Radyoterapi

Radyoterapi YDS’nin lokal kontrolünde önemli bir yer tutmaktadır [120]. Amputasyona rağmen hastalarda uzak metastaza bağlı yüksek ölüm oranlarının saptanması sonrasında tedavide organ koruyucu cerrahi teknikler ve radyoterapi ön plana çıkmıştır [117]. Radyoterapi; neoadjuvan, adjuvan veya brakiterapi şeklinde uygulanabilmektedir.

2.10.2.1. Neoadjuvan Radyoterapi

Yumuşak doku sarkomlarında neoadjuvan RT sıklıkla tercih edilir [117]. Neoadjuvan RT’nin tümörde nekroza neden olması önemli bir avantajıdır. Bu sayede tümör boyutunda küçülmeye sebep olabilir ve cerrahi sırasında tümör kontaminasyonunu azaltır. Ayrıca postoperatif RT’ye oranla daha az radyasyon maruziyeti olmaktadır. Bu durum potansiyel olarak normal doku için daha az hasar

23

demektir. Standart radyasyon marjini 5-7 cm’dir ancak 15 cm’den büyük tümörler için daha geniş marjinler kullanılabilir. Çoğu klinikte verilen tipik preoperatif doz 50 Gy’dir.

Neoadjuvan RT’ nin temel avantajları;

1. RT’ nin etkinliğinin doku bütünlüğü - dolayısıyla oksijenlenmesi - bozulmamış dokularda daha fazla olması

2. RT alanları, ameliyat sonrası planlamaya göre daha küçük olacağından morbiditenin daha az olması

3. Ameliyat sonrası dönemde yara iyileşmesi ve olası komplikasyonlar sebebiyle RT’nin gecikebilmesi

4. Cerrahi olarak konservatif rezeksiyonun mümkün olmadığı tümörlerin, ameliyat edilebilir sınırlara çekilebilmesidir.

Önemli dezavantajları ise;

1. Ameliyat sonrası yara iyileşmesinin gecikmesi ve yara komplikasyonlarında artış 2. Rezeksiyon sırasında karşılaşılan güçlükler ve bazı olgularda radyoterapi

sonrasında tümör-normal doku ayrımının net olarak yapılamamasıdır.

Cerrahiye öncesi ve sonrası RT uygulanmış toplam 112 hastanın geriye dönük olarak değerlendirildiği bir araştırmada 5 yıllık hastalıksız sağkalımlar sırası ile %56 ve %67 (p=0.12) ve genel sağkalımlar %75 ve %79 (p=0.94) olup neoadjuvan ve adjuvan RT arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Aynı şekilde lokal kontrol oranları arasında da fark izlenmemiştir (%83, %91) ( p=0.41). Ancak önemli bir bulgu ise, yara komplikasyonlarının neoadjuvan RT alanlarda anlamlı olarak daha fazla olduğudur (%31 e %8) ( p=0.0014) [118].

Zagars ve arkadaşları 517 hastalık retrospektif çalışmalarında RT uygulama zamanını hastalığa spesifik sağkalım için bağımsız ve anlamlı bir faktör olarak tespit etmemişlerdir [199]. Kuklo ve arkadaşlarının yaptığı araştırmada ise 117 hasta değerlendirilmiş ve preoperatif RT ile lokal kontrol gelişiminde anlamlı bir iyileşme olmadığını bildirilmiştir [200].

Bu bulgular da göstermektedir ki, yumuşak doku sarkomlarında uygulanan ameliyat öncesi RT, ameliyat sonrası RT’ye birbirine oldukça yakın oranlarda etkinlik

24

göstermektedir. Ancak özellikle büyük tümörlü hastalarda ve alt ekstremite yerleşimli tümörlerde yara komplikasyon oranları anlamlı şekilde yüksek olduğundan seçilmiş olgularda ve gelişmiş RT teknikleri ile birlikte uygulanmalıdır [201].

2.10.2.2. Adjuvan Radyoterapi

Mikroskopik artıkların, tedavi edilen ekstremitenin fonksiyon ve anatomisinin korunmasıyla beraber giden postoperatif irradiasyon’la kontrolü, adjuvan tedavinin temel amacıdır. Tek başına lokal rezeksiyon yapılan hastalarda %80’e kadar varan nüks oranları bildirilmiştir. Lokal kontrolün sağlanmasındaki zorluk yetersiz cerrahi prosedürlerdeki başarısızlık ve cerrahi alandaki mikroskopik tümörün varlığına bağlıdır. Adjuvan RT günümüzde yakın veya mikroskopik pozitif cerrahi sınırlı tümörlerde, yüksek gradeli tümörlerde ve tümör çapı >5–10 cm olan tümörlerde uygulanmaktadır. Tedavi alanı belirlenirken, insizyon skarı tamamen kapsanmakta ve tümör çevresindeki 5-7 cm’lik sağlam dokular da RT alanına dahil edilmektedir. Toplam doz, merkezler arasında farklılık göstermekle birlikte 60–70 Gy uygulanmaktadır [201].

2.10.2.3. Brakiterapi

Tümöre uygulanacak radyoterapi dozunu artırmak için ya da eksternal tedavi ile verilen dozun yeterli olmadığı durumlarda uygulanan tedavi biçimidir. Radyoaktif kaynak, tedavi verilecek bölgenin içine ya da yanına yerleştirilir. Radyoterapinin süresi yaklaşık 4–6 güne kadar iner. Yüksek gradeli tümörlerde brakiterapi lokal kontrolde belirgin şekilde fayda sağlamaktadır ancak lokal nüksteki bu azalmaya rağmen, uzak metastaz ve hastalıksız sağkalım süresine anlamlı katkısı izlenmemiştir [121].

Brakiterapinin (BRT) avantajları; 1. RT süresini kısaltması

2. Tümör yatağını cerrahın ve radyasyon onkoloğunun görerek değerlendirmesi

3. Doz miktarının hızlı düşmesi sayesinde normal dokuların eksternal RT’ye göre daha iyi korunması

25 2.10.3. Kemoterapi

Yumuşak doku sarkomları tipik olarak geniş cerrahi eksizyon ve neoadjuvan ya da adjuvan radyasyon tedavisi kullanılarak tedavi edilmektedir. Hastaların önemli bir kısmında bu kombine yaklaşımlar ile ekstremite kurtarıcı cerrahinin uygulanabilmesi mümkün olmaktadır ve bu yaklaşımla lokal rekürrens oranları makul seviyededir. Ancak başvuru anında izole hastalığı olan hastaların yaklaşık yarısı metastatik hastalık sebebiyle hayatlarını kaybetmektedir. 1997’de yayınlanan 1568 yumusak doku sarkomlu hasta ile yapılan bir metaanalizde; doksorubisin tabanlı kemoterapilerin kullanılmasıyla lokal kontrolün anlamlı arttığı ancak genel sagkalımlar arasında anlamlı fark olmadıgı saptanmıştır (P=0,12) [202]. Bu durum tanı anında klinik olarak tespit edilemeyen mikro metastazların var olduğunu ve sistemik tedavinin genel anlamda başarısız kaldığını düşündürmektedir. Bu nedenle günümüzde, metastatik hastalığın çok daha etkili bir şekilde tedavisini mümkün kılacak KT rejimlerinin geliştirilmesine odaklanılmaktadır. Yapılan araştırmalarda uzak, rekürren hastalık için önemli birçok bağımsız, olumsuz etkili prognostik faktör tanımlamıştır ve bunlar arasında tümör boyutundaki artış, yüksek grade, derin yerleşim, lokal rekürren hastalık, leiomiyosarkom ve nonliposarkom histoloji sayılabilir [2]. KT halen, hastaneye başvuruları sırasında metastatik ya da yüksek riskli hastalığı olan hastalara önerilen bir tedavi seçeneğidir.

Nöroblastom ve rabdomyosarkom gibi pediatrik yumuşak doku sarkomlarında 5 yıllık sağkalım oranlarındaki artış KT’nin diğer yumuşak doku sarkomları için kullanımı konusunda ilgiyi arttırmıştır. Temelde yumuşak doku sarkomlarının tedavilerinde doksorubisin, epirubisin, ifosfamid gibi çok az etken ajan belirlenmiş ve bu ajanların etki oranı da %20’nin altında saptanmıştır. Kombine uygulamaların sonuçları daha iyi olsa da sağkalım için kesin üstünlükleri ortaya konulamamıştır [122]. Kemoterapinin faydası sarkomun histopatolojik tipiyle ilişkilidir. Etkisi hastalığın yayılımı ve kitlenin büyüklüğüne bağlıdır. Orta ya da yüksek dereceli sarkomlarda önerilen kemoterapi, düşük dereceli tümörlerde ancak metastatik hastalık varsa önerilmektedir [123]. Yumuşak doku sarkomlarının KT’ye olan yanıtlarına bakıldığında KT’ye duyarlı (RMS, kemik dışı Ewing sarkomu, indiferansiye sarkom), duyarlı olması muhtemel (SS, İPS, LPS ve infantil fibrosarkom) ve etkiniliği kanıtlanmamış olanlar (Juvenil fibrosarkom ve MPNST) şeklinde 3 grupta incelemek mümkündür [35].

26 2.10.3.1. Neoadjuan Kemoterapi

Preoperatif kemoterapinin ekstremite koruyucu cerrahi tedavi planlanan hastalarda daha uygun bir yaklaşım olduğu ifade edilmektedir. Neoadjuvan kemoterapinin mikrometastatik hastalığın erken sistematik tedavisine ek olarak primer tümörü küçültebileceği, bu da ekstremite kurtarma şansını arttırdığı düşünülür [16]. Rabdomyosarkomda tanı anında mikroskobik metastaz riski yüksek olması tümörün KT’ye yanıtının iyi olması nedeniyle endikedir. Neoadjuvan kombinasyon kemoterapisinin preoperatif kullanımı genellikle (doksorubisin ve ifosfamid) seçilmiş olan yüksek riskli hastalarda büyük ve yüksek grade’li tümörlere uygulanabilir. Bu kombinasyonun kullanıldığı olgularda 5 yıllık hastalıksız sağkalımda ve genel sağkalımda artış olduğu söylenmektedir. Sinovyal sarkom veya diğer yüksek dereceli sarkomlar gibi potansiyel olarak kemoterapiye duyarlı sarkom türlerinde preoperatif KT önerilmektedir.

2.10.3.2. Adjuvan Kemoterapi

Cerrahi olarak çıkarılabilir yumuşak doku sarkomlu hastalarda kemoterapi kullanımı net değildir. Bu hasta grubunda postoperatif KT’nin kullanımındaki en önemli sorun kullanılan ilaçların toksik etkileridir. Adjuvan KT özellikle primer kitle ve akciğer nodüllerinin cerrahi rezeksiyonu ile beraber metastatik hastalıklı, büyük, yüksek dereceli sarkomlar için düşünülmelidir. Adjuvan KT uygulaması ile, lokal nüks, uzak nüks ve hastalıksız sağkalım oranlarında sırayla %6, %10 ve %10’luk iyileşme görülebilmektedir [124]. Ancak toplam sağkalıma ölçülebilir bir etkisinin olmadığı belirtilmektedir [16,124]. Klinik çalışmalar dışında yumuşak doku sarkomlarında adjuvan KT nadiren endikedir.

2.11. Görüntüleme Yöntemleri

Görüntüleme yöntemleri yumuşak doku sarkomlarının tanısında ve ayrımında önemli bir yer tutmaktadır. Tedavi öncesi yapılacak olan görüntüleme yöntemleri YDS’nin lokal kapsamlarının tespitinde, vakanın evresinde, yapılması muhtemel biyopsilere yol göstermede ve tanıya yardım etmede önemli bir rol taşımaktadır. Yapılacak olan radyolojik çalışmalar tedavi sonrası tümör boyutlarındaki değişimlerinin

27

görüntülenmesinde (özellikle neoadjuvan RT veya KT sonrasında), rezeksiyon ameliyatları sonrasında tümörün nüks edip etmediğinin belirlenmesinde önemlidir.

Yumuşak doku sarkomlarının tanısında kullanılacak olan radyolojik yöntemler; a. Direkt radyografi

b. Ultrasonografi (USG) c. Bilgisayarlı Tomografi (BT)

d. Magnetik Rezonans İnceleme (MRG) e. Angiografi

f. Sintigrafi

g. Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) olarak sıralanabilir.

2.11.1. Radyografi

Direkt grafilerin tanıda yeri oldukça sınırlıdır. Yine de kemik tümörü ve yumuşak doku tümörü arasındaki ayrımda, tümöral matriks mineralizasyonun belirlenmesinde, kemik tutulumunda, ilk basamak olarak yer alır. Direkt grafi bulguları nadir olmasına rağmen sinovyal sarkomlu vakaların yaklaşık 1/3’ünde intratümöral kalsifikasyonlar izlenebilmekdedir [128]. Alveolar soft part sarkom ve epitelioid sarkomda da tümör içinde kalsifikasyon görülür [125]. Bunun dışında remodeling, periost reaksiyonu veya kemik destrüksiyonu gibi bulgular da değerlendirilerek kemiğin etkilenip etkilenmediği hakkında fikir sahibi olunabilir [204].

Unutulmaması gereken şey YDS düşünülen hastada rutin olarak çekilecek akciğer grafisi metastaz açısından bilgi verebileceğidir.

2.11.2. Ultrasonografi (USG)

Ultrason, kolay hızlı ulaşılabilir ve tekrarlanabilir bir yöntem olup daha çok yüzeyel yerleşimli yumuşak doku tümörlerinin ilk değerlendirilme yöntemidir. USG yumuşak doku kitlesinin yerleşim alanın belirlenmesinde, tümörün fasya ile olan ilişkisinin belirlenmesinde, lezyonun kistik ya da solid yapısı konusunda yararlı bilgiler sağlar. Derin yerleşimli lezyonlarda vereceği bilgi ise sınırlıdır. USG ile kitlenin vasküler yapıda olduğu tespit edilmesi halinde seçilmiş olgularda preoperatif olarak

28

selektif embolizasyon yapılması planlanabilir. Tümörün vaskülaritesinin

belirlenmesinde ise özellikle Doppler USG oldukça sık olarak kullanılmaktadır. Vasküler tümörlerin tanısında ve tedavi altındaki tümörlerde tedavi sürecinde tümör neovaskülaritesinin regresyonunun değerlendirilmesinde kullanılabilinir [129]. Operasyon lojundaki sıvı birikimler de USG ile değerlendirilebilir [203]. USG’nin YDS’lerde bir diğer kullanım amacı özellikle palpasyonu güç olan tümörlerde yapılması planlanan biyopsi sırasında tümörün lokalize edilerek doğru yerden biyopsi yapılmasını sağlamaktır.

2.11.3. Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Bilgisayarlı Tomografi YDS’nin tanısında ve evrelendirilmesinde önemli bir yer tutan tetkiktir. Ancak MR’deki gelişmeler BT’nin YDS’lerdeki kullanım alanını kısıtlamıştır. BT kemikteki normal ve anormal parankimi ve lezyonların geçiş zonlarını ayrıca periost reaksiyonu ve ekstraossöz yumuşak doku uzanımları ve komşu yapılarla tümörün ilişkisini göstermede oldukça başarılı bir yöntemdir. Yanı sıra tedaviye bağlı periost değişiklikleri de BT ile iyi bir şekilde görülebilir. İskelet sistemi tümörlerinde BT’nin MRG’ye olan üstünlüğü tümör matriksini, küçük kalsifikasyonları ve korteks devamlılığını daha iyi göstermesidir. Ancak yumuşak doku komponenti ve medüller infiltrasyonun gösterilmesinde MRG, BT’den daha üstündür. Artık multidedektör BT ile çok farklı planlarda ince kesitler alınabilmekte, abdomen, pelvis ve komşu organların 3 boyutlu imajı çizilebilmekte ve vasküler yapılar hakkında detaylı bilgiler sağlayabilmektedir. BT lezyon hakkında lokalizasyon gösterdiği alanda yayılım derecesi ve yayılımın kompartman yapılarına göre durumunun belirlenmesinde, lezyonun nörovasküler yapılar ve iç organlar ile ilişkisinin saptanmasında kullanılmaktadır. Lezyonun kemik yapıları ve eklem yapıları ile ilişkisinin belirlenmesinde önemli rol oynar. Yüksek dereceli ekstremite sarkomlarında primer metastaz alanları akciğerlerdir bu nedenle yüksek dereceli hastalarda toraks BT tercih edilmelidir. Multidedektör BT ile akciğer tarama testi diğer cihazlarla yapılandan çok daha ayrıntılı bir şekilde ve çok daha az radyasyon dozu ile gerçekleştirilmektedir. Kesit kalınlığının azalması ile milimetrik boyuttaki nodüller bile multidedektör BT sayesinde saptanmaktadır. Tanı aşamasında ise -özellikle 5 cm’den büyük sarkomlarda- olası akciğer metastazlarının tespiti içn önerilmektedir [205]. Kontrastlı BT ile sıkıntı veren yumuşak doku tümörlerinin boyutu ve hayati yapılara olan yakınlığını

29

değerlendirilebilir. İyi vaskülarize tümörlerde kontrast madde kullanımı ile ayrıntılı bilgi sağlanır. BT’nin retroperitoneal bölge tümörlerinin değerlendirilmesinde tercih edilen bir görüntüleme yöntemi olduğu unutulmamalıdır.