Vários estudos epidemiológicos até aqui citados verificaram que a maioria dos indivíduos que apresentam desordem temporomandibular apresenta ruído articular associado ou não a outros sintomas. No entanto, alguns estudos sugerem que os ruídos articulares nem sempre evoluem para problemas maiores na articulação, portanto, estes sinais não exigem tratamento imediato (Lundh et al., 1987;54 e Greene et al., 1987).37
Greene et al. (1987)37 interrogaram 45 pacientes com desordem temporomandibular sobre seus sintomas após cinco anos do término do tratamento da dor e disfunção, sem a realização de um tratamento específico para os ruídos. Após este período, 48% relatou a permanência dos ruídos, 15%, a diminuição na sua intensidade e em 37%, eles desapareceram. Com relação à presença de dor, 40% afirmou estar completamente bem, 27% relatou melhora significativa, 27% não sofreu mudança, enquanto 7% apresentou piora. Os autores concluíram que apesar da persistência do ruído em mais de dois terços dos indivíduos, a sua presença não implicou necessariamente na evolução da
patologia.
Neste mesmo ano, Lundh et al.54 observaram um grupo de 70 pacientes e verificaram que apenas 9% apresentou desvio e limitação na abertura bucal três anos após o término do tratamento. Em 71% do grupo, os ruídos permaneceram inalterados e em 29% eles desapareceram. Os autores sugeriram que o estalo recíproco evolui para travamento apenas em alguns pacientes, principalmente naqueles que apresentam dor pronunciada, desgaste dentário e ausência de dentes posteriores.
Resultados diferentes foram obtidos por Brooke & Grainger (1988)9 quando acompanharam, por um período de um a 10 anos, um grupo de 93 pacientes que apresentavam inicialmente estalos e ausência de dor. Os autores concluíram que aproximadamente 70% dos pacientes poderão apresentar dor eventualmente.
Könönem et al. (1996)50 estudaram o desenvolvimento do estalo da ATM, por um período de nove anos em um grupo de 128 adultos jovens. Cada indivíduo foi avaliado quatro vezes durante o período do estudo. O primeiro exame foi realizado por volta dos 14 anos e os exames subseqüentes, com idade de 15, 18 e 23 anos. Os sons foram apenas considerados como presentes ou ausentes, portanto, não receberam classificação. O exame constituiu na detecção de sinais e sintomas das desordens temporomandibulares e do registro das condições oclusais. Os sons foram avaliados através de um estetoscópio
por um único examinador. A prevalência dos ruídos relatados pelos indivíduos com idade de 14, 15, 18 e 23 anos foi, respectivamente, 11%, 12%, 25% e 31%. O aumento na prevalência dos ruídos de 14 para 18 anos foi significativo da mesma forma que de 18 para 23 anos. Quarenta e cinco por cento dos adolescentes relataram estalos pelo menos uma vez durante a pesquisa, porém em apenas 2%, eles estiveram presentes em todos os exames. Verificou-se também que nenhum dos adultos jovens deste estudo sofreu travamento na ATM, portanto, para os autores apesar da freqüência dos ruídos articulares ter aumentado com a idade, deve se ter cuidado na aplicação de tratamentos, inclusive conservadores. A prevalência dos ruídos articulares no momento da consulta, no término do tratamento e após 13 meses do final do tratamento de 34 pacientes foi verificada por Garcia & Madeira (1999).31 Neste estudo foram realizados anamnese e exames clínico e radiográfico de 34 pacientes portadores de desordens temporomandibulares. Os ruídos foram verificados através da palpação manual bilateral. Após a coleta dos dados, os autores realizaram tratamento através de medicamento, fisioterapia e placa interoclusal. Foi verificado que 70,58% dos pacientes apresentavam ruídos articulares durante os movimentos mandibulares. Imediatamente após o tratamento, o ruído articular permaneceu em 54,6% deles e após 13 meses do término do tratamento a mesma porcentagem apresentou ruídos à palpação. Alguns pacientes deixaram de apresentar sons articulares após este período, no entanto
outros que haviam melhorado, passaram a apresentá-los novamente.
2.5 Tratamento
Aparelhos interoclusais de várias formas e aplicações têm sido utilizados no tratamento das desordens da articulação temporomandibular e dos músculos da mastigação (Okeson, 2000).63 No entanto, a utilização efetiva destes aparelhos depende de um diagnóstico acurado baseado nos princípios fisiológicos dos ruídos articulares (Major & Nebbe, 1997).55
Sheikholeslam et al. (1986)78 trataram 31 pacientes com sinais e sintomas de desordens temporomandibulares através de placa interoclusal. Após seis meses de tratamento, os sintomas reduziram em 27 indivíduos (87%). Os ruídos articulares estavam presentes em 17 pacientes (55%) e após o uso da placa interoclusal foram verificados em 13 (42%). Em seis pacientes (22%), os sinais e sintomas não recidivaram após sete anos do término do tratamento. Porém em 27 deles (78%), os sinais e sintomas recorreram em menos de quatro semanas.
Devido a grande possibilidade de o ruído ser secundário a desordens da ATM e dos músculos, é importante que o tratamento inicial seja reversível segundo Tsuga et al. (1989).86 Estes autores verificaram os sintomas de 30 pacientes através de questionário e exame clínico e dos ruídos, através de estetoscópio. O tratamento das vibrações articulares, da dor e da limitação presentes foi realizado através de placas
interoclusais estabilizadoras. Oitenta e sete por cento dos pacientes apresentou melhora na dor enquanto 78% teve redução nos ruídos articulares. A eliminação total dos sons articulares ocorreu em 37% do grupo estudado.
Kurita et al. (1997)51 avaliaram o resultado do tratamento com placa estabilizadora sobre diferentes categorias de disfunção temporomandibular e verificaram que a desordem que apresentou menor sucesso no tratamento foi o deslocamento de disco sem e com redução. No entanto, estalos que não apresentavam características de deslocamento de disco responderam bem ao tratamento estabilizador.
Fujii,27 em 1999, tratou o estalido de eminência de 45 pacientes através de placa interoclusal até o seu desaparecimento. O autor avaliou a oclusão dos pacientes antes e após a eliminação do estalo e sugere que para se evitar a recorrência do estalido de eminência, deve- se aumentar o número de contatos oclusais em máxima intercuspidação através de um ajuste oclusal ou tratamento ortodôntico, bem como obter uma oclusão com guia canino. O autor sugere que os contatos não balanceados entre os lados e um pequeno número de contatos oclusais em máxima intercuspidação aumentam a atividade dos músculos da mastigação. Esta hiperatividade parece estar relacionada com o aparecimento do estalido de eminência. Neste estudo, a ausência do guia canino ocorreu predominantemente no grupo com estalido.
ruídos articulares através de placa interoclusal. Sete deles apresentavam patologia muscular e os 24 restantes, deslocamento do disco com redução. Os ruídos articulares foram avaliados através de eletrovibratografia no momento da consulta, aos sete, 21 e 40 dias de tratamento. O autor verificou uma redução mais acentuada nas vibrações dos pacientes que apresentavam patologia muscular, passando de 84Hz para 3Hz do lado esquerdo e de 112,2Hz para 1,3Hz do lado direito, após 40 dias. Naqueles que apresentavam deslocamento do disco, a redução foi mais lenta e diferente entre os lados, passando de 74,3Hz para 62,9Hz do lado esquerdo e de 87,5Hz para 40,2Hz.
Muitas vezes, o ruído não é acompanhado por dor ou disfunção. Nesse caso, para alguns pesquisadores (Könönem et al., 1996),50 ele não necessita de tratamento. No entanto, a sua presença pode representar um desconforto ao paciente, o que, segundo Ward (1966),89 seria um fator para a indicação do tratamento realizado através de simples exercícios para a sua eliminação.
Os exercícios terapêuticos também foram utilizados no tratamento da síndrome da dor ou disfunção, denominação empregada por Schwartz (1959)74 para se referir à desordem temporomandibular. Para o autor, eles têm como objetivo o alívio do sintoma de dor e o restabelecimento do movimento mandibular através da melhora das propriedades de elasticidade e coordenação, necessárias para a função dos músculos da mastigação. Uma atividade muscular coordenada
representa basicamente a capacidade de um músculo produzir força durante sua contração ou relaxar. Esta coordenação é necessária para que a função muscular permaneça adequada. A atividade de um músculo deve estar em sincronia com outros para promoverem uma movimentação harmônica e indolor, com amplitude normal dos movimentos, para isso, o condicionamento físico dos músculos da mastigação deve ser mantido. A mastigação leva a um trabalho muscular que mantém a tonicidade dos músculos. Segundo Posselt (1968),68 somente 10% dos indivíduos com dentição natural completa apresentam mastigação bilateral simultânea, enquanto 75% apresentam um padrão mastigatório bilateral alternado. Nos 15% restantes, a mastigação é unilateral, o que estimula somente as estruturas do lado de trabalho.
Segundo Schwartz (1959),74 o tratamento da fase de incoordenação atua principalmente nos estalos. O exercício é aplicado com o objetivo de eliminar o ruído, através de uma diminuição na amplitude do movimento. Primeiramente, o paciente é orientado a treinar o movimento de abertura no seu eixo terminal de rotação, evitando uma mudança na direção do movimento. Quando isto é conseguido, a amplitude é gradualmente aumentada e a coordenação da musculatura é melhorada, prevenindo o ruído durante a abertura. Este exercício também pode ser aplicado para deslocamentos mandibulares recorrentes. O treinamento dos pacientes para uma movimentação da mandíbula dentro do eixo de rotação pode estabelecer uma coordenação muscular
eliminando os ruídos articulares (Yavellow & Arnold, 1971).97
Em 1978, Trott & Goss,85 avaliaram o efeito da fisioterapia e de técnicas de relaxamento sobre as desordens temporomandibulares em um grupo de 34 pacientes. Os indivíduos foram divididos em dois grupos. O primeiro era constituído de 10 pacientes e foi tratado através de exercícios de movimentação passiva da mandíbula e ultra-som. O segundo era composto de 14 pacientes e recebeu orientação sobre técnicas de relaxamento. Oitenta por cento deste grupo apresentou grande melhora na sintomatologia, enquanto o alívio dos sintomas ocorreu em apenas 60% do grupo tratado com exercícios e ultra-som.
Exercícios para o fortalecimento muscular têm sido aplicados como uma rotina no tratamento dos músculos adjacentes às articulações. Basmajian (1978)5 introduziu o termo “exercícios isocinéticos” para descrever aqueles que ativam os músculos extensor e o flexor, simultaneamente. Isto é conseguido através de uma rotação e/ou translação da articulação contra uma resistência.
Em 1972, Bertoft7 avaliou o efeito do exercício sobre o estalo na ATM em 10 indivíduos, nos quais o ruído ocorria em uma abertura maior que 19,9mm a partir da posição de repouso. O programa de terapia foi uma versão modificada dos exercícios terapêuticos de Schwartz (1959).74 Os indivíduos foram orientados a abrirem a boca contra resistência o máximo possível antes de ocorrer o estalo, para se estimular o maior número de unidades motoras possível dos músculos
pterigóideo laterais. A mesma técnica foi aplicada para os movimentos laterais. Ao final do período de treinamento, a amplitude de abertura bucal antes de ocorrer o estalo aumentou em 9 indivíduos, numa média de 12,5mm, enquanto os outros sintomas desapareceram.
Wise & Barghi (1982)96 avaliaram o efeito de exercícios contra resistência sobre os ruídos articulares. Dezessete pacientes apresentavam como única queixa a presença de estalos, cinco deles foram separados aleatoriamente para constituírem o grupo controle. Os outros indivíduos realizaram exercícios de fortalecimento dos músculos abaixadores da mandíbula através da aplicação de uma força contra a abertura bucal. Foram realizadas séries de 60 movimentos durante uma semana, três vezes ao dia. Os sons articulares foram examinados através de um estetoscópio modificado. Os autores verificaram uma redução significativa na intensidade dos ruídos articulares no grupo experimental, antes e após tratamento enquanto o grupo controle não sofreu alterações significativas.
O controle de rotação da ATM, segundo Rocabado (1983),70 elimina os ruídos articulares e protege-a contra desgaste e injúria. Neste exercício, o paciente monitora a rotação da articulação através do dedo sobre ela. O exercício é realizado colocando-se a ponta da língua contra o palato durante o movimento de abertura e fechamento mandibular.
em pacientes com desordem temporomandibular pode ser realizado através de exercícios assistidos e resistidos, estímulos elétricos de alta voltagem ou ultra-som. Os 28 indivíduos deste estudo foram divididos aleatoriamente em três grupos que foram tratados duas vezes por semana, durante seis semanas. Os autores verificaram que as três modalidades de tratamento ofereceram bons resultados na diminuição da dor.
Selby (1985)77 recomenda exercícios para tratamento de ruídos, limitação de abertura devido a espasmo muscular ou contratura, movimentos irregulares, incoordenação muscular, deslocamento condilar anterior recorrente. Para o autor os exercícios podem ser assistidos, livres ou resistidos. Podem levar a um aumento no relaxamento muscular, na mobilidade articular, força e tonicidade do músculo, coordenação neuromuscular, circulação sangüínea e linfática local com a remoção de metabólitos acumulados. Os exercícios de resistência fortalecem os músculos e ajudam a restaurar o equilíbrio e a estabilidade. Podem ser usados para alcançar o reflexo de relaxamento dos músculos antagonistas devido ao fenômeno de inibição recíproca. Os exercícios musculares são geralmente uma parte integrante do tratamento após trauma, cirurgia e imobilização, e são usados para restaurar a mobilidade, função e coordenação. Segundo o autor, o exercício físico é considerado uma boa forma de complemento no tratamento de doenças degenerativas. O alongamento é indicado para tratamento de espasmo e
limitação de abertura, enquanto os exercícios de resistência são recomendados para tratamento de fraqueza e incoordenação muscular.
O treinamento através da estimulação elétrica transcutânea vem sendo utilizado como uma terapia de suporte no tratamento de indivíduos que perderam a movimentação dos membros. Buckley et al. (1987)11 verificaram que esta estimulação leva a um aumento na massa muscular de indivíduos com lesão na coluna espinhal e com perda dos movimentos dos membros inferiores. Segundo os autores, o estímulo muscular além de levar ao crescimento do músculo, produz um aumento na sua capacidade de trabalho melhorando sua função.
O efeito do exercício físico sobre sinais e sintomas da desordem temporomandibular em indivíduos com artrite reumatóide foi avaliado por Tegelberg & Kopp (1988).83 Foram selecionados 60 indivíduos com artrite reumatóide ou espondilite anquilosante com sintomas de DTMs, divididos aleatoriamente em um grupo experimental e outro controle. O grupo experimental foi tratado através de exercícios feitos inicialmente sem resistência e em seguida com resistência para recrutar o maior número de unidades motoras possível. Os exercícios foram realizados duas vezes ao dia sem que o paciente sentisse dor. Os indivíduos do grupo controle não realizaram exercícios. Os autores verificaram que os exercícios aumentaram a capacidade de abertura máxima nos indivíduos com artrite reumatóide e com espondilite
anquilosante em curto prazo. Além disso, melhorou os sintomas dos pacientes com artrite. Eles sugerem que o exercício deveria ser um instrumento clínico útil no tratamento destes pacientes.
Kirk Junior & Calabrese (1989)48 verificaram os resultados da terapia física em 87 articulações com deslocamento do disco e fizeram um acompanhamento por um período de três anos. Os pacientes foram classificados em cinco categorias de deslocamento com base no momento da ocorrência do ruído. Os ruídos que ocorreram entre 0-15mm de abertura interincisal foram classificados como grau I, entre 15-30, como grau II, acima de 30mm, como grau III. Os estalos que ocorreram durante os movimentos laterais foram classificados separadamente, formando a quarta categoria e os pacientes com suspeita de deslocamento sem redução, formaram a quinta categoria. A duração dos sintomas foi classificada da seguinte forma: até seis meses, de seis meses a 1 ano, de 1 a 2 anos, de 2 a 5 anos e acima de 5 anos. As modalidades de tratamento para deslocamento do disco consistiram nas técnicas de Rocabado (1983)70 e para a dor foi realizado através de ultra- som, estimulação elétrica neural transcutânea (TENS), fonoforese, estimulação galvânica ou gelo. Todos os pacientes foram tratados inicialmente durante 3 a 6 semanas, por um fisioterapêuta. Após este período, os pacientes que apresentavam sinais e sintomas receberam uma placa interoclusal. Cinqüenta e três por cento das articulações com grau I e II foram tratadas com sucesso através de fisioterapia. Quando se
associou a terapia com exercícios à placa interoclusal, 86% teve o ruído reduzido. Os autores observaram que o resultado do tratamento foi positivo quando não havia estalo em lateralidade e sua duração era menor que um ano. Outro tipo de paciente que respondeu bem ao tratamento foi o que apresentou hipermobilidade articular. A articulação foi considerada hipermóvel quando a distância interincisal era maior que 50mm. O fato destes pacientes terem apresentado bons resultados com a fisioterapia, em comparação ao resto do grupo com estalo tardio, foi sugestivo que este tipo de paciente não apresentava o mesmo grau de deformidade ou deslocamento que os outros. Nestes casos, o estalo pode estar associado ao deslize ou movimento do côndilo além da banda anterior do disco articular. A conscientização do paciente e os exercícios podem ajudar a limitar a excessiva translação. A fisioterapia também teve sucesso no tratamento da dor de origem muscular e articular. Para os autores, o fato da fisioterapia não ser invasiva e não levar a alterações irreversíveis faz dela uma terapia fácil de ser aplicada na clínica.
Segundo Kisner & Colby (1992),47 os exercícios de resistência muscular têm o objetivo de aumentar a força, a resistência e a potência de um músculo. Segundo os autores, isto é conseguido de acordo com cada programa de exercícios. Quando se realiza exercícios contra uma resistência leve ou moderada, se consegue um grande aumento de resistência à fadiga e um aumento de força muscular sem danificar as articulações, por isto estes exercícios devem ser escolhidos
quando o objetivo é a manutenção da saúde muscular e articular.
Au & Klineberg (1993)4 avaliaram a validade de exercícios isocinéticos como a única forma de tratamento para ruídos na ATM. No estudo, 44 pacientes foram divididos em três grupos. O grupo experimental foi constituído de 22 pacientes com estalos. Um grupo controle constituído de 12 indivíduos com estalos não realizou exercícios e outro, de 10 indivíduos sem estalos, realizou exercícios. Vinte indivíduos assintomáticos que não apresentaram estalos e nem realizaram os exercícios, também fizeram parte do estudo. No final de seis meses, 82% dos pacientes tratados não apresentavam estalos sendo que a maioria deles teve o ruído eliminado no primeiro mês de tratamento. Este estudo indicou que os estalos nas três categorias (inicial, intermediário e tardio) respondem positivamente ao tratamento, enquanto que os indivíduos dos grupos controle não sofreram alterações significativas.
Em 1995, Rocabado & Antoniotti71 desenvolveram um programa de auto-imobilização caseira para o paciente. Este programa inclui um alinhamento básico da cabeça, pescoço e ombro e o alongamento do longo eixo da mandíbula que tem como objetivo remover a carga da articulação através da diminuição da pressão intra-articular. Inclui também um exercício de rotação bilateral da ATM através do qual o paciente mantém o movimento mandibular no limite da rotação condilar, exercícios de rotação em posição médio-retrusiva, resistência isométrica do músculo masseter, e estabilização mandibular rítmica tridimensional.
Para obter esta estabilização, o paciente deve realizar movimentos mandibulares para cima, para baixo e para os lados contra uma pequena resistência exercida pelos dedos indicador e polegar. Para os autores, estes exercícios têm a função de prevenir as atividades musculares parafuncionais isométricas, movimentos translatórios excessivos da mandíbula e evitam a abertura excessiva da boca.
A eletroterapia tem sido empregada no tratamento da dor, aumento de força muscular e até na cicatrização de feridas (Kitchen & Bazin, 1998).49 Segundo os autores, alguns parâmetros como freqüência, amplitude e duração do pulso podem ser manipuladas para se alcançar o objetivo desejado. Fibras de contração lenta, as quais são associadas à força muscular, são estimuladas com baixas freqüências, enquanto as fibras de rápida contração, com freqüências mais altas. Isto é importante quando se necessita aumentar a força ou a potência de um músculo. Outro fator que deve ser levado em consideração na eficiência terapêutica da eletroterapia é o processo de acomodação aos estímulos elétricos (Scott, 1998).76 Segundo este autor, este processo consiste em um declínio na intensidade da resposta durante uma estimulação contínua, com intensidade constante devido à acomodação do nervo, pois a estimulação transcutânea do músculo sadio, ativa seletivamente as suas terminações nervosas e não as fibras musculares diretamente.
Procurando verificar se o estímulo elétrico poderia ser aplicado como terapia de suporte para aumentar a força muscular,