Os resultados de algumas investigações de acidentes aeronáuticos apontam como um dos fatores contribuintes, o despreparo da tripulação em monitorar adequadamente o automatismo da aeronave (HENRIQSON et al, 2009); ou seja, o aumento no número de informação sobre a condição de um voo sem um adequado tratamento dessas a fim de que seja possível, por exemplo, sanar uma situação imprevista causada por falha do sistema tecnológico ou condição adversa.
Embora as medições e os dados sejam necessários para se controlar, compreender e prever o comportamento dos sistemas tecnológicos, os dados em si não são suficientes. A crença de que mais dados ou informações automaticamente levam a melhores decisões é provavelmente um dos maiores erros da sociedade da informação (HOLLNAGEL e WOODS, 2005).
Hollnagel e Woods (2005) apontam 3 (três) consequências significativas do crescimento da complexidade dos sistemas tecnológicos:
1ª. consequência – A busca por maior eficiência, inevitavelmente, traz o sistema mais próximo dos limites de seu desempenho seguro. Mesmo possuidores de diferentes conceitos sobre riscos, preocupações com a segurança nas atividades, ou mesmo levando-se em
consideração a opinião pública ou o senso de negócio da indústria aeronáutica, pode-se aceitar o aumento dos riscos em uma operação que envolve sistemas automatizados, quando se vislumbra um ganho de eficiência.
Riscos maiores são combatidos por meio de aplicação de sistemas de segurança automatizada e sistemas de avisos, embora estes possam aumentar a complexidade do sistema tecnológico e, em virtude disto, levar a riscos ainda maiores, criando um ciclo vicioso que gira em torno da busca de meios mais seguros de se fazer voar, e formas mais diretas de se ter sistemas com operações mais seguras.
Cabe salientar que os autores apontam para o fato de que o aumento na utilização de complexos sistemas tecnológicos pode manter constante o número de acidentes, ou até diminuir, entretanto, os acidentes que ocorrerem podem vir a ter consequências ainda mais graves, uma vez que, com a complexidade dos sistemas, tem-se maior necessidade de compreensão por parte dos operadores do funcionamento dos modernos equipamentos.
2a. consequência – Aumento da dependência no adequado desempenho dos sistemas tecnológicos. Uma falha de sistema pode levar a consequências muito além do ambiente natural de trabalho no qual o operador/piloto está acostumado a viver.
O incremento na interdependência entre os diversos sistemas de controle de voo traz a necessidade de questões relacionadas à interação do homem com tecnologia serem, também, estendidas para assuntos ligados ao desenho dos sistemas tecnológicos nos diversos ambientes, à implementação dos sistemas nas atividades, ao gerenciamento e à manutenção desses sistemas.
3a. consequência – Por fim, o incremento significativo na quantidade de dados gerados. Tem-se aumentado o número de sistemas e com isso a quantidade de dados que se pode obter de cada um deles. Graças ainda, dentre outros pontos, à melhoria no sistema de medição e na capacidade de transmissão. Os computadores têm auxiliado tanto na produção de mais dados, quanto em uma maior flexibilização no armazenamento, transformação, transmissão e apresentação desses dados.
Esses apontamentos determinam novas demandas para os modelos e métodos que descrevem a interação homem-máquina, bem como um novo paradigma para a ciência que descreve esse processo.
O paradigma digital modificou sobremaneira a relação do homem com as diversas máquinas que com ele interagem. Novas competências são necessárias para atenderem às demandas apresentadas por esses complexos sistemas (STATON et al, 2005 apud HENRIQSON, 2011; RIBEIRO, 2008).
As mudanças no ambiente de trabalho dos pilotos, tanto em suas cabines, com a crescente utilização de complexos sistemas tecnológicos por parte da indústria aeronáutica, quanto no crescente uso da automação como filosofia de controle das operações aéreas, apontam para uma progressiva e contínua transferência quanto ao tipo de atividade exercida por esses profissionais, uma tarefa que antes apresentava uma natureza tipicamente física ou mecânica, o ato de voar, passa a ser tratada, cada vez mais, com uma natureza mental ou cognitiva (BILINGS, 1996, 1997; SARTER e WOODS, 1997 apud HENRIQSON et al, 2009).
Nove grandes categorias foram descritas pela ICAO (1998) em um estudo realizado pelo G-10 subcomitê, da Sociedade de Engenharia automotiva, que abordou as deficiências nos sistemas de informação e as possíveis razões em alguns ‘reportes’ de acidentes. As categorias apontam algumas preocupações importantes a serem analisadas:
1. Consciência Situacional;
2. Complacência com a automação; 3. Intimidação para com a automação;
4. Manutenção da autoridade do piloto em comando; 5. Desenho de interface piloto-sistema das aeronaves; 6. Seleção de pilotos;
7. Treinamento e procedimentos;
8. A ‘relação’ do piloto com a automação das aeronaves; e 9. Outras questões abordadas.
Essas categorias de estudo revestem a preocupação dos responsáveis pelo sistema na modificação do caráter da atividade. As nove categorias versam, direta ou indiretamente, sobre a natureza mental ou cognitiva da atividade aérea. A atenção de operadores do sistema deve ser direcionada para uma melhor interação desses com as máquinas ou equipamentos tecnológicos.
Como afirma Ribeiro (2008), a evolução dos sistemas de automação tem feito as operações aéreas cada vez mais seguras e eficientes, reduzindo drasticamente o número de acidentes devidos a falhas em equipamentos. Esses sistemas auxiliam os pilotos no desempenho da aeronave e ao alcance da segurança no voo e da economia de combustível.
Entretanto, a complexidade dos atuais sistemas de automação exige decisões que demandam conhecimento e domínio de todos os recursos automatizados disponíveis nas cabines de voo.
Importante salientar, como afirma Ribeiro (2008), ainda que as estatísticas apontem os erros humanos como os maiores responsáveis pelos acidentes, sabe-se que estes erros são decorrentes de um cenário que envolve, além do piloto, o seu treinamento, a organização onde trabalha e o projeto de engenharia do sistema de automação.
Considerando a complexidade dos sistemas tecnológicos, alguns pontos devem ser observados para que seja possível melhorar o relacionamento homem-máquina. Entende-se complexidade aqui, como aponta Hollnagel e Woods (2005), de uma forma mais estrutural, que envolve o desenvolvimento de sistemas e sistemas de controle em busca de operações cada vez mais seguras.
A questão complexidade e os fatores que a afetam podem ser visualizados na Figura 9 abaixo. Modifica Ocasiona Treinamento Experiência insuficientes Eventos inesperados Controles Atividade
Importante fatores que afetam a complexibilidade.
Tempo e conhecimento insuficientes Com preensão Parcial / com prom etida Planos inespe r ados Desenho de interface deficientes Eventos / experiências Arquitetura / desenho
Figura 9 - Importantes fatores que afetam a complexidade nos modernos sistemas Fonte: Adaptado de Hollnagel e Woods (2005).
Nesta figura, Hollnagel e Woods (2005) buscam identificar três momentos relevantes na comunicação homem-máquina. A primeira é percebida na identificação e avaliação dos eventos que ocorrem em determinada atividade. Neste ponto, dois fatores apontados são o treinamento insuficiente e a falta de experiência; essas deficiências de avaliação e interpretação dos eventos podem direcionar a uma compreensão da situação de maneira incompleta, parcial ou mesmo indevida.
Um segundo fator a ser apontado são o tempo e o conhecimento insuficientes; o que quer dizer que, ainda que seja possível a identificação de um problema, fica muito difícil manter uma correta atitude na execução de determinada tarefa, caso o tempo para determinado contexto e/ou o conhecimento de determinada reação não forem suficientemente satisfatórios. Esses fatores são imprescindíveis, em especial, para momentos anormais ou de respostas inadequadas do equipamento.
Por fim, o terceiro fator apontado na figura é a complexidade no momento da interação do homem com a informação apontada pelo equipamento ou dispositivos de interação que, após analisar os dados obtidos dos diversos sensores da aeronave, mostra ao operador qual melhor atitude a ser tomada em determinada situação, isso quando operando de maneira adequada e sem panes no sistema.
Entretanto, como apontam Hollnagel e Woods (2005), se os dispositivos de interação do homem com a máquina forem de difícil interpretação ou compreensão, a implementação de uma ação corretiva ou diretiva pode ser incompleta ou mesmo incorreta.
A ICAO (1998) afirma que diversas questões podem ser observadas quando a utilização da automação não é promovida com uma adequada interação homem-máquina de maneira a atender às necessidades e particularidades de determinado momento do voo.
Para Hollnagel e Woods (2005), essas deficiências elencadas por diversos estudos caracterizam certa perda de controle por parte dos operadores, justificada seja pela falta de tempo para agir, pela falta de conhecimentos quanto aos diversos equipamentos e seu modus
operandi, ou ainda pela falta de competências essenciais para o entendimento de avançados
sistemas cognitivos.
Essa ausência de habilidades, conhecimentos e atitudes no trato com os equipamentos altamente avançados pode ocasionar a sensação de perda de controle do sistema por parte do operador.
Dentre os diversos motivos que justificariam a sensação de perda de controle e incorreta interpretação desses equipamentos, podem-se citar: os eventos inesperados ou desconhecidos que ocorrem ao longo de uma operação; a pressão em agir em um curto espaço de tempo em casos de emergências ou situações anormais; não saber compreender ou reconhecer o que ocorre em determinados momentos da operação; não saber o que se fazer em determinado contexto; e também não possuir recursos, materiais ou cognitivos, necessários para agir em determinado momento, especialmente, em situações anormais, ou mesmo, momentos em que a ausência dos sistemas automatizados for inevitável.
O processo de se manter no controle de um equipamento se dá conhecendo-se e compreendendo-se o que acontece (supervisão constante), o que aconteceu (feedback) e o que acontecerá (feedforward), em um determinado momento, por determinada razão, com um contexto específico (HOLLNAGEL e WOODS, 2005).
Para facilitar o entendimento do processo de se manter o controle por meio de uma supervisão constante, Hollnagel e Woods (2005) apresentam a metáfora do rio, de forma a se reconhecer os elementos de feedback e feedforward, como pode ser visto na Figura 10 abaixo.
PASSADO PRESENTE FUTURO LOCALIZAÇÃO PROCESSO ENTIDADE CONTROLE Metáfora do Rio
Estar no controle é como descer um rio.
Necessidade de antever o que irá acontecer (curvas, pedras
corredeiras...)
Necessidade de identificar onde você está e de que
forma o rio está fluindo Necessidade de olhar
para trás (lembrar) a fim de ser possível antecipar o que pode vir ocorrer
Figura 10 - Metáfora do rio
Fonte: Adaptado de Hollnagel e Woods (2005).
Outros pontos importantes para a manutenção do controle dos sistemas cognitivos seriam ainda a clareza de alternativas nas ações e nos procedimentos e a capacidade de planejar e avaliar determinada situação, habilidades que podem e devem ser desenvolvidas em um operador de sistemas cognitivos avançados.
A crescente complexidade dos sistemas cognitivos pode apontar para uma incompatibilidade entre a demanda nas tarefas desses sistemas e a capacidade operativa de seus ‘controladores’19. Essa deficiência pode ser diminuída ou mesmo extinta, com a
simplificação dos sistemas cognitivos ou com uma melhora na capacitação de seus operadores, ou mesmo, na execução de ambos (HOLLNAGEL e WOODS, 2005).
19 Assume-se aqui a necessidade de o operador ou piloto de aeronaves altamente avançadas ter o controle dos
sistemas das aeronaves em todos os momentos de um voo. Considerando controle a ato de conhecer sua operacionalidade, analisar seus dados e antever possíveis falhas.
No tocante ao treinamento, Hollnagel e Woods (2005) defendem que é fundamental o desenvolvimento e o aprimoramento das competências essenciais à manutenção ou mesmo retomada de controle dos diversos sistemas tecnológicos por parte dos operadores/pilotos.
Para a ICAO (1998), os pilotos possuem ferramentas novas e tecnologicamente complexas para lidarem em seu dia a dia. Essas novas ferramentas, ou novos artefatos tecnológicos, representam, claramente, novos desafios, particularmente, no processo de formação desses profissionais.
Esses desafios relacionam-se, em grande parte, com a interação deste piloto com a máquina, em uma abordagem que amplie a consciência situacional, dê condições de o piloto responder às demandas da automação e manter-se consciente de sua responsabilidade durante um voo, no qual, atualmente, atua de forma mais contundente como um gerenciador de sistemas (ICAO, 1998).