Sağlık hizmetleri yakın zamana kadar devlet tarafından verilmekteydi. Son zamanlarda sağlık sektöründe özel hastanelerin sayısının artmasıyla birlikte, sağlık sektöründe rekabet şiddetlenmiştir. Hastaneler artan rekabet karşısında ayakta kalabilmek ve hızla değişen teknolojiye ayak uydurabilmek için, kaynaklarını etkin ve verimli şekilde kullanmak, performanslarını doğru şekilde ölçmek zorundadırlar. Bunu başarabilmek için hastane yöneticilerinin, maliyet, kalite ve finansal performanslarını etkileyen faktörleri ve bu faktörlerin hangilerinin daha önemli olduğunu bilmeleri ve bu faktörleri etkin şekilde yönetmeleri gerekmektedir.
47
Performans, genel anlamda amaçlı ve planlanmış bir etkinlik sonucunda elde edileni, nicel ya da nitel olarak belirleyen bir kavramdır. Bir is sisteminin performansı, belirli bir zaman dilimi sonucunda, o is sisteminden elde edilen çıktı ya da çalışma sonucudur. Bu sonuç, işletme amaç ve hedeflerinin yerine getirilme derecesi olarak algılanmalıdır. Bu kapsamda işletme performansı, işletme amaçlarının gerçekleştirilmesi için gösterilen çabaların değerlendirilmesi olarak tanımlanabilir (Akal, 1992, s.1). Performans, bir isi yapan bir bireyin, bir grubun ya da bir işletmenin o isle amaçlanan hedefe yönelik olarak nereye varabileceğinin nicel (miktar) ve nitel (kalite) olarak ifadesidir (Bas ve Aktar,1991, s.34). Performans ölçümü sadece üretim işletmelerinde değil, hizmet işletmelerinde de üzerinde titizlikle durulması gereken bir kavramdır. Hizmet sektörünün önemli alt sektörlerinden birisi de, sağlık sektörüdür. Sağlık hizmetleri hasta merkezli bir hizmettir ve hastalar ile sürekli etkileşim gerektirmektedir. (Li et al., 2002, s.389). Artık günümüzde, sadece özel hastane yöneticileri için değil, kamu hastanelerindeki yöneticiler için de makul bir maliyette, kaliteli sağlık hizmeti sunmak ve finansal performanslarını artırmak önemli bir amaç haline gelmiştir. Bununla birlikte, hastanelerin yapıları ve büyüklükleri birbirinden farklı olduğu için, farklı hastane türleri için uygun performans ölçülerini bulmak, uğraştırıcı ve güçtür. Hastanelerde performans ölçümü ilk kez, 1732’de Dr. Clifton ve Florence Nightingale tarafından gerçekleştirilmiştir (Jowett and Rothwell, 1988). Nightingale’in bilgi toplama sistemi sayesinde hastanelerde, verilen hizmetlerin kalitesinde önemli iyileşmeler olmuştur (Rosser, 1983). 1970’lerde tıbbi teknolojilerde meydana gelen gelişmeler ile birlikte, tüm sağlık kuruluşları için teknoloji ve tıbbi bilgi sistemlerine yapılması gereken yatırım miktarı, stratejik önem kazanmıştır (Pegels and Roger, 1988). 1980’lerin sonlarında ve 1990’ların baslarında sağlık sektöründeki yöneticiler, imalât sektöründe geliştirilen performans kavram ve modellerini hastanelere uyarlamaya başlamışlardır (Berwick et al., 1991; Heineke, 1995; Roth and Van Dierdonck, 1995; Buler et al., 1996). Uluslararası literatürde hastanelerin maliyet, kalite ve finansal performanslarını etkileyen faktörler üzerine pek çok çalışma yapılmıştır.
Sağlık literatürü, uzun zamandır, hastanelerde kapasite artırımının yönetimi ile maliyet ve kalite performansı arasında direkt bir ilişki olduğunu kabul etmektedir (Accreditation Manual 1993, Berwick et al, 1991, Donabedian, 1982; Fetter et al., 1980; Flood and Scott, 1987; Griffith et al. 1976; Li and Benton, 1996; Smith-
48
Daniels et al., 1988). Pek çok yazar tarafından kapasite ve kaynak yönetim kararlarının hastane performansı üzerindeki etkilerini inceleyen çalışmalar yapılmıştır. Bu çalışmalarda, daha etkili kapasite kaynak yönetim kararlarının benimsenmesinin hastanelerin maliyet, kalite ve finansal performansı üzerinde pozitif ve istatistiksel olarak anlamlı etkilerinin olduğu sonucuna ulaşılmıştır (Li and Benton, 1996; Smith-Daniels, 1988, Siferd and Benton, 1994). Griffith et al., (1976) ile Lowery and Martin (1992), tesis yönetimi, ekipman yönetimi ve hastane maliyet performansı arasındaki ilişkiyi, matematiksel bir model ve ampirik çalışma yoluyla ortaya koymuşlardır. Araştırma sonucunda etkili tesis yönetimi ve kapasite artırımının yönetimi yoluyla, maliyette önemli azalmalar ve kalitede iyileşmeler ortaya çıkmıştır (Griffith and diğerleri, 1976, Smith-Daniels et al.,1988). Abernathy et al., (1973), Offensed, (1972) and Siferd (1994) ise yaptıkları çalışmada, personel yönetimi ve performans arasında bir bağlantı kurmuşlardır.
Hastaneler arasında rekabetin artması, hastaneleri sağlık alanındaki teknolojik yeniliklere yatırım yapmaya zorlamaktadır (Robins, 1994). Yeni teknolojilerin uygulanması yoluyla sağlık hizmetlerinin hem kalite hem de maliyetlerinin iyileştirilmesi ve böylece hastanelerin finansal performanslarının artırılması, sağlık sektöründeki yöneticilerin en önemli amaçlarından birisi haline gelmiştir.
Günümüzde kapasite artırımının yönetimi, hasta kabulünün yönetimi, teknoloji kullanımı, personel yönetimi ve sürekli iyileştirme olguları hastanelerde maliyet ve finansal performans üzerinde etkili olan en önemli değişkenler olarak görülmektedir (Sox et al.,1989). Gittikçe yükselen hastane maliyetlerinin azaltılması gibi önemli bir organizasyonel amaç, ancak bu unsurların etkin şekilde yönetimi yoluyla başarılabilir. Son yıllarda sağlık hizmetlerinin sunumunda ve sağlık hizmetlerinin maliyetleri gibi konularda teknolojinin önemini gösteren teorik ve ampirik çalışma yapılmıştır (Spetz and Maiuro, 2004, Li and Collier, 2000). Hastanelerde teknolojinin yaygınlaşması günümüzde önemli bir konu haline gelmiştir. Ayrıca hastane hizmetlerinde ileri teknolojili ekipman ve cihazların kullanımı hastanelere önemli rekabet avantajı kazandırmaktadır.
Bazı hastaneler daha kaliteli yemek, daha kaliteli bakım hizmetleri gibi belirli konularda diğer hastanelerden farklı bir konfor sunarak rekabette avantaj
49
sağlamaktadırlar. Teknoloji insan problemlerinin çözümüne yardımcı olacak şekilde; aletlerin, makinelerin, materyallerin ve süreçlerin uygulanması ve geliştirilmesidir. Sağlık bakım maliyetleri üzerinde teknolojinin etkisini gösteren çalışmalar, yeni teknolojili bu alet ve prosedürlerin genellikle pahalı olduğunu, bu yüzdende kısa vadede maliyetleri artıracağını kabul etmektedir. Sunulan hizmetlerin genişliği (çeşitliliği) maliyetleri etkilemektedir.
Ancak hastaneler tıbbi alanda rekabet edeceklerse, teknolojik yenilikleri yakından takip etmeleri ve bu pahalı teknolojili ekipmanlara yatırım yapmaları gerekmektedir (Spetz and Maiuro, 2004). Buler et al., (1996), yaptıkları çalışmada gittikçe yükselen hastane masraflarının kısılması, kapasite planlama ya da personel programlama konuları üzerine odaklanmışlardır. Roth et al., (1996), hastane teknoloji yönetimi üzerine odaklanan stratejik bir model üzerine çalışmışlardır. Roht and Van Dierdonck, (1995) malzeme ihtiyaç planlama kavramını kullanarak hastane kaynak yönetimini ele almışlardır. Heineke (1995) stratejik imalat modelini sağlık hizmetleri için özellikle de doğum departmanlarının altyapı yönetiminde (infrastructure management) uygulamışlardır. Bu yenilikçi çalışmalar yoluyla, hastane yöneticilerine stratejik operasyon yönetimi için kavramsal bir zemin oluşturulmuştur. Li et al., (2002), Amerikada’ki kamu hastanelerinde kuruluş yeri, büyüklük ve tıbbi eğitim durumu gibi belirli yapısal kısıtlar ile hastane performansı ve orta vadeli altyapı operasyon kararlarının hastanenin maliyet, kalite ve finansal performansı üzerindeki etkilerini ortaya koymuşlardır.
Sağlık sektörüyle ilgili literatürde, son zamanlarda yapılan çalışmalar incelendiğinde, tesis yönetimi, teknoloji yatırımlarının yönetimi, personel yönetimi ve sürekli iyileştirmenin, hastane maliyet, kalite ve finansal performansı üzerindeki etkileri üzerine yapılan çalışmaların popüler hale geldiği görülmektedir (Li and Benton, 2003; Li et al., 2002). Ülkemizde ise, tesis yönetimi, teknoloji yatırımlarının yönetimi, personel yönetimi ve sürekli iyileştirme ile hastane performansı arasındaki ilişkinin araştırılmasına yeterince önem verilmediği ve bu konuda hiç ampirik çalışma yapılmadığı izlenmektedir. Bu noktadan hareketle, literatürdeki bu açığın giderilmesi, bakımından bu çalışma önem arz etmektedir.
50
Kamu ve özel sektörde faaliyet gösteren hastanelerde tesis yönetimi, teknoloji yatırımlarının yönetimi, personel yönetimi ve sürekli iyileştirmenin hastane maliyet, kalite ve finansal performansı üzerindeki etkilerini ve bu etkilerin yatak kapasitesine göre değişip değişmediğini ortaya koymaktır. Sağlık sektörü hizmet sektörünün önemli alt sektörlerinden birisidir.
Son yıllarda, sağlık sektöründe özel hastanelerin payının artmasıyla birlikte, sektörde rekabet hız kazanmıştır. Uluslararası literatürde sağlık sektöründe yapılmış pek çok çalışma olmasına rağmen, bu çalışmalarda genellikle hastanelerin etkinlik ve verimliliklerinin ölçüldüğü, performansı etkileyen faktörlerle ilgili yapılan ampirik çalışmaların yetersiz olduğu görülmektedir. Ülkemizde ise, performans ölçümü konusunda yapılan ampirik çalışmalar genelde imalat sektörü üzerine yoğunlaşmış, hizmet sektörü akademisyenlerin ve araştırmacıların dikkatinden kaçmış özel bir alan olarak karsımıza çıkmaktadır. Ülkemizde sağlık sektöründe yapılan çalışmalarda hastanelerin etkinlik ve verimlilik analizlerine yönelik pek çok çalışma olmasına rağmen, hastanelerin maliyet, kalite ve finansal performansları üzerinde etkili olan değişkenlerin tespitine yönelik yapılan ampirik çalışmalar yetersiz kalmıştır. Bu noktadan hareketle bu çalışmanın amacı, Türkiye’de faaliyet gösteren tüm kamu ve özel hastanelerde, hastanelerin maliyet, kalite ve finansal performansları üzerinde, tesis yönetimi, teknoloji yatırımlarının yönetimi, personel yönetimi ve sürekli iyileştirmenin etkilerini araştırmaktır.
Uluslararası literatürde yapılan çalışmalardan farklı olarak bu çalışmada, yatak kapasitesinin ılımlaştırışı değişken etkisi de incelenecektir. Bu çerçevede, hem literatürde farklı modellerde kullanılan farklı boyutların topluca bir modelde ele alınması, hem Türkiye genelindeki tüm hastaneler üzerinde uygulanması sebebiyle sonuçların genelleştirilebilmesi açısından hem de uluslararası literatürde su ana kadar incelenmemiş bir konu olarak, yatak kapasitesinin ılımlaştırışı etkisinin test edilmesi bakımından literatüre katkısı açısından çalışma önem taşımaktadır. Özetle bu çalışmanın amacı;
1. Türkiye’ de faaliyet gösteren tüm kamu ve özel hastanelerde kapasite ve kaynak yönetim kararlarının (tesis yönetimi, teknoloji yatırımlarının yönetimi, personel
51
yönetimi ve sürekli iyileştirmenin) hastanelerin maliyet, kalite ve finansal performansları üzerindeki etkilerini,
2. Kapasite ve kaynak yönetim kararlarının hastane maliyet, kalite ve finansal performansı üzerindeki etkilerinin yatak kapasitesine göre değişip değişmediğini, yani tesis yönetimi, teknoloji yatırımlarının yönetimi, personel yönetimi ve sürekli iyileştirme ile hastanelerin maliyet, kalite ve finansal performansları arasındaki ilişkide yatak kapasitesinin ılımlaştırışı değişken etkisini araştırmaktır.
Türkiye’de özel ve kamu sektöründe faaliyet gösteren hastanelerin, maliyet, kalite ve finansal performansları üzerinde etkili olan faktörlerin incelenmesi hedeflenmektedir. Türkiye’de şu ana kadar yapılan çalışmalar incelendiğinde, hastanelerin maliyet, kalite ve finansal performansını etkileyen faktörler ile ilgili ampirik çalışmaların yetersiz olduğu görülmektedir. Uluslararası literatür de yapılan çalışmalardan yola çıkılarak daha kapsamlı bir model ortaya konulmuş ve Türkiye’deki hastanelere bu model uygulanmıştır. Araştırmanın amacına hizmet etmek amacıyla, cevap aranan temel sorular şunlardır;
1. Türkiye’de kamu ve özel sektörde faaliyet gösteren, hastanelerin maliyet, performansı üzerinde kapasite ve kaynak yönetim kararlarının etkileri?
2. Türkiye’de kamu ve özel sektörde faaliyet gösteren, hastanelerin kalite performansı üzerinde kapasite ve kaynak yönetim kararlarının etkileri?
3. Türkiye’de kamu ve özel sektörde faaliyet gösteren, hastanelerin finansal performans üzerinde kapasite ve kaynak yönetim kararlarının etkileri?
4. Kapasite ve kaynak yönetim kararlarının maliyet, kalite ve finansal performans üzerindeki etkilerinin yatak kapasitesine göre değişip değişmediği?(Yatak kapasitesinin ılımlaştırışı etkisi) araştırılacaktır.
Sağlık sektöründe rekabetin artmasıyla birlikte, hem özel hastanelerde hem de kamu hastanelerinde yöneticiler için maliyet, kalite ve karlılık ön plana çıkmıştır. Hastane yöneticileri, bir taraftan maliyetleri etkin şekilde yönetirken diğer taraftan da sundukları hizmetlerin kalitesini ve hastanelerinin karlılıklarını artırmaya odaklanmaktadır. Bu sebeple hastane yöneticileri için, hastanelerinin
52
performanslarını etkileyen faktörleri ve bu faktörlerin hangilerinin daha önemli olduğunu bilmek önem arz etmektedir.
Türkiye’de sağlık sektöründe yapılan çalışmaların yetersizliği sebebiyle bu çalışma hem sektörde faaliyet gösteren hastane yöneticileri açısından hem de bu konuda çalışma yapmak isteyen akademisyenler açısından karar almalarında yol gösterici, ışık tutucudur. Bu çalışma, bulguları açısından ve ulaşılan sonuçların sektöre genelleştirilebilmesiyle literatüre önemli katkı yapacaktır.
Uluslararası literatürde bu konuda yapılan çalışmalarda tesis yönetimi, teknoloji yatırımlarının yönetimi, personel yönetimi ve sürekli iyileştirmenin alt boyutlarının bazıları dikkate alınmıştır. Bu çalışmada detaylı bir literatür taraması yapılarak, hastanelerin maliyet, kalite ve finansal performansı üzerinde etkili olabilecek tüm değişkenlerin birlikte ele alındığı kapsamlı bir model geliştirilmiştir.
Ayrıca su ana kadar yapılan çalışmalarda bu değişkenlerin maliyet, kalite ve finansal performans üzerindeki etkileri incelenmiş, ancak bu etkilerin yatak kapasitesine göre değişip değişmediği yönünde bir araştırmaya rastlanmamıştır. Bu çalışmanın literatüre en önemli katkılarından birisi, tüm alt faktörleri içeren bir ölçüm modeli geliştirilmesi ve bu modelin ülkemiz genelindeki tüm hastanelere uygulanmasıdır. Diğeri ise, yatak kapasitesine göre bu etkilerin değişip değişmediğinin (yatak kapasitesinin ılımlaştırışı etkisini) ampirik bir testle ortaya konulmasıdır. Bu yönüyle çalışma, hem ulusal literatüre hem de uluslararası literatüre katkı yapması açısından önem arz etmektedir.