Sağlık Yardımları

5.2.1. Sağlık Yardımlarının Amacı

Sağlık yardımları sigortalının sağlığını koruma, çalışma gücünü yeniden kazandırma ve kendi ihtiyaçlarını görme yeteneğini artırma amacını güder. Sağlık yardımlarının amacı, sigortalının uğradığı bedensel veya ruhsal zararı giderme ve kazanın sonuçlarının kötüleşmesini önleme; onun eski mesleğini tekrar yapmasını; bu olanaksızsa, aynı değerde başka bir meslek edinmesini sağlama ve ona işyerine girmede veya başka bir iş bulmada yardım etmektir(Tunçomağ, 1992:268; Şakar, 2004:216; Tuncay ve Ekmekçi, 2008:306; Alper,

2003:227).

Sosyal güvenlik yardımlarının başka bir amacı da sosyal riskle karşılaşan kişinin eski çalışma gücüne kavuşmasının sağlanmasıdır. Kazaya uğrayan kişinin yeniden işe alıştırılması sağlık yardımları kapsamındadır.

5..2.2. Sağlık Yardımlarının Kapsamı

Kanun sağlık yardımlarının SSK. m. 13'te "sigortalının her türlü tedavisinin yapılması" yer aldığından Kurum, tarafından sağlanan sağlık yardımlarının amacını gerçekleştirmeye yönelik, yararlı ve etkili her türlü sağlık hizmetini yerine getirme ödevi yüklediği anlaşılmaktadır. Soysal Güvenlik Kurumu bu maksatla yapacağı yardımlar parasal nitelik taşımamaktadır. Yani sigortalı, sağlık yardımlarının parasal olarak yapılmasını Kurumdan talep edemez. Sigortalının Kurumca yapılan sağlık yardımlarını para olarak talep etmesi, amacı dışında kullanmasının önlenebilmesi bakımından alınmış bir tedbirdir(Alper, 2003:226).

5510 sayılı SSGSSK.’un 63 maddesine göre, Genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını; hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını; iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla kanun kapsamında olan kişilere sağlanacak sağlık hizmetleri ve buna bağlı yardımlar sayılmıştır. Bunlar esas olarak, ayaktan ve yatarak sunulan sağlık hizmetlerinin sağlanması, ortez, protez araç ve gereçlerinin teminiyle yol parası ve zaruri gider ödemelerinden oluşmaktadır(Tezel ve Kurt, 2008:195).

Kişilerin hastalanmaları halinde ayakta veya yatarak; hekim tarafından yapılacak muayene, hekimin göreceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik muayeneler, laboratuar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, hasta takibi ve rehabilitasyon hizmetleri, organ, doku ve kök hücre nakline ve hücre tedavilerine yönelik sağlık hizmetleri, acil sağlık hizmetleri, ilgili kanunları gereğince sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine yapacakları tıbbî bakım ve tedaviler olarak belirtilmiştir(Tezel ve Kurt, 2008:196).

5.2.3. Sigortalıya Yapılacak Olan Sağlık Yardımları

5.2.3.1 Sigortalının Hekime Muayene Ve Tedavi Ettirilmesi

Sigortalıyı doktora muayene ettirme, teşhis için gerekli klinik ve laboratuar muayenelerini yaptırma, gerekiyorsa sağlık kurumlarına yatırma ve her türlü tedaviyi yaptırma(SSK. m.13) girmektedir. "Her türlü tedavisinin yapılması" şeklinde bir ifade kullanıldığından, sigortalının sağlığı açısından gerekli tüm tedavilerin kurum tarafından yapılması öngörülmüştür. Sağlık yardımlarında herhangi bir sınırlamaya gidilmemiştir. Yargıtay 21.HD. iş kazası yüzünden yapılacak tedavi giderlerinden sorumluluğa ilişkin bir kararında (Yargıtay 21 HD.,22.02.2005-2004-13457/1492-İBD 79,3 (2005) 1063-1064.). iş kazasının oluşumundan başlayarak her türlü sağlık yardımlarından Kurumun sorumlu olduğunu belirterek, yapılan tedavi giderlerinden işverenin doğrudan sorumlu tutulamayacağına karar vermiştir(Centel, 2007:263).

5.2.3.2.Tedavi süresince gerekli iyileştirme araçlarının sağlanması

Tedavi süresince sigortalı için gerekli ilaç ve iyileştirme araçlarının sağlanması da Kurumun yükümlülükleri arasındadır. Kurum gerekli ilaç ve iyileştirme araçlarının özel eczaneler tarafından sağlanması için gerçek ve tüzel kişilerle sözleşme yapabilir(Güzel ve diğ., 2008:311).

5.2.3.3. Protez araç ve gereçlerinin sağlanması, takılması, onarılması ve yenilenmesi

Sigortalının bedeninde meydana gelen organ eksikliğinin giderilmesi için uygulanan araçlarla, görevini iyi ifa edemeyen bir beden parçasının daha iyi çalışır duruma getirilmesi için kullanılan araçlar olarak tanımlanmaktadır(Güzel ve diğ., 2008:311). Bu araç ve gereçleri sağlamakla yetinemeyecek, bunların işlerliğinin sürdürmesi için yenilenmesi onarılması ve gerekli olan yardımlar da yapacaktır.

Burada sözü edilen protez, eksik olan vücut uzuvlarını taklit edecek şekilde yapılmış aygıtların genel adıdır. Yaralanmalar, tümör cerrahileri, kangren, iltihap ve benzeri organ hasarları sonucu vücudun geri kalanının sağlığını korumak amacıyla hasar gören organ çıkartılır. Bu organın fonksiyonunu ve şeklini taklit eden protezler bu organdan geriye kalan vücut boşluğuna yardımcı materyaller kullanılarak takılır (http://tr.wikipedia.org/wiki/Protez.). Bu tanımdan hareketle takma diş, göz, kulak ve bacak ile işitme cihazı ve gözlük de protez kavramı içine girerler. Protezlerin sağlanması Yukarıda açıklanan protezlerin sağlanması takılması, onarılması ve yenilenmesi görevinin Sosyal

Güvenlik Kurumuna ait olduğu, SSK. m.12/(D fıkrasında ortaya konulmuştur(Güzel ve diğ., 2008:311; Şakar, 2004:217).

5.2.3.4.Tedavi için yurtiçi içinde başka bir yer veya yabancı ülkeye gönderilmesi

Sigortalıların iş kazası ve meslek hastalıkları sonucu sağlık yardımlarını bulundukları yerdeki anlaşmalı sağlık tesisinde tedavilerin yapılması öngörülmüştür (SSK. m. 123). SSK. m.123 göre getirilen birinci istisna SSK. m. 12 (F) fıkrasında sözü edilen sigortalının "başka bir" yere gönderilmesidir. Burada "başka bir" ile kastedilen, şüphesiz yurt içinde başka bir yerdir. Çünkü aynı maddenin (F) fıkrasında sigortalının yurt dışına gönderilmesi hali ayrıca düzenlenmiştir. O halde bulunulan yerde tedavi kuralına getirilen ikinci istisna da sigortalının bu amaçla yurtdışına gönderilmesidir. Sigortalının sağlık yardımları amacıyla yurt dışına gönderilmesi ise bazı koşullara bağlanmıştır(SSK. m 12/F). Bu koşullar, sigortalının bedensel veya ruhsal arızasının yurt içinde tedavisinin olanaksız bulunması, bunun ancak yurt dışında kısmen veya tamamen tedavisinin mümkün bulunması, ayrıca tamamen iyileşmesinin ihtimal dahilinde bulunduğunun sağlık tesisleri sağlık kurulu raporları ile saptanması gereklidir. Yurt içinde tedavinin olanaksızlığı yalnız Kurumca sağlanan sağlık mal ve hizmetleriyle sınırlı olmayıp, yurtiçi tüm sağlık mal ve hizmetlerini de kapsamaktadır. Buna ek olarak yurt dışında iyileşme bir ihtimal dahilinde bile olsa, Kurumun sigortalıyı yurt dışına gönderme zorunluluğu doğmaktadır. Bu hükümle sigortalıyı koruma ve iyileştirme amacıyla ancak kişinin sağlığı konusundaki duyarlılığının onu sürükleyeceği her çeşit kötüye kullanmalara karşı da tedbir alınmak istenmiştir. Bu tedbir yukarıda belirtildiği gibi iyileşme ihtimalinin sağlık kurulu raporuyla karara bağlanmasıdır. Bu takdirde gerek sigortalının, gerekse raporda belirtilmiş ise, hastanın refakatinde gidecek kimselerin yabancı ülkelere gidip gelme yol paraları ile o yerdeki kalış ve tedavi giderleri yani zorunlu masrafları Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından ödenir. Bu konuda verilen sağlık kurulu raporlarına kurumun ve sigortalının itirazları Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunca karara bağlanır. Kurul kararlarına karşı mahkemeye başvurma yetkisi vardır(Güzel ve diğ., 2008:313; Tuncay ve Ekmekçi, 2008:307).

5510 sayılı SSGSSK. 66 maddesine göre, Ülkemizde teşhis veya tedavi sağlanamayan kişilerin, bir işverene bağımlı olarak çalışanlardan uzun süreli ya da geçici olarak yurtdışında

görevlendirilen kimselerin yurt dışında teşhis ve tedavilerinin sağlanmak üzere imkan tanımıştır(Tezel ve Kurt, 2008:200).

Sağlık Bakanlığının uygun görüşü üzerine yurt içinde tedavisinin yapılmadığı ama tedavinin yurtdışında mümkün olduğu tespit edilen kişilerin, sevk ile gönderilmeleri halinde, fatura bedellerinin SGK tarafından ödeneceği belirtilmiştir.

5. 2.3.5. Rehabilitasyon (yeniden işe alıştırma)

Sağlık yardımları sigortalının sağlığını koruma, çalışma gücünü yeniden kazandırma ve kendi ihtiyaçlarını görme yeteneğini artırma amacını güder(SSK. m.13/son). Bu madde ile anlatılmak istenen sigortalıya eski işini veya eski işine denk yeni bir işi görecek şeklide iyileşmesini sağlamaktır. Rehabilitasyon ile sigortalıyı başkasını yardımına ihtiyaç kalmadan kendi hayatını sürdürebilecek düzey getirmektir. Her şeyden önce iş kazası sonucu sigortalıya verilen protez yada aletlerine alıştırılmasını sağlamaktır. Kurumdan sürekli iş göremezlik geliri veya malûllük aylığı almakta olanların işe alıştırılmaları görevi de Kuruma yüklenmiştir (SSK. m. 122). Kurumun yazılı bildirisine rağmen işe alıştırılmaktan kaçınan sigortalıların, bu gelir ve aylıklarının yarısının işe bildiride belirtilen tarihten sonraki aybaşından başlanarak, alıştırma işine başlayıncaya kadar kesilir.

5.2.3.6. Dinlenme Evine Yatırılma

Sigortalı, tedavi gördüğü sağlık tesislerinde sağlık kurulunca gerekli görürse dinlenme evlerinde yatırabilir(SSK. m.14/2). Kanunda kurumun kendi dinlenme evleri olarak belirtilmiştir ancak 19.01.2005 tarih ve 25705 sayılı Resmi Gazetede yayınlanan 5283 sayılı Bazı Kamu Kurum ve Kuruluşlarına ait Sağlık Birimlerinin Sağlık Bakanlığına Devredilmesine Dair Kanun ile kurum dinlenme evlerini Sağlık Bakanlığına devir etmiştir.

5.2.3.7. Sağlık Yardımlarının Süresi

İş kazası ve meslek hastalığına tutulmuş sigortalıya yapılacak sağlık yardımının, iş kazasına uğrayan veya meslek hastalığına tutulan sigortalının sağlık durumunun gerektirdiği sürece devam edeceğini, gerekli durumlarda da Kurum dinlenme evlerine yatırılmak suretiyle bakımının sağlanacağını öngörmektedir. SSK. m.14’te Sağlık yardımlarının başlangıç tarihi iş kazasında kazanın olduğu, meslek hastalığında ise tedaviye alındığı tarihtir. Hekim tarafından gerekli görüldüğü sürece Kurum, sağlık yardımlarını sağlamakla yükümlüdür ve sağlık durumumun gerektiği sürece devam eder(SSK. m.14/1) ve herhangi bir zaman sınırlaması

yoktur. Sözü geçen maddede belirtildiği üzere sağlık yardımlarının başlangıç tarihi, iş kazası ve meslek hastalığı olaylarında farklılık göstermektedir. Ancak, meslek hastalığına tutulan sigortalı, Kurumca tedaviye alınmadan önce herhangi bir suretle işverene ait yahut resmi veya Kurumca uygun görülen ücret tarifesini kabul eden özel sağlık müesseselerinden birinde tedaviye alınmış ise, yardımlar bu tedavinin başladığı tarihten başlamış sayılır ve belgelere dayanan masraflar Kurumca ödenir .

İş kazası veya meslek hastalığı sonucu sürekli iş göremezlik geliri almakta olan veya bu geliri sermayeye çevrilerek kendilerine ödenmiş bulunanlardan, aynı iş kazası veya meslek hastalığı dolayısıyla yeniden tedavi edilmeleri sağlık tesisleri sağlık kurulu raporu ile gerekli gösterilenler de sağlık yardımlarından yararlanırlar(Güzel ve diğ., 2008:314; Tuncay ve Ekmekçi, 2008:307; Alper, 2003:227).