Quanto às características desta seção, é possível considerá-lo predominantemente exploratório, quantitativo, com viés pragmático. Possui características de avaliação econômica parcial de saúde, um estudo de custo-consequência e um estudo de avaliação de políticas públicas em saúde (Brasil, 2008a; 2009; Sancho; Dain, 2012; Creswell, 2014).
Os dados referentes às despesas municipais de saúde são da Secretaria do Tesouro Nacional4 e do Ministério da Saúde5. Os dados foram manipulados para encontrar os valores per
capita, valores percentuais ou, no caso de informações financeiras, aos preços correntes de 2004,
de acordo com o Índice Nacional de Preços ao Consumidos (INPC). Os dados são referentes aos 853 municípios do estado de Minas Gerais e variam entre o período de 2000 a 20136.
A Figura 4 apresenta um diagrama do modelo teórico, expondo que a estrutura da APS funciona por meio das Unidades Básicas de Saúde, com prestação de serviço pelos profissionais das Equipes de Saúde da Família que utilizam baixa densidade tecnológica, representada pelos equipamentos (Equipamentos). Buscando desvincular-se de um sistema exclusivamente médico hospitalar, a estrutura da Atenção Primária visa possibilitar visitas domiciliares das eSF e as consultas ambulatoriais nas UBS, convergindo com os resultados iniciais, com o propósito de seguir as diretrizes descritas por Starfield (2004) e a PNAB. A Tabela 12 apresenta um resumo das variáveis inseridas nos painéis.
Assim, as dimensões estrutura, processos e resultados constituem a representação teórica
da “ação” das políticas públicas de APS vigentes no País. A dimensão estrutura foi representada
pelo número de UBS (UBS), de equipamentos (Equipamentos) e número de eSF (eSF), todos por mil habitantes. Representou-se a dimensão processos pelo número de visitas domiciliares por pessoa acompanhada pelas eSF (Visitas), número de consultas médicas por pessoa residente, acompanhadas pelas eSF (Consultas), número de consultas específicas para os casos de diabetes e hipertensão por residente, acompanhado pelas eSF (Hip&Diab) e a proporção de gestantes com sete ou mais consultas de pré-natal (Prenatal).
4http://www.tesouro.fazenda.go.br/contas-anuais 5 http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php
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Figura 4 – Modelo hipotético para avaliação da estrutura, processos e resultados da APS
Fonte: Adaptado de Donabedian (1988)
Análises anteriores mostraram que a Atenção Primária tem enfatizado a população hipertensa e diabética. As doenças crônicas não transmissíveis constituem um sério problema de Saúde Pública, destacando a relevância da hipertensão arterial e da diabetes mellitus, por serem importantes fatores de risco para morbimortalidade e por representarem um desafio para o sistema público de saúde brasileiro (Carvalho-Filha et al., 2014; Mendes et al., 2014). Também a partir das conclusões das etapas anteriores, inclui-se um indicador referente ao número de partos normais, pois, historicamente, a APS brasileira tem tradição de foco para a saúde materno infantil (Fontenelle, 2011; Mendes, 2015). Polgriane et al. (2014) e Viellas et al. (2014) citam que o Ministério da Saúde estabeleceu um protocolo que recomenda a realização de no mínimo seis consultas de pré-natal para uma gestação a termo. Também é possível encontrar essas variáveis nos indicadores de pactuações entre a Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais e os municípios para o repasse de recursos.
A dimensão teórica resultados foi representada pela quantidade de procedimentos ambulatoriais de média (Ambmedio) e alta complexidade (Ambalta) por 100 habitantes, pela quantidade de hospitalizações de média (Hospmedia) por 100 habitantes e pela alta complexidade (Hospalta) por mil habitantes. Ainda, foi adicionada a variável que corresponde à porcentagem de ICSAP (ICSAP). A PNAB define os papéis da APS no sistema de saúde, entre eles aqueles descritos por Starfield (2004), como acesso e coordenação no sistema de saúde. Neste sentido, os atendimentos ambulatoriais e as hospitalizações podem ser indicadores para avaliar o acesso ao sistema de saúde e a coordenação da rede, em um contexto em que a APS tem focado esforços para o fluxo de pacientes. No caso da variável ICSAP, pode-se verificar a questão da resolubilidade dos serviços de APS. Além disso, essas variáveis fazem parte do Objetivo 1.2 – garantir acesso da
Estrutura -UBS -Equipamentos -eSF Processo -Visitas domiciliares -Consultas médicas - Pactuações entre entes federados
Resultado
- Atendimentos ambulatoriais - Hospitalizações - Prevenção116
população a serviços de qualidade, com equidade e em tempo adequado ao atendimento das necessidades de saúde, mediante aprimoramento da política da atenção especializada, segundo a Resolução 5, de 19 de junho de 2013 (Brasil, 2013).
A Equação 1 foi estabelecida com o propósito de avaliar o impacto das despesas municipais de saúde na estrutura, processos e resultados da APS:
f , = 𝑖 𝑖 𝑖 ú + 𝐴𝑃𝑆 +
𝑆 á 𝑖 𝑖 + 𝑖çõ 𝑖 ô 𝑖 + δin+ ei (1)
𝜹𝒊 é o termo de efeitos fixos e ei é o termo de erro aleatório não correlacionado com as
variáveis independentes (Wooldridge, 2012). As variáveis dependentes foram apresentadas na descrição das dimensões teóricas (Figura 3). Estas variáveis foram regredidas sobre outros quatro grupos de variáveis independentes: “Despesas municipais em saúde”, “Demanda pela APS”,
“Saneamento básico e infraestrutura” e “Fatores socioeconômicos”. O primeiro grupo de variáveis
independentes, as “Despesas municipais em saúde”, corresponde aos valores das rubricas da função saúde que refletem o estágio de liquidação das despesas. Ou seja, a administração reconhece que os bens e serviços contratados foram concluídos e há obrigatoriedade do pagamento. Essas despesas formam o conjunto dos recursos próprios dos municípios e das transferências do estado e da União. As despesas municipais da função saúde são classificadas pelo Tesouro Nacional em “Atenção Básica” (Ab), “hospitalizações” (Hos), “suporte profilático” (Sp), “vigilância sanitária” (Vs), “vigilância epidemiológica” (Ve), “alimentação e nutrição” (An) e “outras despesas” (Od). Todas essas despesas per capita, de 2004 a 2013, foram analisadas a preços correntes de 2004, com base no INPC.
O grupo “Demanda pela Atenção Primária” levou em consideração os Pactos pela Saúde,
do Ministério da Saúde (Brasil, 2006), que, historicamente, tem focado suas metas de saúde em três grupos de indivíduos: Crianças, Idosos e Gestantes (Mendes, 2015). O foco nestes grupos de indivíduos também foi mencionado nas análises feitas nas seções anteriores. Então, foram usadas como variáveis, o percentual de crianças (Crianças), percentual de idosos (Idosos) e o percentual de gestantes (Gestantes) acompanhados pelas eSF. Também, foi incluído neste grupo a variável
“cobertura da Atenção Primária” (Cobertura), representada pela relação entre número de pessoas
acompanhadas pelas eSF e a população do município. Foi excluída a variável “Cobertura” na avaliação da dimensão estrutura, tendo em vista que, teoricamente, ela define o tamanho da
“Cobertura”.
Foram inseridos no grupo “Saneamento básico e infraestrutura” variáveis que representam
a porcentagem de domicílios com cobertura de energia elétrica (Energia), sistema de esgoto (Esgoto), rede de água potável (Água) e coleta de lixo (Lixo). Por fim, o grupo Fatores
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Socioeconômicos apresentou as variáveis renda per capita (Renda), PIB per capita (PIB), percentual da população com baixa renda, inferior a meio salário mínimo (Baixarenda) e proporção de analfabetos (Analfabetos). Neste grupo, também foi adicionada a proporção de pessoas com cobertura de plano privado de saúde, acompanhadas pelas eSF (Planoprivado). As evidências mostraram que a iniciativa privada impacta na oferta e demanda por serviços na rede pública de saúde.
Tabela 12 – Variáveis inseridas na avaliação da estrutura, processos e resultado da APS
Variável Dimensão Descrição
UBS
Estrutura
Número de UBS por ml habitantes
Equipamentos Número de equipamentos por mil habitantes
eSF Número de Equipes de Saúde da Família (eSF) por mil habitantes Visitas
Processos
Número de visitas domiciliares por pessoas acompanhada pelas eSF Consultas Número de consultas médicas por pessoa residente, acompanhadas
pelas eSF
Hip&Diab Número de consultas específicas para os casos de diabetes e hipertensão por residente, acompanhado pelas eSF
Prenatal Proporção de gestantes com sete ou mais consultas de pré-natal Ambmedio
Resultados
Quantidade de procedimentos ambulatoriais de média complexidade por 100 habitantes
Ambalta Quantidade de procedimentos ambulatoriais de alta complexidade por 100 habitantes
Hospmedia Quantidade de hospitalizações de média complexidade por 100 habitantes
Hospalta Quantidade de hospitalizações de alta complexidade por mil habitantes ICSAP Porcentagem de Internações por Condições Sensíveis à Atenção
Primária Ab
Despesas municipais em
saúde
Despesa per capita municipal com Atenção Básica
Hos Despesa per capita municipal com Hospitalizações
Sp Despesa per capita municipal com Suporte Profilático
Vs Despesa per capita municipal com Vigilância Sanitária
Ve Despesa per capita municipal com Vigilância Epidemiológica
Na Despesa per capita municipal com Alimentação e Nutrição
Od Despesa per capita municipal com Outras Despesas
Crianças
Demanda pela Atenção Primária
Percentual de crianças entre os indivíduos acompanhados pelas eSF. Idosos Percentual de idosos entre os indivíduos acompanhados pelas eSF. Gestantes Percentual de gestantes entre os indivíduos acompanhados pelas eSF. Cobertura Relação entre número de pessoas acompanhadas pelas eSF e a
população do município. Energia
Saneamento básico e infraestrutura
Porcentagem de domicílios com cobertura de energia elétrica Esgoto Porcentagem de domicílios com cobertura de sistema de esgoto.
Água Porcentagem de domicílios com cobertura de
Lixo Porcentagem de domicílios com cobertura de energia elétrica Renda
Fatores socioeconômicos
Renda per capita
PIB PIB per capita
Baixarenda Percentual da população com baixa renda, inferior a meio salário mínimo
Analfabetos Proporção de analfabetos
Planoprivado Proporção de pessoas com cobertura de plano privado de saúde, acompanhadas pelas eSF
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Com o propósito de eliminar observações atípicas, inicialmente, foram excluídas as observações do primeiro e do centésimo percentil, já que pela análise exploratória foi possível encontrar observações atípicas univariadas. Após esta execução, encontrou-se uma redução da assimetria de todas variáveis com a pena de eliminação de 2% do número de observações de todas variáveis envolvidas. Para complementar, foi realizada a remoção de observações atípicas multivariadas para cada uma das regressões deste estudo utilizando o critério do algoritimo
Blocked Adaptive Computationally Eficient Outlier Nominator (BACON), proposto por Billor et al. (2000). Pelo critério BACON, qualquer distância severa é medida pelo critério da distância de
Mahalanobis (Weber, 2010; Statacorp, 2013). As quantidades de observações atípicas multivariadas foram apresentadas nas tabelas das regressões. Para especificar cada regressão, foram utilizados painéis não-balanceados com efeitos fixos baseados na Equação 1. O modelo final foi obtido pela retirada, uma a uma, de variáveis que apresentaram coeficientes não- significantes, na ordem crescente dos valores da estatística t.
4.3.2 Resultados da análise do impacto das despesas municipais de saúde sobre a