA) anlamlı farklılık göstermedi.

65

Tablo 9.10: NK ve SCA olgularının 50 sn ve 100 sn spontan solunum ve emir-apne testi sonuçları 50 sn Spontan solunum sayısı MEAN±SEM±SD (min-max) 100 sn Spontan solunum sayısı MEAN±SEM±SD (min-max) Emir apne yapabilenlerin oranı(%) Emir apne yapanların ort. Apne Süreleri NK 14,1± 0,6 ±2,8 (9-18,5) n=26 29 ± 0,9±4,6 (22-39,5) n=25 100 (24/24) 22,7 SCA total 15,5± 0,5 ±2,9 (10-22) n=34 30,3±1,0 ±5,4 (21,5-43) n=30 65,6 (21/32) 22,3 SCA 1 15,8(11-19) n=8 30,8(21,5-40,5) n=8 50 (4/8) 27,7 SCA 2 16,2(12,5-19) n=9 30,4(25-35) n=8 77,7 (7/9) 22,2 SCA 3 14,2(11,5-18,5) n=5 27,6(24-31,5) n=4 100 (5/5) 19,2 SCA 6 17,2(11,5-22) n=7 33,9(22-43) n=6 50 (3/6) 22,5 SCA? 13,1(10-16,5) n=5 26(23-33,5) n=4 50 (2/4) 19,7

SCA?: Tiplendirilemeyen SCA’ları belirtir.

50sn ve/veya 100sn süpürme zamanında kayıtlanan spontan solunum traseleri amplitüd ve frekans yönünden de incelendi. Amplütüd ve/veya frekansta %50’nin üzerinde değişkenlik gösterenler düzensiz solunum paterni olarak yorumlandı. Düzensiz solunum paterni kendi içinde hafif düzensiz ve şiddetli düzensiz olmak üzere ikiye ayrıldı. Apnelerin eşlik etmediği solunuma hafif düzensiz, apnelerin de eşlik ettiği düzensiz solunuma şiddetli düzensiz solunum paterni denildi.

Cheynes Stokes solunum paterni olan hastalar ayrıca belirtildi. Buna göre 34 solunum trasesinin

23’ünde (%67,6) solunum paterni düzenliyken (şekil 9.12), 8’inde (%23,5) ılımlı düzensizlik (şekil

9.13), 3’ünde (%8,8) şiddetli düzensizlik (şekil 9.14) (bunlardan 2’sinde Cheynes Stokes solunumu (şekil 9.15) gözlendi. Bu iki Cheynes Stokes solunumu SCA 1 olarak tiplendirilmiş aynı olgunun 1 yıl

arayla yapılmış 2 ayrı testinde saptandı. Spontan solunum düzensizliği sıklık sırasına göre en çok SCA tip 6, tip 3 ve tip 1’de görüldü. Ancak şiddetli düzensizlik en çok tip 1 ve tip 6’da görüldü (Tablo 9.11). DL normal olanlarda solunum düzensizliği oranı daha yüksek saptanmakla beraber, hiçbirinde şiddetli düzensizlik saptanmadı. Solunum düzensizliği olan olguların ortalama DL 11,7; solunumu düzenli

olanlarınki ise 13,9 saptandı. Spontan solunum paterniyle DL, hastalık süresi, ataksi derecesi ve eşlik eden klinik bulgular arasında anlamlı korelasyon saptanmadı.

Tablo 9.11: SCA grubunda Spontan solunum paternine göre olguların oranları (%) Solunum Paterni (%)

(olgu sayısı) Düzensizlik

Total % Ilımlı Düzensizlik % Şiddetli Düzensizlik % Cheynes Stokes Solunumu % SCA Total (34) 32,4 23,5 8,8 5,8 DL normal (7) 42,9 42,9 0 0 DL patolojik (27) 29,6 18,5 11,1 7,4 SCA1 (8) 37,5 12,5 25 25 SCA 2 (9) 33,3 33,3 0 0 SCA3 (5) 40 40 0 0 SCA6 (7) 42,9 28,6 14,3 0 SCA ? (5) 0 0 0 0

Şekil 9.12:SCA1 tanılı bir olguya ait düzenli solunum paterni örneği.

Şekil9.13:SCA3 tanılı bir olguya ait ılımlı düzensiz solunum paterni örneği.

Nazal hava akımı sinyali

SM-EMG

Nazal hava akımı sinyali

67

Şekil 9.14 :SCA6 tanılı olguya ait şiddetli düzensiz solunum paterni örneği

Şekil9.15:SCA1 tanılı bir olguya ait Cheyne-Stokes solunumu örneği

NK grubundaki tüm olgular istemli apne yapabilirken, SCA grubundaki olguların %34,4’ü istemli apne yapamadı (şekil 9.16). İstemli apne yapabilen olgularda apne süresi normal kontrolden farklı değildi. Emir apne yapamama ile DL, bardaktan su içme sırasındaki apne süresi ve apnenin bölük olması arasında ilişki bulunmadı. Emir apne yapamayanların oranı en fazla SCA1, SCA6 ve tiplendirilemeyen gruptaydı.

Şekil 9.16:SCA1 tanılı olguya ait patolojik emir-apne testi örneği. İstemli apnenin başlangıç ve bitişi

nazal hava akımı trasesi üzerinde oklarla gösterildi.Hastanın nefesini tutma çabası olmasına rağmen tam bir apne gerçekleştiremediği görülmektedir.

SM-EMG SM-EMG SM-EMG

Nazal hava akımı sinyali

Nazal hava akımı sinyali Nazal hava akımı sinyali

TARTIŞMA

Spinoserebellar ataksiler (SCA), başta serebellum olmak üzere santral ve periferik sinir sisteminin değişik bölgelerinde değişik derecelerde dejenerasyonla seyreden geniş bir genetik hastalık grubudur. SCA’ların prevelansı tam olarak bilinmemektedir; çok heterojen bir hastalık olması ve 40’tan fazla genetik alt tipinin bulunması, genetik analiz yapılma olanağının olmaması ve moleküler olarak SCA tanısı konulamamış hasta sayısının fazla olması çalışmalardaki en önemli zorluğu oluşturmaktadır. Ayrıca serebellar bulguların ön planda olmadığı ekstrapiramidal sistem gibi başka nöroanatomik yapı etkilenmelerinin ön planda olduğu hastaların yanlış tanı almaları da buna katkı sağlamaktadır.

SCA’larda disfaji, aspirasyona ve yaşam kalitesinde (Vogel ve ark 2014) ciddi bozulmaya, hatta ölüme (Papapetropoulos ve ark 2007) sebep olabildiğinden önemli bir sorundur. Postmortem bir patoloji çalışmasında SCA3 tanılı olgulardan %89’unun aspirasyon pnömonisine bağlı öldüğü gösterilmiştir (Rüb ve ark 2006). Bu hastaları prognoz yönünden bilgilendirmek ya da bu hastalarda disfajiye yönelik uygun medikal yaklaşım için yeterli veri bulunmamaktadır. Yutmanın nörojenik kontrolü; kortikal, subkortikal, beyin sapı, serebellar ve periferik afferent/ efferent sinir sisteminin değişik derecelerde ve zamanlarda katıldığı, kompleks bir harmoni içinde gerçekleşir. Bu yapılara ait patolojiler nörojenik orofaringeal disfajiye yol açabilmektedir. Bu patolojilere ait olguların Ertekin ve ark. tarafından geliştirilen; orofaringeal yutma olayına katılan submental-suprahiyoid kaslar, larinksin ve üst özofagiyal sfinkterin yutma sırasında elektrofizyolojik olarak kayıtlanmasına dayanan çalışmalar yutma nörofizyolojisi ve ilgili patolojiler hakkında değerli bilgiler sağlamıştır. SCA olgularında elektrofizyolojik metodların ve yüzeyel EMG tekniğinin farklı kombinasyonlarının kullanılarak yutma, solunum, yutma solunum ilişkisinin ve orofaringiyal disfajinin değerlendirilmesi bakımından çalışmamız ilktir. SCA’larda disfajiye ilişkin bilgimiz az sayıdaki olgu çalışmalarına dayanmaktadır. Disfaji yakınması olan 30 SCA (4 SCA2,13 SCA3,1 SCA6,4 SCA7 ve 8 SCA10) olgusunda videofloroskopik yutma incelenmesinin yapıldığı bir çalışmada olguların %80’inde (24/30) ılımlı disfaji saptanmıştır. Kalan %20 olguda ise normal sınırlarda değerler elde edilmiştir(Abdulmassih ve ark 2013). Fizik muayene ve oskültasyon yöntemiyle disfaji yakınması olan 20 SCA3 olgusunun değerlendirildiği bir çalışmada hepsinde ılımlı-orta derecede disfaji saptanmıştır. Aynı çalışmada faringiyal fazda daha belirgin olmak üzere, faringiyal ve oral faza ilişkin anormallikler saptanmıştır (Corrêa ve ark 2010). Bununla birlikte bu çalışmada görüntüleme ya da elektrofizyolojik yöntemler gibi objektif testler kullanılmamıştır. Çalışmamızda ise elektrofizyolojik objektif testlerle SCA grubunun %80’inde disfaji varlığı saptandı. Tüm olguların 47,5’inde orta-şiddetli disfaji, %32,5’inde hafif disfaji saptandı. Çalışmamıza disfaji yakınması olmayan olgular da dahil edildiğinden subklinik disfajiler de ortaya konulabilmiş olup, %28 gibi oldukça yüksek bir oran saptanmıştır. 13 SCA (4 SCA1, 2 SCA2, 6 SCA3, 1 SCA17) olgusunda videofloroskopinin de kullanıldığı disfajiye yönelik bir çalışmada; 92% (12 /13) oranında orofaringeal disfaji saptanmış ve alt gruplar arasında anlamlı fark

69 bulunmamıştır (Vogel ve ark 2015). Disfaji oranlarının bizimkinden daha yüksek saptanması ve alt gruplar arasında fark bulunmamasında çalışmaya alınan olguların hepsinin disfaji yakınmasının olması etkili olabileceği kanısındayız.

Isono ve ark (2013) spinoserebellar ataksi tip 3 (SCA3) ile tip 6 (SCA6)’lı bireylerin disfaji patternlerini kıyaslamıştır. SCA3, serebellum, piramidal, ekstrapiramidal ve otonomik sistem gibi pek çok sistemi etkileyebilirken, SCA6 esas olarak serebellumu etkilemektedir. Araştırıcılar, retrospektif olarak 7 SCA tip 3 ve 13 SCA tip 6 hastasının videofloroskopik yutma testlerini incelemişlerdir. SCA6’da hafif ama anlamlı derecede ve SCA3’te şiddetli disfaji saptanmıştır. Bu sonuçlar başlıca serebellar tutulum yapan SCA’larda da, yaygın tutulum yapan SCA’lar kadar şiddetli olmasa da, disfaji olabileceğini göstermiştir. Bizim çalışmamızda SCA6’lı bireylerin %50’sinde, SCA1’li bireylerin %78’inde, SCA3’lü bireylerin %86’sında hafif veya orta şiddette disfaji saptanırken, hiçbirinde ağır disfaji gözlenmedi. Buna karşılık disfaji SCA 2 de en sık ve belirgin bulundu. SCA2’de, SCA1 ve SCA3’e göre daha şiddetli beyin sapı etkilenmesi olduğu göz önüne alındığında (Bradley ve ark 2008; Döhlinger ve ark 2008; Klockgether ve ark 1998) çalışmamız, SCA2’de beyin sapında saptanan nörodejenerasyonun yutma merkezini ve ilişkili yapıları da içine aldığını ve bunun daha sık ve daha şiddetli yutma bozukluğu olarak kliniğe yansıdığını elektrofizyolojik olarak desteklemektedir.

Jacobi ve ark (2011) 526 SCA (SCA 1,SCA2,SCA3,SCA6) tanılı olgunun 2 yıllık izlem ile doğal seyrinin araştırıldığı çok merkezli longitudinal kohort çalışmasında klinik fenotipin bütün SCA türlerinde hastalık süresiyle ilişkili olduğu; oftalmopleji, amiyotrofi, sfinkter sorunları ve disfajinin otozomal dominant serebellar ataksi (ADCA) I’de hastalık süresiyle birlikte arttığı; SCA6 hastalarında ilk 10 yılda hastalık fenotipi pür ataksi şeklindeyken daha sonra başka bulgular eklenebildiği gösterilmiştir. Bizim SCA6 olgularımızın hastalık süresi 1-9 yıl arasında (ortalama 3,1yıl) değişmekteydi ve tamamı fenotipik olarak izole serebellar etkilenme göstermekteydi.

Ekstremite ve gövde ataksisi, dizartri, disfaji, bakış parezisi, sensöriyel ve motor aksonal polinöropati hem SCA 1 hem de SCA2 ‘nin dominant özellikleridir. Moleküler testlerle doğrulanmış 44 SCA1 ve 24 SCA2 olgusunun klinik, elektrofizyolojik ve beyin MRG’lerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada her iki grupta da hastalık başlangıç yaşı ile CAG tekrarı arasında anlamlı negatif korelasyon bulunmuştur. Çalışmada SCA2’li olguların daha genç, daha uzun hastalık süresine sahip ve MR’da serebral ve serebellar atrofilerinin daha belirgin olduğu belirtilmiştir. Disfaji, piramidal traktus etkilenmesi ve depresif reaksiyon SCA1’de anlamlı olarak daha sık; periferik sinir etkilenmesi ve ekstrapiramidal bulgular ise SCA2’de daha ön planda saptanmıştır (Rakowicz et al.2005). Bizim çalışmamızda yaş ortalaması alt gruplar arasında anlamlı farklılık göstermezken, SCA2 grubu en uzun ortalama hastalık süresine sahipti. Ağır disfajili olguların tamamı SCA tip2 ve tiplendirilemeyen gruptaydı. SCA2 olgularının tamamında (%100) hafiften şiddetliye kadar değişen derecelerde orofaringeal disfaji saptandı. Disfaji şiddetinin hastalık süresiyle ilişkili olduğu görüldü. Ortalama hastalık süresinin SCA2’de en fazla (13,6 yıl), SCA6’da ise en az (3,1) olmasına rağmen SCA6

olgularının %50’sinde orta ya da hafif şiddette disfaji saptanması izole serebellar bulgulu olgularda da disfaji oranlarının azımsanmayacak ölçüde olduğunu göstermektedir. Sağlıklı gönüllülerdeki PET VE fMRI çalışmaları da serebellumun yutma ilişkili fonksiyonlarda değişik aşamalarda görev aldığını ortaya konmuştur. PET çalışmalarında; serebellumun, özellikle VI. lobülünün normal faringeal yutmada önemli olduğu gösterilmiştir (Zald ve Pardo,1999). Suzuki ve ark (2003) istemli sekresyon yutma esnasında fMRI tekniğiyle özellikle arka bölümlerinde belirgin olmak üzere her iki serebellar hemisferde aktivasyon göstermiştir. Aynı teknikle Malandraki ve ark (2009) 3 ml yutma işlemi sırasında serebellumun anterior ve posterior bölgelerinde çeşitli alanlarla beraber bazı kortikal ve subkortikal yapılarda da aktivasyona neden tespit etmişlerdir. Ayrıca; larinksin kapanmasını sağladığı düşünülen boğaz temizleme hareketiyle, bilateral serebellumun posterior bölümlerinde aktivasyon saptamışlardır. Grabski ve ark (2012) hem konuşma sırasındaki artikülatör hareketlerle; hem de çiğneme, yutkunma gibi konuşma dışı hareketlerle serebellar hemisferlerin süperior parçasında fMRI’da aktivasyon saptamıştır ve serebellumun yutma esnasında oral motor yapıların koordinasyonundan sorumlu olabileceğini öne sürmüştür.

Nöropatolojik çalışmalar; SCA2 olgularında yutma ilişkili merkezlerin de dahil olduğu beyin sapında yaygın nörodejenerasyonu, SCA6’da ise daha serebelluma sınırlı bir tutuluşu göstermektedir. 12 SCA hastasının (iki SCA2, yedi SCA3, bir SCA6, iki SCA7), yutma ilişkili beyin sapı nükleuslarına yönelik postmortem beyin patoloji çalışmasında, olguların antemortem kayıtlarına göre SCA2 ve SCA3 olgularında hem hazırlık hem de faringeal döneme ait; SCA6 olgusunda sadece hazırlık fazına ait fonksiyonel anormallikler bildirilmiştir (Rüb ve ark. 2006). Vogel ve arkadaşlarının (2015) çalışmasında videofloroskopik yutma testi ile 13 SCA hastasının 5(%39)’inde bolusun ağız içinde kontrol ve koordinasyonunda bozukluk, 5(%39)’inde uzamış oral hazırlık fazı ve 10(%77)’unda yeme/içme sırasında tıkanma/öksürmeyle sonlanan faringeal faz patolojisi saptanmıştır. Bizim çalışmamızda ise; %37,5 oranında yutmanın tetiklenmesi ve oral faza ait, yaklaşık % 55 oranında oro-faringeal faza ilişkin elektrofizyolojik anormallik saptandı. SCA1’de faringeal fazda; SCA2,SCA3 ve SCA6’da oral fazda; SCA1, SCA2 ve SCA6’da total orofaringiyal süresi ile ilgili bozukluklar ön planda ve normal gruba göre anlamlı farklı bulundu. Oral faz ve yutmanın tetiklenmesi ile ilgili elektrofizyolojik anormallik en sık SCA6’da gözlendi. Serebellumun hareketin kontrolü ve motor koordinasyonundan sorumlu olduğu düşünülürse; SCA6’da ön planda serebellar etkilenmenin olması dolayısıyla bolusun ağız içindeki kontrolü ve farinkse iletimindeki etkilenmenin bu gecikmeye yol açtığı düşünülmektedir. Faringeal faza ilişkin elektrofizyolojik anormallik ise en sık kortikobulber tutuluşun görüldüğü SCA1’de saptandı. Buna karşın klinik aspirasyon/penetrasyon bulguları en sık SCA3 (%28,6) ve SCA2(%27) grubunda gözlendi. SCA3 olgularında; başta laringeal ve faringeal kasları innerve eden ambigual motor nöronlar olmak üzere, respiratuar motor nöronların ve yutma ilişkili beyin sapı nükleuslarında nörodejenerasyonun (Schwarzacher ve ark. 2010), üst hava yolu kaslarının kontrolündeki bozukluk ve

71 buna bağlı disfajiden sorumlu olduğu daha önceki çalışmalarda bildirilmiştir (Iranzo ve ark, 2003; Rüb ve ark, 2008). Bizim klinik ve elektrofizyolojik bulgularımız da bu verileri desteklemektedir.

SCA 2’de daha belirgin olmak üzere SCA 1 ve SCA 2’de MRG’de olivo-ponto-cerebellar atrofi (OPCA) (Döhlinger ve ark 2008; Klockgether ve ark1998; Guerrini ve ark2004;Mesulam ve ark 2008; Döhlinger ve ark 2008); SCA2’de serebellar hemisferler, vermis, pons, mezensefalon, talamus ve kortekste atrofi (Brenneis ve ark 2003) geliştiği daha önceki nörogörüntüleme çalışmalarında gösterilmiştir. Beyin sapı etkilenmesinin SCA2’de, SCA1 ve SCA3’e göre daha şiddetli olduğu (Bradley ve ark 2008; Döhlinger ve ark 2008; Klockgether ve ark 1998); voksel bazlı morfometri ile SCA3 olgularında serebellar vermis ve hemisferlerde, beyin sapında ve orta serebellar pedinkülde atrofi olabileceği (Lukas ve ark 2006) bildirilmiştir. Çeşitli araştırmalarda SCA6’da orta-şiddetli düzeyde serebellar vermis atrofisi ve serebellar hemisferlerde hafif atrofi görülebileceği ancak diğer posterior fossa oluşumlarında atrofi beklenmediği belirtilmiştir (Butteriss ve ark 2005; Schols ve ark 1998). Bizim çalışmamızda serebellar atrofi olanlarda disfajinin daha şiddetli olduğu görüldü. Ancak çalışma kapsamında serebellum ve beyin sapına yönelik morfometrik ölçümler yapılmadığından MR’da serebellar atrofi varlığının disfajiyi öngörmede katkısı hakkında yorum yapılamamaktadır. Akut inmeli hastaları içeren bir meta analiz çalışmasında serebellar lezyonlu olgularda disfaji insidensi %0 olarak saptanmıştır. Buna karşılık küçük sayıda serebellar lezyonlu olguları içeren çalışmalarda düşük oranlarda disfaji rapor edilmiştir. Genel olarak serebellar lezyonlarda disfajinin olabileceği fakat şiddetli ve yaygın bir bulgu olmadığı kanısı hakimdir( Rangarathnam ve ark 2014).

Yutmaya ilişkin çalışmalar, genelde standart volümlerin kullanıldığı tek bolus yutma analizlerine odaklıdır. Oysa çoğu insan sıvı tüketirken miktarını kendi belirlediği, çoklu, ardışık (sekansiyel) yutmalar yaptığından; tek bağımsız yutmalar doğal yutma davranışını tam olarak yansıtmamaktadır. Ardışık yutmayla ilgili az sayıda çalışma vardır. Bu çalışmalar ardışık yutmanın, tek yutmadan pek çok önemli farklılıklar gösterdiğini belirtmektedir (Daniels ve Foundas,2001; Daniels ve ark2004; Dozier ve ark 2006; Chi-Fishman ve Sonies 2000; Aydogdu ve ark 2011).Bunlardan biri ardışık yutmada faringeal fazın başlangıcında bolusun arka ucunun lokalizasyonudur. Tek yutmada bolus, faringeal fazın başlangıcında, genellikle mandibular köşe hizasında ya da üstündedir (Logemann 1988). Bardaktan ya da pipetle yapılan ardışık yutmada bolus yerleşimi genelde hipofarinkstedir (Chi-Fishman ve Sonies 2000). Bu veriler ardışık yutmada tek yutmaya göre; faz değişim süresi (oral fazdan faringeal faza geçiş için gerekli süre) ve faringeal transit süresinin daha uzun olduğunu desteklemektedir. Ayrıca havayolu invazyonunun tek bolus yutmaya kıyasla, ardışık yutmada daha sık gerçekleştiği bildirilmiştir (Chi-Fishman ve Sonies 2000; McCullough ve ark 2007). Bu veriler ışığında yutma disfonksiyonun, disfaji limitine yansımadan önce, bardaktan su içme testinde anormalliklerle bulgu verebileceği düşünülebilir.

SCA grubunda ardışık yutmanın değerlendirildiği bardaktan su içme testinde, hastaların normal kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha yavaş ve küçük volümlerde bölerek içtiği

gözlendi. SCA olgularının %72,5’inde yutma hızı , %37,5’unda yutma kapasitesi patolojik bulundu. Yutma hızı ve kapasitesi ile disfaji limiti ve hastalık süresi arasında anlamlı orta derecede korelasyon bulundu. SCA alt gruplarına bakıldığında SCA2, SCA6 ve tiplendirilemeyen grupta yutma hızı ve SCA2 ve tiplendirilemeyen grupta ise kapasitesinde anlamlı derecede düşme saptandı. SCA tip2 olgularının daha yüksek oranda, bardaktan suyu yavaş ve küçük volümlere bölerek içtiği görüldü. Aynı zamanda ortalama disfaji limitinin en düşük ve YSİ bozukluğunun en sık olduğu grup da SCA2’ydi. Öte yandan ortalama disfaji limiti en yüksek grup olan SCA6’da da yavaş içenlerin oranı oldukça yüksekti. Buna karşın küçük volümlerle içenlerin oranı nispeten daha azdı. Yani yutma hızı, yutma kapasitesine göre daha belirgin bozulmuş saptandı. Bireysel patolojiler göz önüne alındığında bardaktan su içme sırasında elde edilen hız başta olmak üzere yutma kapasitesi ve hızı, DL normal olgularda da patoloji gösterebilmektedir. Burada serebellumun hareketin hızı, senkronizasyonu ve modülasyonu gibi işlevlerinin hastalık bazında dejeneratif süreçte etkilenmiş olmasının yutmanın normal motor koordinasyonunda bozulmaya ve bardaktan su içme sırasında yutmanın hızında anormalliklere yolaçtığını öne sürebiliriz.

Yutma sırasında hava yolunu koruyan mekanizmalar; vokal kordlarda adduksiyon, epiglottisin inversiyonu, larinksin öne ve yukarı hareket ederek bolustan uzaklaşması ve yutma sırasında solunumun kontrolüdür. Yutma ve solunum, aynı anatomik bölgeyi paylaşan dolayısıyla zamansal bir koordinasyon içinde olması büyük önem arz eden iki ayrı fonksiyondur. Bu koordinasyondaki bozukluklar aspirasyon riskini arttırmaktadır(Terzi ve ark 2012). Yutma santral patern jeneratörünün (CPG) yutma ve solunum koordinasyonunda kritik rol aldığı düşünülmektedir. Bu CPG içindeki bazı premotor ve motor nöronlar; en az iki farklı görevde rol alabilmektedir. Örneğin; yutma ve solunum, solunum ve çiğneme, yutma ve fonasyon gibi. Yutma ve solunum CPG’leri beyin sapında aynı bölgelerde bulunmaktadır. Yutma ve solunum fonksiyonlarının temporal ilişkisini ortaya koyan, solunumla bardaktan su içme testi sonuçlarımız NK’ların tamamında yutma solunum ilişkisinin (YSİ) normal yani yutma sırasında apnenin kesintisiz olduğunu gösterdi. Oysa SCA olgularının %32,4’ünde yutma esnasındaki apnenin en az bir kez inspiriumla kesintiye uğradığı görüldü. Yutma solunum koordinasyonundaki bozukluğun objektif bir göstergesi olan bu durum aspirasyon açısından da risk oluşturmaktadır. YSİ bozukluğu, NK’ların ve DL normal (>20ml) olan SCA olgularının hiçbirinde gözlenmezken; DL patolojik (≦20ml) olanların %41’inde gözlendi. Bu olguların yarıdan fazlası SCA2 grubundaydı. YSİ bozukluğu ile DL arasında anlamlı negatif korelasyon saptandı. DL daha düşük olgularda YSİ anormalliklerinin daha sık olduğu görüldü. YSİ bozukluğu ile hastalık süresi ve klinik bulgular arasında ilişki bulunmadı. YSİ bozuk olan olguların %27 (3/11)’sinde; YSİ korunmuş olan olguların %17 (4/23)’sinde BSİ testlerinde aspirasyon/penetrasyon bulguları gözlendi. Bu da yutma apnesinin inspiriumla bölünmesinin aspirasyon riskini arttırdığı görüşünü desteklemektedir. SCA3 olgularının hiçbirinde YSİ anormalliği izlenmedi. SCA 3 grubu ortalama yutma hızı ve yutma kapasitesi açısından da Normal kontrol grubundan anlamlı farklılık göstermemişti. Buna karşılık SCA3, BSİ

73 sırasında en sık aspirasyon/penetrasyon kliniği sergileyen gruptu. Bu durum, laringeal etkilenme şüphesi doğurmaktadır. Nitekim; Isozaki ve ark (2002)’nın 7 SCA1 ve 19 SCA3 tanılı olguda uyanıklıkta ve diazepamla indüklenmiş uykuda, fiberoptik laringoskop ve (1 SCA1 ve 4 SCA3’lü olgunun) postmortem laringeal miyopatoloji çalışmalarıyla vokal kord paralizilerini araştırdığı çalışmada SCA1’li olguların %29’unda ve SCA3’lü olguların %16’sında vokal kord paralizisi saptanmıştır. Otopsi çalışması yapılan 5 hastanın tamamında bütün intrensek laringiyal kaslarda (krikotiroid, interaritenoid, posterior krikoaritenoid) nörojenik atrofi saptanmıştır.

SCA grubunda bardaktan su içme sırasında ortalama apne süresi ve apne sırasındaki ortalama yutma sayısı NK grubuna göre anlamlı derecede daha yüksek saptandı. Alt grup analizlerinde bu anlamlı yüksekliğin sadece SCA2 ve tiplendirilemeyen grup için geçerli olduğu görüldü. DL normal olanların %29’unda, patolojik olanların % 52’sinde apne süresi uzamış bulundu. Apnesi bölük olanlar çıkarılırsa; DL patolojik olup YSİ korunmuş olguların %44’ünde apne süresinde uzama saptandı. Bu olgularda YSİ bozukluğpun disfajinin şiddeti ile ilişkili olması, apne bölük olsun yada olmasın yaklaşık yarısında apne süresinin uzamış olması, beyinsapında ön planda yutma ilişkili yapıların etkilendiğini, solunumla ilişkili yapıların nispeten korunduğu, olasılıkla aspirasyon riskini azaltmak için kompanzasyon olarak apne süresinin uzatıldığını ve sağlam respiratuvar fonksiyonun sayesinde bunun yapılabildiğini düşündürmektedir.

Solunum, oldukça kompleks, ritmik bir aktivitedir. Bu ritmisiteyi medulla ve ponsta yerleşmiş respiratuvar merkezler sağlar. Özellikle Pre-Bötzinger kompleks ve parafasial respiratuar grubun respiratuar ritmogenezden sorumlu olduğu düşünülmektedir. Rostral ventro-lateral medullada