Savunma Sektöründeki Uygulamalar

Os NMCs são proliferações de células melanocíticas bem mais comuns do que na mu- cosa oral e são positivamente correlacionados com a susceptibilidade aos melanomas cutâ- neos, com a radiação solar como o principal fator ambiental envolvido no seu desenvolvimen- to e evolução. Em 20-50% dos casos, o melanoma pode ser advindo de um nevo preexistente. (GONDAK et al., 2012; NASTI et al., 2015).

Clinicamente, os NMCs são lesões redondas ou ovais com bordas bem definidas, me- dindo entre 2-6 mm com prevalência no sexo feminino em 61,5% dos casos. Apresentam-se comumente em indivíduos de pele clara, sensível ao sol com presença de efélides e seu de- senvolvimento pode ser influenciado por idade, sexo, aspectos étnicos, fatores genéticos e ambientais. O principal fator etiológico é a exposição solar. Tanto a exposição solar aguda intensa quanto a exposição solar crônica leve a moderada nos primeiros anos de vida influen- ciam na quantidade de células névicas. As áreas corporais cronicamente expostas à luz solar apresentam uma maior quantidade de células névicas, quando comparada as áreas cobertas (HECK, 2014; ORLOW et al., 2015).

Os estudos epidemiológicos mostram que 54% dos NMCs apresentam-se em indiví- duos do sexo masculino com um maior número de nevos (57%) quando comparado ao sexo feminino. O estudo de 1268 NMs de 50 pacientes atendidos na Universidade Médica de Graz mostrou que a idade média foi de 39,4 anos com idade variando dos 13 aos 66 anos. Não foi observada diferenças marcantes entre o padrão de pigmentação e os grupos etários, exceto para faixa etária mais jovem e dos 16-30 anos, na qual os nevos exibiram um padrão de hiper- pigmentação central. Em relação a raça dos indivíduos e o aparecimento dos nevos, o estudo de 1279 participantes revelou que os 68,2% de indivíduos pardos, apresentaram uma menor quantidade de nevos quando comparado aos indivíduos de raça branca. O mesmo estudo ainda apontou que os participantes que tiveram exposição solar ≥ 3 horas por semana tiveram o do- bro do número de nevos, comparado aqueles com exposição ao sol de < 3 horas/semana (ZA- LAUDEK et al., 2006; YARAK et al., 2010).

Atualmente a dermatoscopia tem sido muito utilizada para o exame de lesões pigmen- tadas e detecção precoce do melanoma cutâneo. A técnica não invasiva permite a visualização de características morfológicas que não são possíveis de serem observadas macroscopicamen- te, melhorando a precisão do diagnóstico clínico. Essas características morfológicas analisa- das têm especificidade, mas a correlação histopatológica deve existir. Contudo, nas membra- nas mucosas essa técnica é significativamente menos investigada e incomum entre os clínicos, sendo necessárias maiores investigações acerca da sua utilização entre as lesões orais pigmen- tadas malignas. Gaeta et al. (2002) afirmam que a utilização desse instrumento em lesões pigmentadas orais não é possível devido à localização dessas lesões, exceto para lesões com localização em lábio e língua (DI GIORGI et al., 2003; OLSZEWSKA et al., 2008).

O subtipo histológico juncional dos NMCs exibe clinicamente uma lesão macular mar- rom ou negra, redonda ou oval com bordas regulares e medindo menos de 6 mm de diâmetro. Os grupos etários mais relacionados são as crianças e adolescentes. O padrão desmatoscópico exibe uma rede pigmentar uniforme que diminui em direção à periferia da lesão com glóbulos pequenos de tamanho uniforme, principalmente na região central. O nevo composto exibe uma área mais papular, coloração mais clara e medindo entre 3 e 6 mm, estando presente pre- ferencialmente na infância até a terceira década de vida. Seu padrão dermatoscópico é globu- lar com áreas uniformes e pigmento regularmente distribuído. Os nevos intradérmicos podem ser papilomatosos, homogêneos, medindo entre 3 e 6 mm e com bordas simétricas. Ao desma- toscópio predominam áreas sem estrutura e com vasos tortuosos. Os nevos intradérmicos ain- da apresentam uma menor intensidade de pigmentação e pelos são observados a partir do cen- tro da lesão (ZALAUDEK et al., 2009; HECK, 2014).

Em relação ao tratamento, a biópsia é altamente aconselhável para qualquer tipo lesão pigmentada, pois os NMs podem mimetizar clinicamente, dermatoscopicamente e histologi- camente outras patologias pigmentadas, principalmente o melanoma em uma fase inicial, sen- do seu prognóstico extremamente sombrio quando diagnosticado em estágios mais avançados (ZAULADEK et al., 2009; VASCONCELOS et al., 2014).

2.4 PATOGÊNESE

Alguns fatores genéticos são responsáveis pelo crescimento neoplásico dos NMs, co- mo mutações no gene BRAF. O gene BRAF funciona regulando uma cascata de sinalização

celular que medeia respostas celulares a sinais de crescimento, controlando a proliferação, sobrevivência e diferenciação celular. Essas mutações são eventos precoces durante a trans- formação melanocítica, pois são detectadas em 70% a 90% dos NMs adquiridos e em 53% a 80% dos melanomas. As mutações em BRAF representam um evento de iniciação, que em indivíduos susceptíveis é suficiente para gerar nevos. No entanto Lin et al. (2009) observaram a partir de NMs um número estatisticamente significativo de células névicas que não foram portadoras da mutação BRAF, concluindo que os nevos podem surgir a partir de células com e sem mutações em BRAF. Esses eventos poderiam ser iniciados de uma forma independente ou as mutações poderiam ocorrer após a iniciação. Investigações subsequentes mostraram que as mutações em BRAF são eventos somáticos que devem estar associados com a exposição intermitente a radiação ultravioleta (ZAULADEK et al., 2006; SAIDA, 2006; COHEN et al., 2012).

A radiação solar é o principal fator ambiental envolvido no desenvolvimento dos NMs, sendo essa relação diretamente proporcional a localização anatômica, como observado no estudo de Saida (2006), no qual a luz ultravioleta pode ser um fator de estimulação para proli- feração de melanócitos, no qual seus pigmentos são absorvidos por melanossomos e transpor- tados pelos dendritos para os queratinócitos. Clinicamente o estudo também mostrou uma taxa mais elevada de nevos em locais expostos ao sol do que em locais protegidos. Além dis- so, o modo de exposição ao sol, contínuo ou episódico, também podem influenciar os tipos de NMs (HERLYN et al., 2000; MELETI et al., 2008; COHEN et al., 2012; ORLOW et al., 2015),

Vários estudos observaram a íntima relação entre melanócitos e queratinócitos, como por exemplo, durante a expansão da superfície total da pele na infância, há uma necessidade con- tínua de proliferação de melanócitos para manter uma relação estável com os queratinócitos (SAIDA et al., 2006; BANDYOPADHYAY et al., 2007). O estudo de Hsu et al. (2000) reve- laram em experiências de co-cultura que quando os melanócitos são co-cultivados com quera- tinócitos não há a produção de antígenos de superfície que assemelham-se aos encontrados nas células de melanoma, ou seja, os queratinócitos controlam as moléculas da superfície ce- lular dos melanócitos.

O trabalho de Valyi-Nagy et al. (1993) também mostrou resultados semelhantes, pois quando os queratinócitos e melanócitos foram semeados em conjunto e deixados em prolife- ração, a proporção original permanecia constante durante a proliferação de ambos os tipos

celulares, sugerindo que os queratinócitos controlam a proliferação dos melanócitos. Essa regulação ocorre através do contato direto célula a célula e não por meio de fatores solúveis. Contudo, apenas queratinócitos que se assemelham as células da camada basal são capazes de regular o fenótipo dos melanócitos, devido a mesma região ser um ambiente com baixo teor de cálcio. Portanto, os processos que envolvem a sinalização intercelular, como a proteína E- caderina, são essenciais para o processo de adesão entre os queratinócitos e melanócitos (HERLYN et al., 2000).

Outra forma de controle que desempenha um papel importante na manutenção e so- brevivência das células névicas é a proteína anti-apoptótica, bcl-2. Alguns autores, como Ste- fanaki et al. (2006) observaram a expressão citoplasmática forte e difusa da bcl-2 em todos os casos analisados de NM congênito, concentrado nas regiões mais profundas da derme. O es- tudo aponta também que a expressão de bcl-2 pode ser observada em melanócitos normais e níveis elevados podem ser visualizados em nevos, sugerindo que como a família da proteína bcl-2 está envolvida na regulação negativa da apoptose e prolongamento da sobrevivência celular, a supressão da apoptose pode desempenhar um papel importante na manutenção de nevos melanocíticos. Além disso, o estudo de Leiter et al. (2000) revelou menores taxas de expressão de bcl-2 em NMs adquiridos em comparação aos NMs congênitos, que apresenta- ram uma expressão mais intensa. Dessa forma, evidenciando-se maior atividade proliferativa dos NMs congênitos. Como os NMs apresentam um ciclo de vida caracterizado por um cres- cimento ativo, maturação e involução progressiva com variação desses aspectos quanto ao seus tipos e características clínicas, o estudo da proteína Bcl-2 também possui um importante papel para a compreensão do comportamento dessas lesões, assim como o papel da localiza- ção dos diferentes tipos de células névicas definindo o grau de maturação desses nevos (BO- WEN et al., 2003).

2.5 E-CADERINA

As caderinas constituem uma família de glicoproteínas transmembrana que medeiam a adesão célula-célula, essa relação é dependente de cálcio e desempenham um importante pa- pel na manutenção da arquitetura tecidual normal. As caderinas clássicas, E, P e N-caderina possuem estruturas semelhantes e estão envolvidas no reconhecimento celular, motilidade e integridade do tecido. O principal subtipo desta família é a E-caderina, glicoproteína de

120kDa, presente em células epiteliais e considerada a principal mediadora da adesão entre melanócitos e células epidérmicas na pele normal. Outro subtipo constitucional desta família é a P-caderina, fortemente expressa nas células basais da epiderme, indicando uma associação com células em proliferação. Na pele, a N-caderina é expressa em fibroblastos, células endo- teliais e neurônios, sendo responsável pela ancoragem homotípica destas células (GONTIER et al., 2004; BACHMANN et al., 2005).

A E-caderina é normalmente expressa em toda a epiderme, exceto na camada córnea, sendo o principal mediador da aderência entre queratinócitos e melanócitos epidérmicos. Esse rearranjo dinâmico da adesão célula-célula tem um papel importante em muitos processos fisiológicos e patológicos, tais como na função e localização de melanócitos e migração celu- lar, determinando os diferentes padrões de migração e diferenciação destas células. Além dis- so, podem estar envolvidas na desdiferenciação da linhagem melanocítica, sendo um fator essencial na formação do melanoma. Linhagens celulares de melanoma humano mostram redução ou ausência de E-caderina, diminuindo a interação entre as estruturas epidérmicas, não havendo o controle da proliferação dos melanócitos por parte dos queratinócitos. Essa separação espacial também pode representar a primeira fase da nevogênese (SILYE et al., 1998; GONTIER et al., 2004; BAUER et al., 2006).

Herlyn et al. (2000) em seu estudo descreveram os passos da proliferação de melanóci- tos no epitélio. Na primeira etapa, alguns fatores como fator de crescimento de hepatócitos por fibroblastos (HGF) e a radiação ultravioleta exerceram uma regulação negativa da E- caderina, levando a dissociação dos melanócitos e queratinócitos. A seguir houve a perda das junções comunicantes gap com consequente retração dos dendritos melanocíticos. Na etapa seguinte ocorreu a indução da proliferação dos melanócitos, que se encontravam sem dendri- tos e dissociados dos queratinócitos, com auxílio de um mitógeno, como o fator de crescimen- to de fibroblastos (SF). Após essa fase, os melanócitos migraram para a região de camada basal, sendo este reposicionamento fundamental, pois quando ocorrem falhas nesse processo a proliferação continua e há a formação dos NMs. Contudo, observou-se que quando esse pro- cesso é controlado, a E-caderina restabelece as comunicações intercelulares e a homeostase.

O domínio citoplasmático da E-caderina está ligado através de interações heterotípicas com as moléculas denominadas cateninas, que possuem como principal função a ligação de moléculas de adesão dependentes de cálcio ao citoesqueleto. O complexo caderina - β- catenina é fundamental para a manutenção da adesão intercelular normal, com as cateninas

como as principais reguladoras da função da E-caderina (SILYE et al., 1998; CAVALCAN- TE, 2008).

Os estudos de Silye et al. (1998), Sanders et al. (1999) e Krengel et al. (2004) avalia- ram a expressão imuno-histoquímica da E-caderina e β-catenina em nevos melanocíticos e observaram resultados semelhantes com a expressão positiva da E-caderina nos compartimen- tos superficiais de todos os nevos e entre os ninhos das células névicas. Em relação aos tipos de células névicas, as células do tipo A de morfologia epitelial exibiram intensa positividade para a E-caderina e β-catenina, enquanto as células do tipo B (morfologia linfocitoide) e C (morfologia fusiforme) foram negativas, podendo estar relacionado aos padrões de migração e diferenciação dessas células.

O trabalho de Gontier et al. (2004) analisou o padrão de expressão da E-caderina in vi- vo e ex vivo em nevogênese utilizando um modelo de reconstrução epidérmica. Os resultados apontaram para negatividade da expressão imuno-histoquímica da E-caderina nos ninhos de células névicas localizadas na junção dermo-epidérmica na avaliação da epiderme reconstruí- da por células névicas. Esses resultados evidenciaram que a ausência de invasão dérmica das células névicas poderia ser devido a re-expressão de E-caderina nestas células no modelo de reconstrução epidérmica. Sugerem também que a diferença na expressão da E-caderina pode causar algum efeito nas propriedades migratórias.

2.6 BCL-2

A família bcl consiste em dois grupos: os inibidores da apoptose (bcl-2, bcl-xL, bcl-w,

bfl-1, brag-1, mcl-1 e A-1), e os agonistas ou indutores da apoptose (bax, bak, bcl-xS, bad, bik

e hrk). Especificamente, a família do gene bcl-2 desempenha importante função como modulador da apoptose, codificando duas proteínas denominadas bcl2- e bcl2-. Essas proteínas podem ser encontradas na membrana interna da mitocôndria e no retículo endoplasmático. Sua expressão exacerbada contribui inibindo a apoptose, prolongando, assim, a vida celular e favorecendo sua proliferação. (LEITER et al., 2000; LUCA et al., 2015).

Os eventos que regulam a sobrevivência celular, a parada do crescimento, a apoptose e a diferenciação das células são importantes para o desenvolvimento da mecânica de crescimento das células benignas e malignas. A aquisição de resistência a apoptose tem sido

implicada na transformação maligna de alguns NMs, assim como também é um processo crítico para a homeostase epidérmica. Vários estudos mostraram que níveis elevados de expressão de Bcl-2 podem ser encontrados no melanoma, proporcionando uma provável explicação para a sua resistência à apoptose induzida por estratégias terapêuticas, e pela sua frequente associação com o pobre prognóstico (BOWEN et al., 2003; BATINAC et al., 2007). LUCA et al., 2015).

Bowen et al. (2003) observou em seu estudo a expressão de reguladores da apoptose (bcl-2, bcl-x, bax, XIAP e Apaf-1) em melanócitos, queratinócitos e melanoma. Nesse trabalho, as células melanocíticas expressaram bcl-2 em níveis elevados quando comparada aos queratinócitos. Essas diferenças em relação a expressão de reguladores apoptóticos sugere que essas células possuem esquemas apoptóticos diferentes para suprir as necessidades funcionais na pele, pois a diminuição de inibibores de apoptose em queratinócitos pode manter um baixo limiar apoptótico, necessário para sustentar a renovação e remover as células danificadas. Enquanto níveis elevados de expressão de inibidores de apoptose em melanócitos são necessários para manter a sua longevidade, contudo, poderia levar a manutenção de células danificadas com o potencial de transformação para o melanoma.

Em relação a expressão dessa proteínas em NMs, Batinac et al. (2007) relatou uma forte expressão de bcl-2 em NMs (41%) quando comparados a 54% de amostras de melanoma. Contudo, a expressão de bcl-2 em ambos os grupos de nevos e melanoma sugere que a expressão alterada desta proteína não é o único fator envolvido na progressão do melanoma.

Outros estudos com NMs, como o de Morales-Ducret; Van de Rijn; Smoller (1995), observaram forte marcação de bcl-2 para NMs adquiridos e congênitos. Essa expressão pode estar relacionada a necessidade incial de expansão das células névicas, ocorrendo, em parte, pela inibição da morte celular programada. Nessa mesma pesquisa, foi observada a perda da expressão da bcl-2 de acordo com a idade, sendo compatível com a involução dos nevos com o avançar da idade. Resultados semelhantes foram apresentados no trabalho de Stefanaki et al. (2008), no qual 70% a 90% dos NMs congênitos expressaram a bcl-2, sugerindo-se que a elevação da expressão da bcl-2 pode desempenhar um papel importante na manutenção das células névicas, apesar da baixa atividade proliferativa.

3 OBJETIVOS