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Vários recursos são citados na literatura para fundamentar o conteúdo de medidas de avaliação da qualidade da assistência à saúde, conforme seguem (22-25,28 - 30,32)_:

3.4.1 Evidência científica

Principal recurso, devendo ser considerada sempre que possível. É obtida por meio de revisão sistemática e metanálise de estudos experimentais rigorosamente controlados e conduzidos, voltada ao desenvolvimento de centros baseados em evidência que auxiliam o gerenciamento da “explosão” de novas informações sobre a efetividade de produtos médicos, testes diagnósticos, terapias, entre outros.

3.4.2 Guias (Guidelines) clínicos elaborados por sociedades de especialistas e agências governamentais

Eles se referem a recomendações para prática clínica, desenvolvidos por especialistas e geralmente classificados em categorias de maior ou menor recomendação, de acordo com a qualidade dos estudos científicos acessados, opiniões de especialistas ou peritos, exigências de órgãos governamentais e outras agências regulamentadoras.

3.4.3 Estudos científicos isolados

Os guidelines, apesar de utilizarem fundamentação científica por meio de estudos qualificados quanto à sua qualidade metodológica, não são, entretanto, revisados anualmente, podendo não apresentar estudos posteriores de alta qualidade. A pesquisa destes estudos mais recentes pode constituir critério para a fundamentação. Há, inclusive, sistemas de qualificação destes estudos, conforme o seu desenho

metodológico, sendo considerados melhores os estudos de intervenção controlados e randomizados.

3.4.4 Revisão sistemática de literatura

Para práticas que ainda não foram submetidas à análise de evidência científica ou que não possuem guidelines, realiza-se um levantamento bibliográfico extenso e utiliza-se um método de análise da qualidade dos estudos encontrados, em busca da qualidade dos seus resultados.

3.4.5 Indicadores não baseados em fundamentação científica

Também podem ser úteis porque são rápidos e fáceis de criar. Um exemplo inclui a melhoria de qualidade baseada em um único estudo de caso de gestação de uma garota de 13 anos, quando seus registros médicos mostraram duas ocasiões em que a contracepção poderia ter sido discutida, e isto levou ao desenvolvimento de um indicador de qualidade relacionado a aconselhamento contraconceptivo.

3.4.6 Conjugação de medidas de qualidade e aperfeiçoamento de processos para reduzir efeitos adversos

Um exemplo seria o desenvolvimento e introdução de um programa de

software que assiste os médicos na escolha de antibióticos. Esse programa serve para

aperfeiçoar e monitorar uso adequado de antibióticos, averiguar resultados de efeitos adversos, como o desenvolvimento de resistência microbiana, e custos.

3.4.7 Sistemas integrados para elaboração de indicadores de qualidade

Focalizam-se no desempenho tanto de sistemas inteiros como de partes do sistema para episódios definidos de assistência, nos quais os esforços de melhoria de qualidade possam ser eficientemente registrados. Por exemplo, usando um algoritmo desenvolvido por cardiologistas para acessar o processo de assistência de infarto agudo do miocárdio, desde a dor inicial até o seguimento pós-alta.

3.4.8 Medidas previamente elaboradas

Decisão por medidas já elaboradas, testadas, aplicadas e disponibilizadas em sistemas de informações.

3.4.9 Combinação de fundamentação teórico-científica com métodos de consenso

Quanto à fundamentação, quase todas utilizam a revisão da literatura pertinente e disponível, principalmente estudos de evidência, guidelines clínicos, estudos experimentais isolados e qualificados quanto ao seu método de intervenção, entre outros. Dependendo da finalidade, algumas das técnicas também se fundamentam em estudos de casos e de opinião de usuários (pacientes).

Muitas áreas da saúde apresentam base de evidência científica limitada ou fraca para a avaliação. Nestes casos, os indicadores utilizam estratégias fundamentadas pela opinião de especialistas, que validam a qualidade do conteúdo elaborado, tanto quanto a evidência de sua fundamentação, e sua capacidade para avaliar o que se propõe a avaliar. Grupos de julgamento são preferíveis a julgamento individual, evitando vieses pessoais.

As técnicas de opinião de especialistas distinguem-se das técnicas de pesquisas de intervenção que utilizam métodos quantitativos, onde a definição estatística de amostra representativa é condição fundamental para a validade dos resultados obtidos. Entretanto, como os especialistas freqüentemente discordam na interpretação da evidência, métodos rigorosos são necessários para incorporar suas opiniões, que se tratam de técnicas de facilitação estruturada que exploram o consenso entre um grupo de especialistas pela síntese de opiniões.

Vários são os métodos de opinião de especialistas encontrados na literatura para fundamentação e qualificação de medidas de avaliação. Eles apresentam etapas semelhantes de estruturação e têm como finalidade a geração de um processo metodologicamente validado para qualificar práticas assistenciais. Todos contemplam as seguintes etapas: a) fundamentação teórico-científica; b) elaboração da medida de avaliação por profissionais experientes na área em questão e com base nesta fundamentação teórica; c) elaboração de um instrumento que contempla atributos da

medida e critérios para conformidade ou consenso; d) seleção de um painel de especialistas para validação opinativa com base neste instrumento previamente elaborado.

As variações entre as técnicas situam-se nos tipos de fundamentações utilizadas, na formação do painel de especialistas, nos critérios para conformidade ou consenso e na finalidade de aplicação do processo elaborado.

As técnicas de consenso de especialistas encontradas na literatura pertinente são:

• Conferências para Desenvolvimento de Consenso;

• Indicadores derivados de guidelines complementados com índices de

consenso;

• Técnica DELPHI;

• Modelo de Prática Clínica;

• Técnica de Grupo Nominal;

• Método RAND.

Campbell et al(22) ponderam que cuidados precisam ser tomados para maximizar a eficácia desses métodos, pois vários fatores afetam os seus resultados, como: a) seleção de participantes (ex.: número, nível de homogeneidade, etc.); b) forma de apresentação da informação (exemplo: nível de evidência); c) estrutura da interação (ex.: número de rodadas de questionários ou reuniões, correspondência, anonimato ou presencial); d) método para sintetizar julgamentos individuais (ex.: definição de concordância); e) conjunto de tarefas (ex.: índices de valoração dos itens).

4. MATERIAL E MÉTODO