GEREÇ VE YÖNTEMLER
PUKİ BİLEŞENLERİ
Davranış/şiddet alt boyutu Duygulanım alt boyutu Duyusal alt boyutu Bilişsel/ruhsal alt boyutu r* P r* p r* p r* P Bileşen 1 0,409 0,000 0,410 0,000 0,438 0,000 0,437 0,000 Bileşen 2 0,206 0,000 0,211 0,000 0,227 0,000 0,252 0,000 Bileşen 3 0,131 0,000 0,130 0,000 0,125 0,000 0,144 0,000 Bileşen 4 0,142 0,000 0,121 0,000 0,161 0,000 0,153 0,000 Bileşen 5 0,384 0,000 0,389 0,000 0,397 0,000 0,387 0,000 Bileşen 6 0,156 0,000 0,160 0,000 0,162 0,000 0,182 0,000 Bileşen 7 0,418 0,000 0,426 0,000 0,414 0,000 0,385 0,000 PUKİ toplam 0,429 0,000 0,428 0,000 0,451 0,000 0,449 0,000
*Spearman’s Korelasyon Analizi
PUKİ: Pittsburg Uyku Kalitesi İndeksi PYÖ: Piper Yorgunluk Ölçeği
Katılımcıların PUKİ alt bileşen puanları ve toplam PUKİ puanları ile PYÖ’den aldıkları toplam puan arasında pozitif korelasyon vardı. PUKİ ve alt bileşen puanları arttıkça PYÖ puanı da artmaktaydı. Tablo 10’te gösterilmiştir.
Tablo 10. Katılımcıların Pittsburg Uyku Kalitesi İndeksi alt bileşenleri ve toplam puanı ile Piper Yorgunluk Ölçeği toplam puanı arasındaki ilişki
PUKİ BİLEŞENLERİ PYÖ toplam puanı
r* P Bileşen 1 0,464 0,000 Bileşen 2 0,248 0,000 Bileşen 3 0,145 0,000 Bileşen 4 0,157 0,000 Bileşen 5 0,428 0,000 Bileşen 6 0,179 0,000 Bileşen 7 0,447 0,000 PUKİ toplam 0,482 0,000
*Spearman’s Korelasyon Analizi
PUKİ: Pittsburg Uyku Kalitesi İndeksi PYÖ: Piper Yorgunluk Ölçeği
TARTIŞMA
Günümüzde sağlığın korunması ve geliştirilmesi, hastalıkların tanı ve tedavisinin yanı sıra üzerinde durulan, önemi artan bir konudur. Doğumdan itibaren büyüme, gelişme, öğrenme, dinlenme, yenilenme gibi fonksiyonlarda önemli bir yere sahip, insanın temel gereksinimlerinden biri olan uyku, tüm yaşlarda sağlık ve yaşam kalitesini etkileyen fizyolojik, psikolojik, sosyal boyutlar içeren bir kavramdır (3,27). Uyku kalitesinin düşük olması konsantrasyon bozukluğu, yorgunluk, ağrı eşiğinin düşmesi, anksiyete, sinirlilik, halüsinasyon, irritabilite gibi fiziksel ve kognitif semptomlara neden olabilir (58). Toplumda yaygın olarak görülen, fiziksel ve mental enerji yokluğu olarak ifade edilen yorgunluk; bireyin kişisel, sosyal, mesleki ve ruhsal fonksiyonlarını kısıtlamakta, aile yaşamı, iş kapasitesini olumsuz yönde etkilemektedir (9,59). Sağlığın tanımı doğrultusunda bireyin fiziksel, sosyal ve ruhsal açıdan iyilik halini sağlayabilmek için insan hayatında önemli bir yere sahip uykunun kalitesini belirlemek ve iyileştirmeye çalışmak, beraberinde yorgunluğu değerlendirmek bütüncül yaklaşım anlayışına sahip Aile Hekimleri açısından dikkat edilmesi gereken bir konudur.
Uyku çalışmalarında PSG altın standart olarak kabul edilse de ekipman, maliyet ve ilk gece tepkisi gibi dezavantajlarının bulunması, uyku kalitesinin PSG ile ölçülemeyen faktörleri de kapsaması, yapısal özelliklerle ilişkili subjektif bir ölçü olduğu belirtilmesi nedeniyle objektif ölçümlerle benzer sonuçlar veren, yüksek oranda güvenilir olduğu gösterilen ve hastayla ilk temas noktasını oluşturan birinci basamak sağlık hizmetlerinde kolaylıkla uygulanabilecek ölçeklerden biri Pittsburg Uyku Kalitesi İndeksidir (60).
Yorgunluk ise öznel bir tanım olması sebebiyle çoğu zaman gözden kaçan ve hekimler tarafından ihmal edilen bir şikayettir. Kişiye özel bir deneyim olan yorgunluğun hastalar
tarafından derecelendirilmesi sonucunda değerlendirilmesi önerilmektedir (9). Yaygın olarak kullanılan Piper Yorgunluk Ölçeği ile yorgunluğun değerlendirilmesi yapılabilir.
Edirne il merkezinde 20-64 yaş arası popülasyonda uyku kalitesinin yorgunluk üzerine olan etkisinin değerlendirildiği çalışmamızda Pittsburg Uyku Kalitesi İndeksi alt bileşenleri ve toplam uyku kalitesi ile Piper Yorgunluk Ölçeği alt bileşenleri olan davranış/şiddet alt boyutu, duygulanım alt boyutu, bilişsel/ruhsal alt boyutu ve toplam yorgunluk puanları arasında pozitif korelasyon saptanmıştır. Bireylerin uyku kalitesi bozuldukça hissettikleri yorgunluk düzeyi de artmaktadır. Bu durum literatürde dar popülasyonlarda yapılan çalışmalarda değerlendirilen uyku ve yorgunluk ilişkisi ile ilgili sonuçlarla uyumludur (59,61).
Çalışmamızda yaş ortalaması 39,78±12,60, cinsiyet dağılımları %49,4 kadın ve %50,6 erkek idi. Bu oranlar Edirne il merkezindeki 20-64 yaş arası nüfusun yaş ve cinsiyete göre oranlanması sonucunda elde edilmiştir ve Türkiye İstatistik Kurumu sonuçları ile uyumlu bulunmuştur (62).
Uyku kalitesi değerlendirildiğinde %47,4 kişi 5 puan ve üzeri puan aldığı için kötü uyku kalitesine sahip olduğu saptanmıştır. Uyku kalitesi kötüleştikçe PUKİ puanı artmaktadır. Yorgunluk puan ortalaması 3,22±2,48 olarak saptanmıştır. Davranış/şiddet alt boyutu puanları diğer gruplara göre daha düşük saptanırken duyusal alt boyutu puanları diğerlerine göre daha yüksek saptanmıştır. Popülasyonun %15,2’sinin yorgun olmadığı, %41,2’sinin hafif yorgun olduğu, %31,4’ünün orta derecede yorgun olduğu, %12,1’inin şiddetli yorgun olduğu tespit edilmiştir. Bu sonuçlar doğrultusunda popülasyonun yaklaşık yarısı kötü uyku kalitesine sahip iken %84,4’inin yorgunluk hissettiği görülmüştür. Yorgunluğun hissedilmesinde uyku kalitesinin önemi görülmüştür fakat kişilerin yorgun hissetmelerinde uyku haricinde etkilendikleri faktörleri de saptamak gerekmektedir.
Yaşın ilerlemesiyle uyku kalitesinin bozulduğu yönünde çalışmalar ( mevcut olsa da bizim çalışmamızda yaşlara göre uyku kalitesi ve yorgunluk durumları değerlendirildiğinde aralarında anlamlı farklılık saptanmamıştır. Bu durum popülasyondaki yaş dağılımının geniş olması, uyku kalitesinin ve yorgunluk düzeyinin çok sayıda faktörden etkilenmesi nedeniyle açıklanabilir. Benzer şekilde Demir ve ark. (63) tarafından yapılan çalışmada da yaş ve uyku kalitesi arasında ilişki saptanmamıştır.
Kadınların erkeklere göre uyku kalitelerinin daha bozuk olduğu görülmüştür. Bu bulgular literatür ile uyumludur (10,64). Güneş ve ark. (5) yaptıkları çalışmada kadınlardaki uyku kalitesinin erkeklere oranla daha kötü olduğunu belirtmişlerdir. Kadınların tüm yorgunluk alt boyut puanları ve toplam PYÖ puanları değerlendirildiğinde erkeklere göre
daha yorgun hissettikleri saptanmıştır. Kadınların uyku kalitelerinin daha kötü olması ve daha fazla yorgun hissetmeleri anksiyete, stres gibi durumlurla baş etme becerileri ve premenopozal ve postmenopozal uyku problemlerinin daha fazla görülmesinden kaynaklandığı düşünülmektedir (64-66).
Obezite ve kilo fazlalığının uyku sorunlarına sebep olduğu bilinmektedir. Bizim çalışmamızda zayıf kişilerin uyku kalitelerinin diğerlerine göre daha kötü olduğu ve daha fazla yorgun hissettikleri sonucuna ulaşılmıştır. Bu durum zayıf bireylerin fiziksel olarak daha fazla enerjiye ihtiyaçlarının olması ve popülasyonu oluşturan bireylerin sahip olduğu diğer özelliklerden de kaynaklanıyor olabilir.
Yalnızlık, yaşanılan eş kaybı sonucunda oluşan psikolojik çöküntü ve muhtemel depresyon kaynaklı olduğu düşünülerek dul olan kişilerde uyku kalitesinin diğer gruplara göre en kötü grup olduğu görülmüştür. Yalnızlığın uyku kalitesini kötü etkilediği Bilgili ve ark. (67) tarafından yapılan bir çalışmada vurgulanmıştır. Bekarlarda uyku kalitesi diğerlerine göre daha iyi saptanmıştır. Bu durum evlilere göre sorumlu oldukları sosyo ekonomik koşulların ve birey sayısının dar olması sonucunda stres kaynaklarının daha az olmasından kaynaklandığı düşünülebilir. Yorgunluk düzeyleri değerlendirildiğinde ise kendilerini en fazla yorgun hissedenlerin eşlerinden ayrı yaşayan kişiler olduğu görülmüştür. Aile hayatının çok önemli olduğu toplumumuzda mevcut ailesinden uzakta yaşamak zorunda olmak ve yalnızlık sonucunda oluşan depresif ruh hali nedeniyle sonucun bu şeklide çıkması açıklanabilir.
Sahip olunan çocuk sayısı arttıkça uyku kalitesi puan ortalamalarında ve yorgunluk puan ortalamalarında artış saptanmıştır. Ailedeki birey sayısının uyku kalitesini anlamlı düzeyde etkilemediği fakat birey sayısı arttıkça toplam ve alt boyutlarda hissedilen yorgunluğun arttığı saptanmıştır.
Eğitim durumlarına göre PUKİ puan ortalamaları değerlendirildiğinde aralarında anlamlı fark saptanmıştır. Okuryazar olmayanların daha yüksek puan ortalaması ile kötü uyku kalitesine sahip oldukları ve en fazla yorgunluk hisseden grup olarak bulunmuştur. Uyku kalitesi puan ortalamaları incelendiğinde eğitim seviyesi arttıkça puanların azaldığı yani uyku kalitesinin iyiye doğru gittiği söylenebilir. Okuryazar olmayanların stresi azaltmaya yönelik sosyo kültürel açıdan zamanlarını değerlendirebilecek durumda olmamaları, toplum içinde stres maruziyetlerinin daha fazla olması ihtimali düşünülerek açıklanabilir.
Uyku kalitesinin iyi ve ya kötü olması meslek grupları arasında anlamlı farklılık göstermezken puan ortalamaları arasındaki farklılık anlamlı olarak saptanmıştır. Herhangi bir işi olmayanlar en yüksek PUKİ puan ortalamasına yani en kötü uyku kalitesine sahip ve kendilerini en fazla yorgun hisseden grup iken kendi işini yapanlarda yorgunluk düzeyleri ve
PUKİ puan ortalaması diğerlerine göre daha düşük saptanmıştır. Her hangi bir işi olmayanların ekonomik açıdan sıkıntı yaşamaları, günlük uğraşlarının olmaması nedeniyle yaşadıkları kaygı sonucunda uyku ve yorgunluk düzeyinin etkilendiği düşünülmektedir.
Vardiyalı çalışanlarda literatürde de benzer sonuçlar görülen muhtemelen uyku- uyanıklık döngüsündeki bozulma sonucunda uyku kalitesinin kötü olduğu ve diğerlerine göre yüksek puan ortalamasına sahip olduğu saptanmıştır (68,69). Sosyal yaşama uyumsuzluk, uyku düzensizliği ve kalitesizliği gibi nedenlerden dolayı olduğu düşünülerek yorgunluk düzeyleri en fazla olan grup oldukları tespit edilmiştir. Her hangi bir işte çalışmayanların uyku kalitesi puanlarının yüksek olması yaşadıkları sosyo ekonomik güçlükler ve günlük işlevlerinde meydan gelen boşluktan kaynaklandığı düşünülmüştür.
Hastalıklar fizyolojik ve psikolojik etkileriyle uyku miktarı ve kalitesini bozabilmektedirler. Bizim çalışmamızda da en az bir kronik hastalığı bulunanların uyku kalitesinin anlamlı olarak daha kötü olduğu ve kendilerini daha fazla yorgun hissettikleri saptanmıştır. Kronik hastalık varlığı hastanın uyku kalitesinin etkilemesinin yanı sıra hastaya bakım veren kişinin de fiziksel ve psikolojik stres yaşamaları sebebiyle uyku kalitesini ve yorgunluk düzeyini etkileyebilmektedir. Çalışmamızda ailelerinde bakmakla yükümlü oldukları yakını olanların uyku kaliteleri kötü olarak değerlendirilmiş, puan ortalamaları ve yorgunluk düzeyleri anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur. Yüksel ve ark. (70) astımlı çocukların annelerinde uyku kalitesinin anlamlı düzeyde kötü olduğunu bulmuşlardır. Görgülü ve ark. (71) ileri evre kanser hastalarına bakım verenlerde yaptıkları çalışmada benzer şekilde bakım verenlerin uyku kalitelerinin bozuk olduğu ve hissettikleri yorgunluk düzeyinin yüksek olduklarını saptamışlardır.
Hiç sigara içmemiş, içmiş fakat bırakmış ve hala içen kişilerde uyku kalitesinin iyi ve ya kötü olması arasında anlamlı fark saptanmış ve hiç içmeyenlerin uyku kalitesi diğerlerine göre daha iyi saptanmıştır. Benzer şekilde Temel ve ark. (27) Ankara’da lise öğrencilerinde yaptıkları bir çalışmada sigara içenlerdeki uyku kalitesinin içmeyenlere oranla oldukça kötü olduğunu saptamışlardır. Uyku kalitesini, yaşam kalitesini kötü etkileyen, sağlıklı yaşam için çok büyük bir risk faktörü olan sigara kullanımı hekimler tarafından her hastaya sorulmalı ve kullananlar bırakma yönünde teşvik edilerek sigara ile mücadele edilmelidir. Yorgunluk düzeyleri açısından ise her hangi bir farklılık saptanmamıştır.
Uyku kalitesinin kötü olması, uyku yoksunluğu gündüz uyuma ihtiyacını arttırabilmektedir (3). Bununla uyumlu olarak çalışmamızdaki gündüz uyuma alışkanlığı değerlendirildiğinde her gün uyuma alışkanlığı olanların en kötü uyku kalitesine sahip oldukları ve uykunun vücudun yeninlenmesindeki önemi göz önünde bulundurulduğunda
yorgunluk seviyelerinin daha fazla olduğu görülmüştür. Gündüz uyuma ihtiyacı hiç olmayanların uyku kalitelerinin ve hissettikleri yorgunluğun diğerlerine göre daha iyi olduğu saptanmıştır.
Egzersizin uyku üzerine olan etkisi henüz net olarak ifade edilmemiştir. Egzersiz ve uyku ile ilgili yapılan epidemiyolojik ve deneysel çalışmalarda farklı sonuçlar görülmektedir (72). Bizim çalışmamızda ise düzenli egersiz yapmayanlarda uyku kalitesinin diğerlerine göre daha kötü olduğu ve daha yorgun hissettikleri bulunmuştur. Haftada 1-2 gün egzersiz yapanların uyku kalitesi iyi kategorisinde saptanmıştır. Egzersizin gün içerisinde yapılma zamanının, süresinin, yoğunluğunun bu sonuçta etkili olduğu düşünülmektedir. Vardar ve ark.’nın (73) ergen sporcu kızlarda haftalık egzersiz yoğunluğu ve öznel uyku kalitesi ilişkisini araştırdıkları bir çalışmada aralarında ilişki saptamamışlardır.
Çayın ve kahvenin uyku üzerine olumsuz etkilerinin olduğu bilinse de bizim çalışmamızda uyku kalitesine etkisi bulunmamıştır. Literatürle benzer şekilde alkol kullanımının uyku kalitesi üzerine etkisinin olmadığı saptanmıştır (74,75). Haftada üç günden fazla alkol kullanma alışkanlığı olanların, her gün kahve içme alışkanlığı olanların daha fazla yorgun oldukları saptanmış olsa da bu durumun oluşmasında diğer faktörlerin de etkisi olduğunu düşündürmektedir. Çay içme alışkanlığının yorgunluk düzeyini anlamlı olarak etkilemediği bulunmuştur.
Uyku problemi yaşayanların uyuyabilmek için yaptıkları değerlendirildiğinde uyku kalitesi en kötü saptanan grubun uyumak için ilaç alanlar olduğu görülmüştür ve bu grup puan ortalamaları en yüksek grubu oluşturmuştur. Uyku problemi yaşadıklarında ev işi yapanlar, örgü örenlerde uyku kalitesi iyi kategorisinde değerlendirilmiştir. Uyku kalitesi kötü olanlarda en düşük puan ortalamasına sahip olan kişiler uyuyabilmek için gazete, kitap okuyan, bulmaca çözen kişiler olarak saptanmıştır.
Popülasyonun yaklaşık yarısının uyku kalitesinin kötü olduğu ve yarısından fazlasının yorgun olduğu çalışmamızda saptanmış olup, toplumun uyku kalitesini bozan ve yorgunluğa sebep olan faktörlerin belirlenebilmesi için daha geniş kapsamlı çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Toplumun uyku kalitesi ve yorgunluk düzeyleri hakkında daha fazla bilgi sahibi olunması için bu konunun çok merkezli çalışmalarla incelenmesi önerilmektedir.
SONUÇLAR
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı’nda yapılan bu çalışmada, Edirne İl Merkezinde bulunan 19 Aile Sağlığı Merkezinde kayıtlı olan 20-64 yaş arası kadın ve erkek nüfusunda uyku kalitesinin yorgunluk üzerine olan etkisinin belirlenmesi hedeflendi. Çalışmamızın sonuçları şöyle özetlenebilir:
1. Katılımcıların cinsiyet, vücut kitle indeksi, medeni durum, sahip olunan çocuk sayısı, eğitim durumu, meslek, çalışma durumu, kronik hastalık varlığı, bakmakla yükümlü oldukları birey varlığı, sigara içimi, gündüz uyku alışkanlığı, düzenli egzersiz yapma durumları uyku kalitesi puanlarını etkilemekteydi. Kadınların, zayıf kişilerin, medeni durumu dul, çocuk sayısı fazla, eğitim seviyesi düşük olanların, herhangi bir işte çalışmayanların, en az bir kronik hastalığı olanların, bakmakla yükümlü oldukları yakını olanların, sigara içenlerin, her gün gündüz uyuma alışkanlığı olanların, düzenli egzersiz yapmayanların uyku kalitelerinin daha kötü olduğu tespit edildi. 2. Katılımcıların yaş, ailedeki birey sayısı, alkol kullanımı, kahve ve çay içme
alışkanlığı durumları uyku kalitesi puanlarını olumlu veya olumsuz olarak etkilememekteydi.
3. Katılımcıların cinsiyet, medeni durum, sahip olunan çocuk sayısı, eğitim durumu, meslek, çalışma durumu, kronik hastalık varlığı, bakmakla yükümlü oldukları birey varlığı, alkol kullanımı, kahve içme alışkanlığı, gündüz uyku alışkanlığı, düzenli egzersiz yapma durumlarının yorgunluk puanlarını etkilediği saptandı. Kadınların, medeni durumu evli olup ayrı yaşayanların, çocuk sayısı fazla, eğitim seviyesi düşük olanların, herhangi bir işte çalışmayanların, vardiyalı çalışanların, en az bir kronik hastalığı olanların, bakmakla yükümlü oldukları yakını olanların, haftada 3 günden
fazla alkol alanların, her gün kahve ime alışkanlığı olanların, her gün gündüz uyuma alışkanlığı olanların, düzenli egzersiz yapmayanların kendilerini daha yorgun hissettikleri saptandı. Ailedeki birey sayısı arttıkça yorgunluğun da arttığı tespit edildi.
4. Katılımcıların yaş, vücut kitle indeksi, sigara içimi, ailedeki birey sayısı, alkol kullanımı, çay içme alışkanlığı durumları yorgunluk puanlarını etkilememekteydi. 5. Pittsburg Uyku Kalitesi İndeksi toplam puanı arttıkça Piper Yorgunluk Ölçeği
toplam puan ve alt boyut puanları artmaktaydı. Pittsburg Uyku Kalitesi İndeksi puanının artması uyku kalitesinin kötüleştiği anlamına gelmektedir. Uyku kalitesi kötüleştikçe hissedilen yorgunluk düzeyinde artış olduğu tespit edildi.
ÖZET
İnsanın temel gereksinimlerinden biri olan uyku, doğumdan itibaren tüm yaşlarda büyümeyi, gelişmeyi, öğrenmeyi, dinlenmeyi sağlayan, insanları bir sonraki güne hazırlayan sağlıklı yaşamın en önemli ihtiyaçlarındandır. Fiziksel ve mental enerji yokluğu veya halsizlik hissi olarak ifade edilen, toplumda yaygın olarak görülen yorgunluk kişinin bireysel, sosyal, mesleki ve ruhsal fonksiyonlarını kısıtlamakta, yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir.
Uyku kalitesi ve yorgunluk ile ilgili çalışmalar incelendiğinde popülasyonların sınırlı olduğu görülmektedir. Bu çalışmada, daha geniş bir kitleye ulaşmak için, Edirne il merkezindeki 20-64 yaş arası popülasyonun sosyodemografik özelliklerini, uyku kalitesini, yorgunluk düzeylerini belirlemek; çalışmanın sonunda uyku kalitesinin yorgunluğa etkisi ile ilgili bilgilere ulaşmak amaçlanmıştır.
Çalışmada veriler, araştırmacı tarafından hazırlanan bir anket kullanılarak toplandı. Ankette, katılımcıların sosyodemografik özelliklerini sorgulayan 22 soru bulunmaktaydı. Ek olarak olguların uyku kalitesini değerlendiren 24 sorudan oluşan Pittsburg Uyku Kalitesi İndeksi, yorgunluk düzeylerini değerlendiren 22 sorudan oluşan Piper Yorgunluk Ölçeği katılımcılara uygulandı.
Araştırmanın örneklemini Edirne il merkezinde bulunan Aile Sağlığı Merkezleri’ne kayıtlı 20-64 yaş arası 1568 gönüllü oluşturmaktaydı. PUKİ toplam puanı 5 ve üzeri olanların uyku kalitesinin kötü olduğu, 5’in altında olanların uyku kalitesinin iyi olduğu anlamına gelmektedir. Buna göre PUKİ toplam puanları değerlendirildiğinde 1568 kişiden 743’ü
(%47,4) 5 puan ve üzerinde alırken 825’i (%52,6) 5 puan altında aldı. Kesim noktası olan 5 puan ve üzerinde puan alanların 392’si (%52,8) kadın, 351’i (%47,2) erkek idi.
PYÖ ve alt boyutlarından aldıkları puanlar değerlendirildiğinde davranış/şiddet alt boyutundan 1568 kişiden %30,3’ünün, duygulanım alt boyutundan %31,0’inin, duyusal alt boyutundan %17,5’inin, bilişsel/ruhsal alt boyutundan %15,6’sının yorgunluk puanı 0; davranış/şiddet alt boyutundan %69,7’sinin, duygulanım alt boyutundan %69’unun, duyusal alt boyutundan %82,5’inin bilişsel/ruhsal alt boyutundan %84,4’ünün yorgunluk puanı en az 1 olarak saptandı.PYÖ toplam puanı değerlendirildiğinde popülasyonun %15,2’si yorgunluk hissetmezken, %84,8’i yorgunluk hissediyordu.
İnsan hayatında önemli bir yere sahip olan uykunun kalitesi kötüleştikçe hissedilen yorgunluk düzeyinin arttığı saptandı.