Servikal Bölge Hareketler

Üst ve alt servikal bölge eklemlerinde değişik derecelerde fleksiyon, ekstansiyon, lateral fleksiyon ve rotasyon hareketleri meydana gelir (Tablo 2.1.).

Tablo 2.1. Servikal bölgede meydana gelen hareketler ve dereceleri (27).

Hareket

Yaklaşık Eklem Hareket Aralıkları Servikal vertebraların toplam hareket aralıkları Atlanto-Oksipital Eklem Atlanto-Aksiyal Eklem C₂-T₁ arasındaki eklemler Kombine fleksiyon ve ekstansiyon 25° 20° 91°

Tek taraflı lateral

fleksiyon 5° 5° 51°

Tek taraflı aksiyel

26

Alt servikal omurganın lateral fleksiyonu, C₂-₇ vertebral cisimlerinin rotasyonu ile birlikte gerçekleşir. Örneğin, servikal bölgenin sağ lateral fleksiyonu, vertebral gövdelerin sağa dönüşü ile birlikte gerçekleşir. Bu fenomen, birleşik hareket (coupled motion) olarak bilinir ve servikal vertebraların superior artiküler proseslerinin medialde hafifçe açılı olması nedeniyle olur (27).

2.3. Denge

Denge kas iskelet sisteminin stabil postürünü sürdürme yeteneği olarak tanımlanabilir (18). Denge kelimesi genellikle stabilite ve postüral kontrol gibi terimlerle birlikte kullanılır. Stabilite kişinin, belirli bir denge halini sürdürmesi veya bozulduğu taktirde geri kazanabilme yeteneğidir. Hem postür hem de dengeyi içeren postüral kontrol ise herhangi bir duruş veya aktivite sırasında denge durumunu sürdürme, elde etme ya da restore etme eylemidir. (45).

Baş ve boyun insan postürünün ve dengesinin korunması için gerekli olan sistemleri içerir (18). Dengenin sağlanmasında görsel, vestibüler ve proprioseptif sistemler birlikte koordinasyon içinde çalışırlar. Tek bir sistem, denge fonksiyonunu yeterince destekleyemez. Bu üç sistemden elde edilen çoklu duyusal girdiler beyin sapı, serebellum ve frontal, paryetal ve oksipital lobları da içeren korteksten önemli derecede etkilenir. Entegre edilen girdi bilgisi, göz hareketi, postüral kontrol ve algısal çıktılar için çeşitli stereotipik motor yanıtlar ile sonuçlanır (46).

Görsel sistem, denge kontrolüne sadece bir telereseptör olarak katılmakla kalmaz, aynı zamanda vücut hareketleri ve postüral salınım ile ilgili geri bildirimler sağlar (47). Vizüel girdiler vertikal postür ve oryantasyonun devamlılığının sağlanmasında etkin bir rol oynar. Bedenin mekansal konumu, hareketin doğrultusunun belirlenmesi ve aynı zamanda postüral ayarlamaların yapılması vizüel girdilerin işlenmesi ile gerçekleşir. Göz hareket kontrolünün sakkadik sistemi, refleks nistagmus oluşumu sırasında hızlı bileşen sağlar. Sakkadik hareketlerin birincil işlevsel amacı, görsel hedefi, tek bir hızlı göz hareketi ile fovea üzerine yeniden konumlandırmaktır. Yavaş izleyici sistem ile de hareketli bir nesne üzerinde bakışın odaklanması mümkün olur. Optokinetik yanıt, yavaş izleyici ve sakkad mekanizmalarının birleşimidir ve kişide hareket algısına neden olur. Bu durum dengenin sürdürülmesinde refleks postüral düzeltmelere sebep olur. Optokinetik

sistemin temel amacı, sürekli baş hareketleri sırasında net görsel görüntüler sağlamaktır. Nistagmus oluşumu ve hareket algısı, vestibüler sistem ile optokinetik sistem arasında doğrudan bir etkileşim olduğunu düşündürmektedir (46, 48).

Vestibüler sistem periferal ve merkezi bileşenlerden oluşur. Periferal bileşen, yarım daire kanalları yoluyla başın rotasyonel akselerasyonunu, sakkulus ve utrikulus aracılığıyla lineer akselerasyonunu algılar. Elde edilen bilgi, sekizinci kranial sinir yoluyla medulladaki dört vestibüler çekirdeğe iletilir. Vestibüler sistem gözden ve boyun proprioseptörlerinden gelen diğer girdileri entegre ederek başın uzaydaki pozisyonu hakkında önemli bilgiler sağlar. Bu entegre sistem, başın uzaydaki pozisyonu ve başın gövdeye göre konumunu kesin olarak belirler (8).

Vestibüler sistemden elde edilen çıktılar, oküler ve postüral kasları etkileyerek, vestibulo-oküler refleksi (VOR) ve vestibulospinal refleksi (VSR) meydana getirir. VOR, baş hareketleri sırasında bakışları sabitler ve net görüş sağlar. VSR boşlukta vücudu stabilize etmek için kompansatuar vücut hareketleri üretir. Vestibulokolik refleks (VKR) ve servikokolik refleks (SKR) postür kontrolünde ve vücudun oryantasyonunda yer alan diğer önemli reflekslerdir. VKR, başı mekana göre stabilize ederken, SKR başı gövdeye göre stabilize eder (8). VKR, vestibüler sistem vasıtasıyla başı stabilize etmek için boyun kaslarını aktive ederek başın uzayda hareketine yanıt verir (49, 50). SKR boyun kaslarının gerilmesine cevap verir ve gövdeye göre baş hareketinin miktarını azaltır (8). Baş gövdeye göre hareket ettiğinde, her iki refleks senkronize olarak çalışır; ancak, baş sabitken gövde hareket ettiğinde, SKR durdurulmalıdır (49). Postür ve stabilitenin kontrolü, VKR ve SKR'nin iki farklı referans çerçevesinin başarılı bir şekilde değiştirilmesine ve bu sinyallerin MSS'ye entegrasyonuna bağlıdır (8).

Boyun propriosepsiyonunun VKR ve SKR'yi güçlü bir şekilde etkilediğine dair kanıtlar vardır (51). Boyun ile vestibüler afferentler arasında zengin anatomik bağlantılar vardır ve bu sistemlerden gelen bilgiler vestibüler çekirdekler üzerinde entegre edilirler (50). İlginç bir şekilde, vestibüler girdilerin ve boyun propriosepsiyon girdilerinin etkileşimi ve işlenmesinin, baş hareketinin aktif veya pasif olmasına bağlı olarak değişebileceğine dair bazı kanıtlar vardır (52). Bu, duyusal girdilerin işlenmesine daha yüksek merkezler tarafından davranışsal olarak aracılık edildiğini göstermektedir (8).

28

Proprioseptif sistem MSS’ye motor planlamada kullanılan bilgilendirici girdi sağlar. Propriosepsiyondaki azalma, hareket kontrolü ve motor komutların doğruluk ve zamanlamasında değişikliklere yol açarak postürü etkiler (53, 54).

Proprioseptif girdiler statik ve dinamik postürel kontrole iki refleks vasıtasıyla katkı verirler. Miyotatik refleks (derin tendon refleksi), bir kasın gerilmesiyle, tendon ve kastaki gerilme reseptörlerinin uyarılmasına neden olur. Bu refleksin amacı kas gücünü düzenlemek, böylece eklemde stabiliteyi korumaktır. Eklem stabilitesini koruyarak postürel hareketlere yardımcı olsa da, eklem boyunca koordineli hareketlerden doğrudan sorumlu değildir. Fonksiyonel gerim refleksi ise somatosensoriyel giriş yolları vasıtasıyla, eksternal bir olay tarafından uyarılır. Spinal yolları kullanmasına rağmen, başlangıcı ve şiddeti, bazal gangliyonları da içeren subkortikal yollar ve beyin sapı tarafından modüle edilir. Bu yanıt koordineli bacak ve gövde hareketleri sağlar. Latansı myotatik reflekse göre daha uzundur ve büyük kasların kasılmaları sağlanarak küçük postüral dengesizlikler düzeltilmeye çalışılır (46).

Postüral denge, vücudun kütle merkezini postüral stabilitedeki iç ya da dış kaynaklı bozulmalar sırasında stabilize etmek için sensorimotor stratejilerinin koordinasyonunu içerir. Denge üzerindeki en önemli biyomekanik kısıtlama, destek tabanının boyutu ve niteliğidir. Ayakların büyüklüğü, gücü, aralarındaki mesafe veya ağrılı bir durum dengeyi etkileyecektir. Denge kontrolü üzerindeki önemli kısıtlamalardan bir diğeri de, vücut kütle merkezinin destek tabanına göre kontrol edilmesini içerir. Duruşta, bir kişinin vücut kütle merkezini hareket ettirebileceği ve destek tabanını değiştirmeden dengeyi sürdürebileceği alan bir koni şeklindedir. MSS, dengeyi korumak ve nasıl hareket edeceğini belirlemek için kullandığı bu denge konisinin içsel bir temsiline sahiptir. Denge bozuklukları olan birçok yaşlı insanda, bu denge konisi genellikle ya çok küçüktür ya da bu denge konisinin merkezi sinirsel temsili bozulmuştur. Her iki durum da dengeyi korumak için hareket stratejilerinin seçimini etkilemektedir. MSS'nin vücudun stabilite sınırlarının doğru bir merkezi temsiline sahip olması önemlidir (55).

Hareket stratejileri

Vücudu duruş pozisyonunda dengede tutabilmek için üç temel hareket stratejisi kullanılabilir. Ayak bileği stratejisi, ön-arka salınıma neden olan pertürbasyonlarda kalça veya diz eklemlerinin minimum hareketi ile vücudu ayak bileği eklemleri etrafında döndürerek vücut kütle merkezini değiştirmeyi sağlar. Kalça stratejisi, daha büyük pertürbasyonlarda ve ayak bileği rotasyon kuvvetlerinin, vücut kütle merkezini değiştirmek için yetersiz olduğu durumlarda kullanılır. Adım alma stratejisi, diğer stratejilerin yetersiz olduğu çok büyük veya hızlı pertürbasyon durumlarında vücut kütle merkezini başlangıç pozisyonuna geri döndürmeye çalışır (56, 57). İstemli hareket öncesi hazırlayıcı (anticipatory) postüral stratejiler, bir uzvun hareket etmesiyle ilgili beklenen dengesizliği telafi ederek stabiliteyi korumaya yardımcı olur (55).

Duyusal stratejiler

Somatosensoriyel, görsel ve vestibüler sistemlerden alınan duyusal bilgiler, karmaşık duyusal çevreyi yorumlamak için entegre edilmelidir. Bireyler duyusal ortamlarını değiştirdiğinde, duyuların her birine olan nispi bağımlılıklarını yeniden ağırlıklandırmaları gerekir. Sağlıklı bireyler, sağlam bir destek tabanı ile iyi aydınlatılmış bir ortamda %70 somatosensör, %10 görme ve %20 vestibüler bilgilerine güvenir. Ancak, dengesiz bir yüzey üzerinde, postüral oryantasyon için somatosensoriyel girdilerden faydalanma oranları azaldığı için, vestibüler ve görme bilgisinin duyusal ağırlıklarını artırırlar (55).

Denge Testleri

Son yirmi yılda, dengeyi değerlendirmek için birçok farklı araç kullanılmaya başlanmıştır. Bu araçlardan bazıları sadece altta yatan bir bozukluğun varlığını değerlendirirken bazıları çok boyutludur (Tablo 2.2.) (58).

30 Tablo 2.2. Denge değerlendirmesinde kullanılan araçlar (58).

Kendini algılama ölçekleri

Düşme Etkinlik Ölçeği

Modifiye Düşme Etkinlik Ölçeği Aktiviteye Özgü Denge Güven Ölçeği Duyusal bileşenlerin

değerlendirilmesi

Bilgisayarlı Dinamik Postürografinin Duyusal Organizasyon Testi

Denge Duyusal Etkileşimi Klinik Testi

Motor bileşenlerin değerlendirilmesi

Fonksiyonel Uzanma Testi Çok Yönlü Uzanma Testi Dört Adım Kare Testi Stabilite Limitleri Motor Kontrol Testi

5 Defa Oturup Kalkma Testi

Çok boyutlu değerlendirme

Performans ve Mobilite Değerlendirmesi Fiziksel Performans Ölçeği

Berg Denge Skalası

Denge Değerlendirme Sistemleri Testi

Yürüyüş değerlendirmesi

Zamanlı Kalk Yürü Testi Dinamik Yürüme İndeksi

Fonksiyonel Yürüyüş Değerlendirmesi Yürüme Hızı

Denge bozuklukları Romberg testi, fonksiyonel uzanma testi, tek ayak üzerinde durma testi veya tandem duruşu gibi tek madde denge araçları kullanılarak değerlendirilebilir. Uygulanmaları kolaydır ve genellikle denge fonksiyonunun hızlı bir şekilde değerlendirilmesini sağlarlar. Bu araçların dengenin sadece bir yönünü test etmesi ise dezavantajlarıdır (58).

Bilgisayarlı Dinamik Postürografi (BDP) bir bireyin fonksiyonel denge yeteneğini incelemek için kullanılan vestibüler bir testtir. Bu denge değerlendirmesi, çeşitli koşulları yerine getirirken bir hastanın salınımını inceler. Vestibüler yolağı içeren fonksiyonel denge kapasitesini ve genel dengeye görsel ve proprioseptif katkıları değerlendirir (59, 60). Ayrıca vestibüler uyarılmış miyojenik potansiyeller testi, video baş itme testi, döner sandalye testi ve kalorik test gibi vestibüler sistemin farklı bileşenlerini değerlendiren pek çok test kullanılmaktadır (59).