Sonuç ve Tartışma

O principal critério de discriminação de preços que é levado em consideração pelos gestores está ligado à carteira de clientes de cada plano de saúde. Quando do fechamento contratual entre as partes – hospital e plano de saúde – os valores dos procedimentos médicos são vinculados a percentuais das tabelas da Associação Médica Brasileira (AMB). Em alguns convênios o vinculo é o Coeficiente de Honorários (CH) descrito nas tabela AMB/90 ou AMB/92 e, em outros casos, o vínculo é o valor em reais da tabela CIEFAS-AMB/96. Mas, nesses dois casos, trabalham-se com valores referidos em tabelas elaboradas por terceiros independentes à relação.

Há, entretanto, convênios que não possuem uma carteira de clientes tão extensa e seus valores são inferiores ao de alguns convênios que possuem uma carteira de clientes mais abrangente. Embora haja diferença nos valores contratados com as operadoras, as variações que ocorrem entre os contratos firmados não são muito significativas.

O volume de pacientes particulares que procuram os hospitais analisados é irrisório, se comparado ao volume de pacientes atendidos possuidores pelo menos de um plano de saúde. Segundo um dos gestores do Hospital Norte entrevistado, esse tipo de paciente “está em extinção”. Na opinião dos três gestores, nas áreas abrangidas pelos hospitais pesquisados – Zona Oeste e Zona Norte da cidade do Rio de Janeiro – dificilmente haveria pessoas moradoras da região procurando atendimento nos hospitais daquela mesma região se não fossem conveniadas a planos de saúde. Essa observação dos gestores se faz em conseqüência da população daquela região apresentar um nível de poder aquisitivo mais baixo, geralmente

classes C e D, se comparada a outros setores da cidade. Para um dos gestores, se o paciente particular reside na área, mas pertence às classes A e B, ele tem a tendência de procurar seu atendimento em hospitais localizados na Zona Sul ou Barra da Tijuca. Já os moradores da área que pertencem às classes C e D e procuram a unidade hospitalar, buscam os valores mais baixos possíveis, usando a pesquisa de preços e o conhecido ato de pechinchar. É importante fazer uma ressalva sobre a categorização econômica da população constante deste parágrafo. Esse é o ponto de vista dos próprios gestores. O trabalho não levantou dados junto ao IBGE ou a outras entidades de pesquisa sobre as categorias econômicas da população residente nas áreas próximas aos hospitais a fim de confirmar essa observação, mas o senso comum indica que, de forma geral, os moradores dos bairros de Realengo e Engenho de Dentro (tidos como exemplo de Zona Oeste e Zona Norte, respectivamente) têm menos poder aquisitivo do que os moradores de bairros como Barra da Tijuca (embora Zona Oeste), Tijuca (embora Zona Norte), Copacabana, Ipanema e Leblon (Zona Sul).

Por vezes, quando ocorrem atendimentos a particulares, os gestores hospitalares nem sempre seguem uma mesma linha de conduta de definição de preços. No Hospital Oeste o preço dos procedimentos para pacientes particulares é definido pelo valor mais alto entre todos os contratos de planos de saúde do hospital. Já o Hospital Norte não reduz o valor da tabela e ainda efetua a cobrança de uma taxa de administração superior ao valor que é cobrado dos convênios.

Em certas ocasiões, os pacientes particulares são levados às unidades hospitalares por seus médicos de confiança a quem fazem os pagamentos dos honorários referentes aos serviços daquele profissional e dos seus auxiliares diretos na execução dos procedimentos, os quais nem sempre fazem parte do corpo clínico do hospital. Esse tipo de conduta ocorre

principalmente em procedimentos cirúrgicos. Ao hospital cabe efetuar a cobrança dos materiais de penso7, medicamentos e serviços ligados ao setor de hotelaria.

Para os materiais de penso e medicamentos geralmente é seguido o valor sugerido no Guia Farmacêutico BRASÍNDICE, desde que a margem de repasse seja em torno de 50%. Quando os materiais de penso e medicamentos não constam desse rol, geralmente é repassado com mark-up superior a 80% sobre os preços de custos.

Os valores referentes aos serviços de hotelaria seguem a tabela de preços da Associação dos Hospitais do Município do Rio de Janeiro. Nessa tabela estão definidos os valores das diárias de permanência, bem como a divisão da classificação dos hospitais em categorias, definindo em A, B, C, D ou E. Quando do fechamento do contrato com um plano de saúde o valor dessa diária sempre é um percentual da tabela daquela associação, nunca chegando a 100%.

Nesse caso, a classificação do hospital é definida pelo contrato do plano de saúde que nem sempre é condizente com a realidade do hospital para a região, isto é, mesmo que o hospital seja categoria A em hotelaria, dificilmente conseguirá fechar o contrato como categoria A, mas sim como categoria B ou C. Entretanto, se o atendimento for feito a um paciente particular, ele efetuará o pagamento consoante ao preço categoria A.

Uma outra forma de definição de preços é baseada nos chamados “pacotes”. Entende- se por “pacote” o conjunto de despesas referentes a um procedimento, geralmente cirúrgico, que compreende os honorários da equipe técnica, os valores dos procedimentos, materiais de penso, medicamentos e despesas de hotelaria.

Nem todas as empresas conveniadas de planos de saúde aceitam os valores dos “pacotes”. O motivo seria o inchaço das quantidades de materiais contidas nos “pacotes”. Acredita-se que nem todos os materiais constantes sejam sempre usados. No caso das

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Materiais de penso: são todos os materiais descartáveis e os materiais utilizados para assistência médica que não são enquadrados como medicamentos. Ex: gaze, fios cirúrgicos, agulhas, seringas, etc.

unidades hospitalares insistirem na cobrança por “pacotes”, é normal ocorrer a glosa. Nos atendimentos a particulares não há questionamentos sobre os materiais usados nos procedimentos.

Os gestores entrevistados não utilizam em suas empresas sistemas específicos de gerenciamento de custos. Quando se fala em custos, a maioria dos gestores tem a visão do total dos gastos (despesas e custos). Eles não têm o hábito de observar cada tipo de custo gerado na empresa, se são diretos ou indiretos, fixos ou variáveis. Apesar disso, subdividem a empresa em centro de custos e analisam seus resultados tomando por base o faturamento do setor. Sendo assim, a única maneira de obtenção de informação de custos das unidades hospitalares observadas seria através do setor contábil, onde apenas é apurado o custeio por absorção, pois é o que atende às regras fiscais. Os gestores entrevistados não apresentaram conhecimento do sistema ABC de apuração de custos.

Os sistemas de gerenciamento utilizados priorizam a parte técnica da atividade fim das unidades hospitalares. Marcação de consultas, cadastro, prontuário e prescrição eletrônicos têm uma importância maior. O sistema eletrônico de prescrição vincula a posologia do tratamento dado a um paciente diretamente aos setores de farmácia hospitalar e de faturamento. Ou seja, ao mesmo tempo em que o médico prescreve, a farmácia prepara a dosagem para o paciente, ocorre a baixa no estoque de materiais e a cobrança é incluída no rol de faturamento do paciente.

A rapidez para ser efetuado o faturamento também é privilegiada. O paciente que recebe alta sai, praticamente, com sua conta fechada na hora, principalmente se for particular. Nos casos em que os pacientes são conveniados a planos de saúde, eles assinam a alta, mas a conta é fechada posteriormente e fica no aguardo da conclusão dos serviços de auditoria médica da empresa conveniada para serem ou não objeto de glosa.

De modo geral, os gestores do Hospital Oeste gostariam de ampliar o seu atendimento a clientes particulares, mas se sentem um pouco reféns dos planos de saúde. Por outro lado o gestor do Hospital Norte afirmou que seu hospital não tem interesse em atender esse tipo de clientela.

O grande problema hoje seria a certeza do recebimento. Um dos gestores colocou a questão do recebimento de uma conta de um paciente que procurou o hospital sozinho, sem a presença de nenhum responsável, e veio a falecer. Como possuía plano de saúde, todas as despesas reconhecidas pelo plano foram pagas. Acredita-se que se fosse um paciente particular a organização arcaria com o prejuízo, não podendo recorrer nem ao SUS por não possuir convênio com o sistema. Sabe-se que os procedimentos ditos “eletivos”, que são aqueles programados para acontecerem no futuro, com acompanhamento médico prévio, possuem um risco menor de o paciente falecer, em virtude de todas as precauções prévias tomadas, mas ainda assim, o risco existe. Ao contrário, se for necessário o mesmo procedimento em uma situação de emergência, onde o paciente corre risco iminente de perder a vida, há uma tensão maior sobre o resultado do procedimento.

O pensamento atual dos gestores é que se alguém nos dias de hoje não possui um plano de saúde é porque não pode pagar pelo serviço médico hospitalar, gerando, assim, uma dúvida quanto ao recebimento por um serviço prestado para pacientes particulares. A lei de proteção ao consumidor vigente proíbe a exigência de cheque-caução ou de outra forma de pagamento antecipado, o que aumenta a desconfiança e o risco sobre o recebimento por parte da instituição de saúde.

Os gestores hospitalares têm conhecimento de que o volume maior hoje dos pacientes oriundos de planos de saúde são de planos empresariais, porém não imaginavam que esse percentual fosse da ordem de 77%.

Quando questionados sobre se estariam dispostos a absorver esses pacientes quando estivessem na condição de aposentados como pacientes particulares, os gestores do Hospital Oeste ficaram pensativos, pois não viam a possibilidade da existência desse tipo de cliente no futuro. O gestor do Hospital Norte, entretanto, disse não crer que esse tipo de cliente aposente-se sem garantir antes para si e seus familiares a segurança de um plano de saúde.

Esses seriam os motivos reconhecidos pelos gestores para que o diferencial de preços dos pagamentos particulares fosse superior quando comparado com os atendimentos dos planos de saúde.

Quando foram entrevistados os funcionários dos setores de contas e faturamento, todos afirmaram que é importante possuir um plano de saúde, principalmente por não se saber o que ocorreria no futuro. Por outro lado, afirmaram também só possuírem o plano porque estão vinculados aos hospitais e às empresas terceirizadas que possuem atendimento dentro das unidades hospitalares. Se não possuíssem aquele plano de assistência provavelmente não pagariam por um plano individual, pois consideram os custos atuais muito altos para planos de saúde familiares.

Se estivessem nessa situação, antes de procurar as longas filas do SUS tentariam saber se os valores a serem cobrados da unidade hospitalar particular estariam dentro de sua margem de pagamento para poder optar pelo serviço.

Quando foi perguntado a um funcionário do Hospital Norte sobre os motivos que levam um hospital a cobrar mais de um paciente por ele ser particular do que é cobrado de um paciente oriundo de um plano de saúde, ele afirmou que aquilo sempre fora assim. O particular sempre pagava mais e só isso, “azar de quem não tem plano de saúde”. Os respondentes também acham curioso que, sempre depois da conta fechada, o particular que vai pagar a conta considera cara a despesa, mas ninguém reclama dos valores discriminados. O máximo que se faz é solicitar um parcelamento da conta.

Os pacientes particulares quando fecham as contas até se assustam com a quantidade de folhas que compõe a descrição dos materiais e medicamentos faturados, porém não param para conferir se os valores estão compatíveis com o mercado ou se tudo o que foi cobrado foi usado durante sua estada no hospital, bem diferente dos procedimentos adotados pelas empresas de plano de saúde que possuem uma comissão de auditoria.

As informações sobre custos entre os funcionários do setor de faturamento são vinculadas única e exclusivamente aos preços inclusos no sistema que efetua o faturamento. As informações acerca de apuração de resultado não são de seu conhecimento. O máximo que conseguem visualizar é o total do faturamento. Não são, portanto, verificados os custos reais de cada paciente, apenas é possível saber qual foi o total de sua despesa faturada.

Graças à visão e ao acompanhamento que têm dos faturamentos realizados, os funcionários têm conhecimento que as despesas referentes a medicamentos e materiais de penso, procedimentos e serviços de hotelaria, variam de montante de indivíduo para indivíduo. Em alguns casos o valor maior faturado corresponde aos serviços de hotelaria e, dependendo dos procedimentos e possíveis complicações, em outros casos, aos medicamentos e materiais de penso. Geralmente, os valores dos procedimentos propriamente ditos são os que representam a menor parcela nas contas faturadas.

Os funcionários acreditam que seria importante o aumento do atendimento a pacientes particulares, pois isso aumentaria o faturamento da empresa. Não entendem, entretanto, por que não são feitas divulgações nesse sentido. No entendimento deles, os custos hospitalares para determinados atendimentos particulares não são tão caros, mas as pessoas não têm conhecimento disso.

A tecnologia de informação é bastante utilizada em todas as unidades analisadas. Tanto os funcionários do setor de faturamento quanto os gestores hospitalares entendem dessa forma. Por outro lado, não possuem aplicabilidade na contabilidade gerencial. No

entendimento tanto dos gestores quanto dos funcionários, o fato da unidade hospitalar ser dividida por centro de custos já caracteriza o aspecto gerencial de custos. Embora a taxa de ocupação média mensal das unidades pesquisadas serem em torno de 65%, ninguém soube explicar qual seria o custo da ociosidade.