2.3. Türk Sağlık Sisteminin Sağlık Sistem Modellerine Göre Durumu
2.3.3. Serbest Piyasa/ Özel Teşebbüs Tipi Sağlık Sistem Modeli ve Türkiye
ABD’nin temsilcisi olduğu bu sistemde; kâr amacı gütmeyen sağlık kurumları var olsa da etkileri oldukça düşüktür. Türk Sağlık Sistemi’nde de kamu ve özel kesim harcamalarının bir arada olduğu görülmektedir (Ateş, 2013: 127). Ancak özel sağlık sigortaları ve cepten yapılan sağlık harcamaları, Türkiye’de sürekli bir artış halinde olsa da kamu harcamalarının oranı daha fazla olup özel sağlık sigortası nüfusun sadece %3’ünü kapsamaktadır. ABD’de ise 65 yaş üzerindeki bireyler ve yoksul kesimin kısmi talebini karşılayan kamu harcamalarına karşılık 65 yaş altı nüfusun %65’i, özel sağlık sigortasından yararlanmaktadır (Koçyaka vd., 2016: 82).
ABD gibi sağlığın serbest piyasaya göre şekillendiği ve politikaların bu yönde olduğu ülkelerde bireyler, özel sağlık sigortalarına veya cepten ödemelere mecbur bırakılırken Türkiye’de böyle bir mecburiyet yoktur. Türkiye’de özel sağlık sigortası veya cepten ödemeler, bireylerin kamu tarafından sunulan sağlık hizmetlerini yetersiz bulması ve gelir düzeyi yüksek bireylerin bu hizmetlerden tatmin olmamasından kaynaklanmaktadır (Ateş, 2013: 127). Ancak Türkiye’de sağlık politikalarının özellikle temelleri ve girişimleri 1990’lı yıllara dayanan SDP sonrasında neo-liberal politikaların etkisinde kaldığını ve yapılan reformların özelleştirme altyapısını oluşturduğunu savunan çalışmalar da bulunmaktadır. Doğan (2017: 15), sağlıkta dönüşüm programı sonrasında kamu hastanelerindeki katkı payları ve özel sağlık kurumlarından alınan katkı paylarındaki değişiklik ile ilaç katkı payları ve devletin özel sektörü teşvik edip bu konuda erişim olanaklarından hizmet ve mal alımına kadar yapmış olduğu destekleri neticesinde sağlık hizmetlerinin devlet tarafından özel sermayeye açılarak kâr odaklı bir piyasalaşma sürecine girdiğini savunmaktadır.
Sağlık hizmet sunumu açısından değerlendirildiğinde, serbest piyasa/özel teşebbüs tipi sağlık sistemlerinde basamaklara ayrılmış bir sağlık sistemi ve sevk zinciri bulunmayıp çoğunlukla özel sağlık kurumlarında hizmet sunulurken Türk Sağlık Sistemi’nde ise basamaklandırılmış ve sevk zinciri bulunan kamu kurumları ağırlıktadır (Atabey, 2013: 95). Sonuç olarak Türk Sağlık Sistemi’nde serbest piyasa tipi sağlık sistemlerinin izleri veya bu politikalara benzer çalışmaların yapıldığı ile ilgili eleştiriler olsa da Türk Sağlık Sistemi’ni bu kategoride değerlendirmek güçtür.
ÜÇÜNCÜ BÖLÜM
3.
SAĞLIK HİZMETLERİNDE KÜRESEL, ULUSAL VE
BÖLGESEL ÖLÇEKTE EŞİTSİZLİKLER
Sağlık hizmet unsurları olan sağlık işgücü, sağlık kurumları, hizmet kaynakları ve araç gereçlerin bir bölgede dengeli dağılıp dağılmadığını anlamak için öncelikle o bölgenin belirlenmesi gerekmektedir. Bir bölge ulusal veya küresel ölçekte birçok faktöre göre belirlenebilmektedir. DB, ülkeleri coğrafi, ekonomik ve siyasi bölgelere ayırarak gelişmişlik düzeyini belirleyen birçok faktöre göre incelemektedir. Bu faktörlerden biri de sağlık hizmet göstergeleridir.
Küresel, ulusal ve bölgesel ölçekte sağlık hizmetlerindeki eşitsizliklerin genelden özele doğru ele alındığı bu bölümde, küresel ölçekte eşitsizlikler DB’nin yapmış olduğu bölgesel sınıflandırmalara göre sayısal olarak karşılaştırılmıştır. Ulusal ölçekte, Türkiye Cumhuriyeti’nin kuruluşundan günümüze kadar uygulanan politikalar doğrultusunda sağlık hizmet unsurlarındaki dağılıma, bölgesel ölçekte ise İBBS-1. Düzeye göre dengesiz dağılım ve oluşabilecek eşitsizliğe dair sağlık hizmet göstergelerine yer verilmiştir.
3.1. Sağlık Hizmetlerinde Küresel Ölçekte Eşitsizlikler
Uluslararası sağlık kamuoyunda, topluluklara göre sağlık göstergelerindeki belirgin farklılıklar ve bu göstergelerin sosyoekonomik göstergelerin gerisinde kalışının fark edilmesi ile sağlıkta eşitsizlik konusu gündeme gelmiştir. Dolayısıyla da sağlıkta eşitsizlik konusunda çalışmaların yapılması zorunlu hale gelmiştir. DSÖ ve UNICEF işbirliği ile düzenlenen ve sağlıkta eşitsizliğin gündeme geldiği en önemli platform olan Alma-Ata Konferansı’ndan çıkan “Temel Sağlık Hizmetleri Bildirgesi”, ulusal ve uluslararası ölçeklerde belirgin sağlık eşitsizliklerinin sosyal, politik ve ekonomik açıdan önlenmesi gerektiğini vurgulamaktadır. Ayrıca mevcut durumun iyileştirilmesi ile birlikte eşitsizlik artışını önlemek için gerekli tedbirlerin alınarak bu konuda çalışmaların yürütülmesi ve konunun insani değerler açısından tüm toplumları ilgilendirdiği de bildirilmiştir. Bu konuda yapılacak olan çalışmaların sağlıkta eşitsizlik kavramının önemli bir bileşeni olan sağlık hizmetlerindeki eşitsizliklerin
hükümetler tarafından yapılacak kırsal, kentsel ve ulusal kalkınma planları ile azaltılması sürecinden geçtiği vurgulanmıştır (Türkkan, 2006: 27).
Ulusal kalkınma planları sağlıktaki eşitsizliklerin sağlığı etkileyen diğer faktörler ile birlikte ele alınması gerektiğine işaret etmektedir. Ülkelerin bölgesel ve ulusal ölçekte sağlık ve sağlık hizmet göstergeleri de yapılacak olan planlamalarda yönlendirici önemdedir. Özellikle bebek ölüm oranı ve doğuşta beklenen yaşam süresi gibi sağlık göstergeleri, sağlık personeli ve hastane yatak sayısı gibi hizmet unsurları ile sağlık harcamalarının ulusal ve uluslararası ölçekte karşılaştırması, sağlık hizmetlerinde eşitsizliğin araştırılma gerekliliğini ortaya koymaktadır. Bu çıkarım, sağlıkta eşitsizliğin belirlenmesi ve önlemlerin alınması amacıyla 1980 yılında İngiltere’de sunulan “Black Report (Kara Rapor)” kapsamındaki teoriler ile de desteklenmektedir (Tekingündüz vd., 2016: 36). Rapor, eşitsizliğin varlığı ve büyüklüğünün belirlenmesi için dört farklı teoriye dayandırılmıştır. Bunlardan ilki sosyal statü belirleyicileri (eğitim, gelir düzeyi, meslek gibi) ile sağlık sonuçları arasındaki ilişkiyi ortaya koyan “yapay teoridir”. İkinci teori, hastalık öncesi sosyal durum ile hastalık sonrasının mortalite ve morbidite ile ilişkisini ortaya koyan “seçim teorisi”dir. Üçüncü teori; sigara, alkol, uyuşturucu ve diyet gibi davranışların yaygınlığı veya gruplar arasındaki baskın kültürlerdeki farklılıklardan kaynaklanan “kültürel ve davranışsal teoridir”. Dördüncü ve son teori ise gelir düzeyi, sağlık harcamaları, sağlık hizmetlerine erişim, sağlık işgücü ve diğer kaynakların dağılımı gibi unsurlardan kaynaklanan eşitsizliği ortaya koyan “yapısal teoridir” (McCartney vd., 2013: 222-225). Bu bölümde de sağlıkta eşitsizlik kavramını yapısal teoriye göre etkileyen sağlık hizmetlerindeki eşitsizlikler; küresel, ulusal ve bölgesel ölçekte değerlendirilmiştir.