Serbest Piyasa / Özel Teşebbüs Tipi Sağlık Sistem Modellerinde Sağlık

Serbest piyasa / özel teşebbüs tipi sağlık sistemi, özel sektörün üstünlük sağladığı, devletin düzenleyici “regülatif” politikaları aracılığıyla rekabetçi ortamının yaratıldığı liberal bir sistemdir. Bu sistemde sağlık hizmetlerinin üretimi ve sunumundaki en büyük pay, piyasa koşullarına bırakılmıştır. Özel teşebbüsü ifade eden “girişimci sistem” olarak da bilinen bu sistemin finansman kaynağının büyük bir kısmı, kişilerin doğrudan (cepten) ödemelerinden veya isteğe bağlı özel sigortalardan elde edilmektedir. Bu sistemde dolaylı olarak rol alan ve düşük bir yüzdeye sahip kamu finansmanı da vergiler yoluyla elde edilmektedir. Sistemde zorunluluk kavramı yoktur. Bu durum, sigorta satın almayı zorunlu kılmadığı gibi yapılan başvuruların da kabul edilmesini zorunlu kılmamaktadır. Bunun temel nedeni ise isteğe bağlı sigorta yoluyla sistemde oluşabilecek riskleri en aza indirmektir. Sistemde sağlık hizmetleri, özel girişimin sermaye hareketliliğine dayalı bir endüstri olarak değerlendirilmektedir (Çelebi ve Cura, 2013: 52).

Sağlık sigortasının özel pazardan satın alındığı veya devlet tarafından bazı kesimlere sağlandığı bu sistemde, kâr amaçlı sigorta şirketleri ile birlikte sayısı oldukça az olan kâr amacı gütmeyen organizasyonlar da mevcuttur. Sağlık sigortalarının büyük bir çoğunluğu grup planlarıyla ilişkili maliyet tasarruflarına bağlı olarak işverenler tarafından satın alınmaktadır. İşverenler sağlık sigortası kapsamında anlaşmalı oldukları sigorta şirketleri ile maliyetleri korumak için anlaşmalarına bağlı olarak risklerin tamamını veya belirli bir kısmını üstlenebilmektedirler. Bu durum, özel sağlık sigortaları ve özel sağlık organizasyonlarının varlığı sonucunda hastaların istedikleri hekim ve hastaneyi seçebilme hakkı bulunmasına rağmen çalışanların istedikleri sağlık kurumunu seçme haklarını da kısıtlamaktadır (Ridic vd., 2012: 115). İstedikleri hastane ve hekimi seçme hakkını ise satın alma gücü olan kişiler elde etmektedir. Ayrıca sağlık hizmetlerinin büyük bir oranda tüketimi de yine bu kişiler tarafından gerçekleştirilmektedir (Ateş, 2013: 67).

Özel teşebbüs tipi sağlık sistemlerinde finansman yöntemi, sağlık hizmetlerinin tüketiminde genellikle alım gücü yüksek bireylerin lehine gerçekleşmektedir. Kişilerin hizmet sırasında cepten yaptıkları ödemeler ve özel sağlık sigortacılığı aracılığıyla elde edilen fonlarla birlikte karma (bütünleştirilmiş) finansman modeli uygulanmaktadır. Bu finansman yöntemlerinden cepten ödemeler, sağlık hizmeti talebinde bulunan kişilerin almış oldukları hizmet karşılığında sağlık kuruluşu veya sağlık uzmanına kendilerinin herhangi bir üçüncü parti ödeyici (aracı) olmadan kendi bütçelerinden yapmış oldukları ödemeleri ifade etmektedir. Özel sigorta yöntemi ile finansman da bireylerin tamamen kâr amacıyla kurulmuş sigorta şirketi aracılığıyla yapılan anlaşmalar doğrultusunda, sağlık hizmetlerinin özel sağlık sigortası tarafından karşılanmasını ifade etmektedir. Ayrıca özel sağlık sigortaları zorunlu sağlık sigortalarından farklı olarak emeklilik ve sakatlığı kapsamamaktadır. Ayrıca özel sağlık sigortalarında primler risk unsurları gözetilerek havuzlarda toplanmamakta olup sigortalı bireyin hastalanma olasılığına göre belirlenmektedir. Ödenen primlerde kişinin yaş, cinsiyet, daha önceki hastalık hikayesi vb. durumların değerlendirilmesi ile belirlenmektedir. Sonuç olarak kişiler ve gruplara göre farklı ödeme seçenekleri ortaya çıkmaktadır. Karma finansman yöntemi olarak ise piyasa koşullarına göre oluşan finansman yöntemleri ve bireysel faydalanmadan öte sosyal refahı yükseltmeyi amaçlayan kamu kaynaklı finansman yöntemlerinin bir arada olduğu yöntemi ifade etmektedir (Atabey, 2013: 34).

Özel teşebbüs tipi sağlık sistemine sahip ülkelerde finansman yöntemi olarak belirtilen üç yöntemden birisi daha fazla kullanılıyor olsa da genel olarak karma finansman yöntemi kullanılmaktadır. Buna özel sağlık sigortası temelli Amerika Birleşik Devleri örnek verilebilir. Özel teşebbüs tipi sağlık sisteminin dünyadaki en tipik örneklerinden olan ABD sağlık sistemi bünyesinde gazilerin, çocukların ve yaşlıların sağlık hizmetleriyse kamu tarafından finanse edilmekte olup ayrıca çalışanlar da işverenler tarafından sigortalandırılmaktadır (Daştan ve Çetinkaya, 2015: 108).

Özel girişimin ve kişisel talebin sağlık hizmetleri arzında belirleyici unsur olduğu, diğer bir ifadeyle arz-talep dengesinin serbest piyasa koşullarında gerçekleştiği, kamu sektörünün ise yetersiz ve geri planda olduğu bir ortamı tanımlayan bu sistemde, arz ve talebin birbirini dengelemesinin aksine sistemin

uygulandığı ülke ve toplum yapısını göre olumsuz sonuçlarla da karşılaşılmaktadır. Sistemin temel dezavantajı, sağlık hizmeti talep edenlerin alacakları hizmetle ilgili yetersiz bilgiye sahip olmaları ve kontrolün sağlık hizmet sunucularının elinde olmasıdır. Diğer bir dezavantaj ise sağlık hizmetlerinin sunumu, hizmetin miktarı veya süresi, ücretlerin belirlenmesi vb. durumlarda değerlendirme denetleme imkânlarının kısıtlı olması ve sistemin korumasızlığıdır. Sistem, kişisel sağlık hizmetleri arz ve talebinin en eski ve en yaygın olduğu sistem türüdür. Ulusal geliri yüksek, gelir dağılımı dengeli, yoksulluk düzeyinin düşük, sosyal yardım faaliyetlerinin etkili, toplum sağlığı hizmetlerinin yeterli, düzenleme ve denetimin güçlü olduğu ülkelerde uygulanabilir gözükse de toplum sağlığı, sağlığın geliştirilmesi ve temel sağlık hizmetleri gibi konularda kamu müdahalesine ihtiyaç duyulmakta ve bu konularda da yetersiz kalmaktadır (Sargutan, 2005: 417).

2.1.5.

Sosyalist-Merkezi Planlama Tipi Sağlık Sistemi

Özel sektörün tamamen etkisiz bırakıldığı ve merkeziyetçiliğin en yoğun olduğu bu sistem 1920’li yıllarda Rus devlet adamı Shemasko tarafından geliştirilmiştir (Çelebi ve Cura, 2013: 53). “Shemasko Sağlık Modeli” olarak da bilinen bu sistem, güçlü bir ağ ve çok katmanlı bir bakım sistemi üzerine inşa edilmiştir. Sağlık hizmetlerinin işleyişi koordineli bir sevk zinciriyle yürütülmektedir (Sheiman, 2013: 320). Kişilerin dolaylı ya da doğrudan herhangi bir ödeme yapmalarının söz konusu olmadığı bu sistemde, sağlık hizmetlerinin üretimi, sağlık kurumları ve ekipmanlarının mülkiyeti, dağıtım kanalları ve personel ücretlerinin ödenmesi tamamen kamuya aittir. Diğer bir ifade ile sağlık hizmetlerinin sunumu ilke olarak toplumsal tekel niteliği taşımaktadır (Ateş, 2013: 108).

Sosyalist sistemde sağlık hizmetlerinin temelini birinci basamak sağlık hizmetleri oluşturmakta olup koruyucu sağlık hizmetleri her düzeydeki sağlık hizmetleriyle entegre halindedir. Toplumun her kesiminin ihtiyacı kadar faydalanabildiği ve sağlık personeli arasında hiyerarşi ve statü farkının olmadığı bu sistemde her şey kamuya ait olup çalışanlar da kamu personelidir. Hizmetin denetimi, halk tarafından çeşitli yollarla yapılmaktadır. Bu durum kaliteyle birlikte eşitlik, adalet, ulaşılabilirlik ve kullanılabilirlik açısından büyük ölçüde avantaj sağlamaktadır

(Sargutan, 2005: 425). Bu sistemi günümüzde kullanan ülkelere örnek olarak Küba ve Kuzey Kore sağlık sistemleri gösterilebilir (Kılıç ve Bumin, 1993: 44).