Rü’yetullah

O conceito de eqüidade, cujo alcance visa a instrumentalização das políticas sociais, tem sido objeto de diferentes preocupações teóricas e metodológicas.

Ele vem sendo incorporado às formulações de políticas sociais, equacionando problemas de eficiência e de eficácia de ações e fundamento da lógica de um planejamento setorial que estabeleça prioridades na alocação de recursos financeiros para a organização de serviços que atendam segmentos populacionais mais necessitados.

Comumente entende-se eqüidade como sinônimo de igualdade. São vários os autores que a consideram como igualdade de tratamento para necessidades iguais. Políticas equânimes seriam aquelas que propiciariam igualdade entre os indivíduos e, conseqüentemente, fomentariam cidadania. Em assim sendo, remetem à Constituição brasileira de 1988, particularmente no capítulo da Saúde, o conceito de eqüidade como igualdade de acesso às ações e serviços para todos os cidadãos que assim necessitarem (FLEURY, 1994; TRAVASSOS, 1997; VIEIRA, 1997; DUARTE, 2000).

Outros discordam e afirmam que eqüidade deve ser compreendida como princípio de justiça social, ou seja, privilegiamento, mediante políticas sociais, dos segmentos populacionais desfavorecidos

socioeconomicamente, determinantes das diferenciações de acesso e de utilização de bens públicos (PORTO, 1995; GWATKIN, 2000; TORRES, 2001).

O problema da eqüidade nas ações públicas é não tratar de forma igual os desiguais, uma vez que a idéia de igualdade não se sustenta em si, mas é impregnada de valores morais e historicamente contextualizada (RAWLS, 1992; VITA, 1992).

Para GIRALDES (2001), a questão da igualdade apresenta várias compreensões cada uma delas com formas diferenciadas de formulação e implementação de determinadas políticas sociais: “igualdade de recursos para igual necessidade” baseia-se na caracterização populacional em determinada região para se planejar distribuição de serviços; “igualdade de oportunidades de acesso para igual necessidade” pressupõe a oferta de serviço, ou seja, a universalização da assistência à saúde; “igualdade de utilização para igual necessidade”, visa à operacionalização da discriminação positiva, que significa demanda por cuidados de saúde; “igualdade de satisfação de necessidades marginais” prioriza aspectos locais da assistência à saúde; e “igualdade de resultados” busca efeitos globais igualitários.

KERSTENETZKY (1999) trata a questão como "desigualdades justas" e "igualdade complexa", isto é, "como uma categoria igualitarista complexa, desigualdades justas são resultantes de uma interação entre a demanda por igualdade e múltiplos fins ou aspirações que se espera sejam favorecidos pela sociedade" (9).

Assim, a eqüidade pode assumir diferentes entendimentos e usos: igualdade, racionalidades técnica e econômica, justiça social, dentre outros. De acordo como JARDANOVSKI; GUIMARÃES (1994):

(...) não existe uma única forma de definir eqüidade em saúde. Esta vai depender da importância que se dê à eqüidade como princípio de justiça social e de outros objetivos do sistema de saúde, que podem ser muitas vezes conflitantes com a própria eqüidade (12).

Basicamente, essas várias compreensões podem ser agrupadas em duas grandes dimensões: eqüidade como racionalidade técnica e eqüidade como racionalidade política.

A racionalidade técnica refere-se ao campo dos meios e dos instrumentos, que visam à mensuração do problema, realizando diagnósticos e utilizando-os no planejamento das ações, na perspectiva de aperfeiçoar de forma eficiente a intervenção. Por racionalidade política entende-se a esfera da negociação e da decisão, influenciadas por posições que assumem ou não parâmetros distributivos dos bens sociais numa arena de disputa política com vários atores sociais.

De acordo com COHEN; FRANCO (1999):

as diferentes racionalidades que estão presentes na formulação e execução da política social geram conflitos. Existem âmbitos que são próprios (...). Como não é fácil definir os limites entre eles, se chega inclusive a negar a necessidade de respeitar a existência de um ou de outro. Em algumas ocasiões, falta o substrato técnico e as decisões são tomadas sem base suficiente para que possam alcançar resultados eficazes. Em outras situações, se tende a supervalorizar o papel dos técnicos, afirmando que as decisões

apenas devem inspirar-se em suas recomendações (...) (67).

Portanto, saber se tais dimensões são articuladas ou antagônicas é uma questão para os saberes e as práticas que consubstanciam as políticas sociais e públicas. A apreensão de cada uma delas aparece de forma isolada com forte hegemonia para a dimensão técnica, segundo a qual se constatam várias investigações que procuram contemplar o conceito mediante o uso de variáveis quantitativas e qualitativas.

O que se pretende ressaltar não tira o mérito de tais abordagens, uma vez que elas mesmas contribuem para a operacionalização de um conceito eminentemente teórico com o objetivo de instrumentalizar as práticas sociais, pesem todos os riscos das insuficiências teórico-conceituais e metodológicas. É possível com isso despolitize a discussão e distancie-se do princípio de justiça social. ALMEIDA (2000) ressalta que:

essas distinções são bastante complexas e muitas vezes só podem ser efetuadas teoricamente. Assim, as definições operacionais de eqüidade na área da saúde, explícitas ou implícitas, sempre vão trabalhar, de alguma maneira, com a noção de necessidades diferenciadas de distintos grupos sociais, na qual, em geral, se imbricam os determinantes da diversidade (sexo, idade, raça, etc.) com os da diferença devidos à injustiça social (níveis de renda, acesso a bens e serviço, etc.) (16).

Nessa perspectiva, vêm se realizando várias iniciativas que permitem investigações mais qualificadas para o entendimento das

condições de iniqüidades e, conseqüentemente, geram formulações de políticas equânimes. Alguns autores fazem distinção entre eqüidade em saúde e eqüidade de acesso aos serviços de saúde.

O primeiro conceito refere-se às desigualdades socioeconômicas de diferentes grupos populacionais, determinando formas diferenciadas de saúde e de doença. O segundo está restrito à oferta de serviços, ou seja, às desigualdades de acesso a recursos tecnológicos disponíveis para diferentes grupos sociais, provocando maior ou menor disponibilidade de cuidados à saúde (GIOVANELLA et al., 1995/1996; GIOVANELLA; FLEURY, 1996; TRAVASSOS et al., 2000; ALMEIDA, 2000).

Pesquisas recentes têm procurado avaliar a eqüidade no acesso aos serviços de saúde Considerando as seguintes variáveis: perfil de saúde, esperança de vida, distribuição de recursos, gastos, renda da população, utilização e acesso, das quais as três últimas são as mais empregadas (ALLEYNE, 2000; GAKIDOV et al., 2000; WATERS, 2000; SÁ et al., 2001).

BOUSQUAT (2001) afirma que os estudos sobre acesso aos serviços de saúde sofreram forte influência de modelos matemáticos, preocupados em quantificar e desenhar fluxos de uso dos serviços por diversos usuários de diferentes locais, o que se constituiu num campo de investigação próprio denominado “geografia da atenção à saúde”.

Vários autores têm chamado à atenção para o uso indiscriminado do acesso como sinônimo de disponibilidade e financiamento dos sistemas locais de saúde. Alertam para o fato de que ter serviços

disponíveis não quer dizer garantia de acesso, uma vez que fatores relacionados ao consumo e à oferta influenciam sua utilização, como, por exemplo, distribuição de serviços em relação aos graus de complexidade tecnológica – disponibilidade –, características culturais e econômicas da população e da organização gerencial do serviço – acessibilidade –, grau de satisfação do usuário na utilização dos serviços – aceitabilidade –, entre outros (ADAY; ANDERSEN, 1974; PENCHANSKY; THOMAS, 1981; FRENK, 1992; WALLACE; ENRIQUEZ-HASS, 2001).

De acordo com HORTALE et al. (1999):

a categoria acesso deve, portanto, ser vista não somente como geográfica e econômica, mas também organizacional e sócio-cultural. Ela pode descrever a capacidade que um serviço tem de dar cobertura a uma determinada população, ou o obstáculo a sua utilização, caracterizando uma interação que ocorre em um processo de produção de serviços (87).

Nesse sentido, acesso constitui uma categoria importante para análise dos sistemas de saúde, uma vez que ela revela dimensões de caráter social e político necessariamente presentes nas formulações e implementações de políticas de saúde (HORTALE et al. 2000).

Essa discussão é pertinente, uma vez que as formas diferenciadas de acesso por diferentes segmentos sociais às políticas públicas sempre estiveram na origem das políticas praticadas pelo Estado brasileiro e chegaram às décadas de 70 e 80 com padrões de profundas desigualdades sociais, o que decorre do caráter excludente da sociedade. Ao prescrever que o Estado tem o dever de tornar disponível a saúde

igualitária para todos os cidadãos, o Sistema Único de Saúde é uma política que pretende reverter esse quadro.

Nessa perspectiva, GERSCHMAN (1995) enfatiza que: a incorporação da eqüidade na concepção da democracia e a maneira de implementá-la parecem-nos ser uma das questões substantivas que hoje se colocam para o Brasil e outros países que atravessaram regimes autoritários e se encontram com enorme parcela de sua população no limite da pobreza absoluta (34).

A perspectiva adotada neste trabalho em relação à equidade no acesso aos serviços de saúde incide mais no campo da racionalidade política com forte traço de “discriminação positiva” como orientador no momento da formulação e implementação de uma determinada ação (CARNEIRO JUNIOR et al., 2000).