O objetivo do tratamento dos pacientes com DTUI é preservar a função renal, prevenir a infecção urinária e manter a continência urinária. Quando isto não se torna viável através da uroterapia ou farmacoterapia, a abordagem cirúrgica se torna a alternativa, como a cirurgia de derivação urinária. A derivação ou vesicostomia continente é a forma mais comum que se caracteriza pela confecção de um estoma a partir da bexiga até a parede abdominal anterior utilizando o apêndice, a qual é chamada de Mitrofanoff. Desta forma a criança ou a família poderá esvaziar a bexiga adequadamente através do cateterismo intermitente limpo pelo estoma (COWARD, SALEEN et al., 2001).
A confecção de um estoma continente para os pacientes que não conseguem se cateterizar via uretral devido às razões anatômicas ou ortopédicas pode ser realizada durante a cirurgia de ampliação vesical (STEIN et al., 2012). A complicação mais comum na vesicostomia continente é a estenose do estoma, cuja taxa de ocorrência varia de 16% a 42%, dependendo do tipo de segmento intestinal utilizado (STEIN et al., 2012) e da frequência das cateterizações. A perda de urina pelo estoma pode ser uma complicação frustrante e ocorre com maior frequência nos estomas localizados na região umbilical do que naqueles colocados no lado direito da parede inferior do abdome. A justificativa para isto pode ser provavelmente que o estoma lateral passa através do músculo reto e então é ocluído durante o aumento da pressão abdominal devido à contração deste músculo (JONG
et al., 2008).
Em pacientes que são incapazes de realizar o autocateterismo devido à limitação física ou mental recomenda-se a derivação urinária incontinente conhecida como vesicostomia cutânea ou vesicostomia incontinente (STEIN et al., 2012). É um procedimento cirúrgico utilizado geralmente em lactentes no qual a continência urinária não é uma exigência social e o CIL torna-se inviável de ser realizado pelo cuidador, que geralmente é a mãe. Sua natureza simples e eficaz de esvaziamento vesical, que não requer a utilização de cateter e o caráter reversível tem tornado-a num procedimento com boa aceitação e recomendado para crianças cujo tratamento definitivo está incerto ou que apresentam condições clínicas desfavoráveis, como anomalias obstrutivas infravesicais, RVU de alto
grau, uretero-hidronefrose, infecções urinárias de repetição ou alteração da função renal (TUCCI et al., 1997). A desvantagem é o paciente ficar incontinente e necessitar de maior cuidado local referente à higiene e manutenção da integridade cutânea.
Outra intervenção cirúrgica é a ampliação vesical que tem por objetivo aumentar a função de armazenamento da bexiga e diminuir a pressão intravesical. Raramente é indicada para os casos de disfunção do trato urinário de origem funcional (ELLSWORTH, CALDAMON, 2008).
Para os casos de distúrbio neurológico associado com bexiga hiperativa, pequena capacidade vesical, baixa complacência vesical e elevada pressão intravesical que não respondem ao tratamento conservador e com risco iminente de lesão do trato urinário superior, a cirurgia de ampliação vesical é uma alternativa (ATALA, BAUER, 1999; STEIN et
al., 2012). A ampliação da bexiga usando segmentos do intestino delgado, cólon, ou gástrico
representa um método definitivo para criar um órgão para armazenamento de baixa pressão, embora com riscos de complicações a curto e longo prazo (STEIN et al., 2012). Os resultados relatados de enterocistoplastia têm geralmente sido favoráveis em relação ao aumento da capacidade da bexiga, diminuição das pressões de armazenamento e melhora da drenagem do trato urinário superior. Cerca de 90% dos pacientes atingem a continência urinária socialmente aceitável com ou sem procedimento adicionais de esvaziamento vesical (RAWASHDEH et al., 2012).
A produção de muco, que ocorre nas ampliações vesicais que utilizam o intestino, é especialmente incômoda porque tende a obstruir o cateter utilizado no CIL e requer medidas como irrigação regular, além da predisposição à formação de cálculos. Em ampliações que utilizam o segmento de estômago, a síndrome de disúria-hematúria é uma complicação comum causada pela secreção ácida da mucosa gástrica (RAWASHDEH et al., 2012; STEIN et al., 2012).
A perfuração vesical é rara, com uma incidência de 8,6%, mas é uma complicação grave, cujos sintomas são: náusea, vômito, distensão abdominal, febre, diminuição da produção de urina e dor devido à irritação diafragmática (STEIN et al., 2012). A enterocistoplastia pode resultar em uma morbidade significante que inclui alterações metabólicas, acidose metabólica e risco de malignidade (MACLELLAN, 2009). O risco que se observa para a malignidade é de 0,6%, sendo recomendável que se faça uma avaliação citológica e endoscópica a cada cinco a dez anos após a ampliação (RAWASHDEH et al., 2012).
A cirurgia de reimplante ureteral é indicada para os casos de deterioração do trato urinário superior decorrente de obstrução ureteral ou do alto grau de refluxo vesicoureteral associado. A estenose ureteral é uma complicação secundária a esta cirurgia (STEIN et al., 2012).
Para as crianças com disfunção intestinal subjacente à disfunção do trato urinário inferior, que são acometidas pela constipação intestinal crônica e são refratárias ao uso de laxantes, é indicado o conduto anterógrado cólico para a realização de enemas. Este procedimento foi primeiramente descrito por Malone e é particularmente útil para aquelas crianças que desejam se tornar continentes e mais independentes, podendo ser realizada juntamente com a cirurgia de Mitrofanoff (PRICE, BUTLERS, 2001). O estoma é construído a partir do cólon até a parede abdominal, no qual deverá ser irrigado através de um cateter preferencialmente com solução salina durante cerca de 30 a 45 minutos geralmente a cada um ou dois dias para promover o esvaziamento intestinal (COWARD, SALEEM, 2001). No entanto, a irrigação intestinal com água de torneira também pode ser realizada com bons resultados (RAWASHDEH et al., 2012). Geralmente o estoma fica na fossa ilíaca direita ou na cicatriz umbilical (PRICE, BUTLERS, 2001). A complicação mais comum nesta intervenção cirúrgica é a estenose do estoma que pode afetar 10% a 41% dos pacientes (WYNDAELE et al., 2009).