Proje Hesapları

Segundo Médici (1995), do ponto de vista econômico, o financiamento das políticas de saúde passou a ser matéria relevante há pouco tempo, posto que, até a década de 30, as funções

do Estado eram pequenas e a questão do financiamento da saúde13 era tratada de forma conjunta

com o saneamento e o combate a endemias. Contudo, após a II Guerra Mundial, as estruturas de assistência médica passaram a fazer parte das atribuições do Estado, na medida em que passam a ser estendidas a todos, ou seja, adquirem o caráter universal. Deste modo, a partir dos anos 50 e 60, os gastos com saúde começaram a crescer em largas proporções, onde, segundo dados da OCDE, os gastos com saúde dos países-membros, por volta dos anos 60, situavam-se entre 2 a 5% do PIB, enquanto que, no final dos anos 80, estes gastos representavam de 6 a 12% do PIB, fato que despertou o interesse pelos diversos atores envolvidos com o setor.

Por sua vez, segundo Ugá e Marques (2005), a construção do SUS foi inspirada no modelo de sistemas nacionais de saúde, de cunho universalista, em uma época na qual já havia sido largamente consolidado o setor privado. O detalhe é que o Estado, por um lado, financiou a expansão do setor e, por outro, garantiu a demanda para essa oferta, adquirindo serviços de saúde de hospitais e clínicas do setor privado. Por esta razão, a participação do setor público no gasto nacional em saúde foi de 42,01%, em 2003. Neste mesmo ano, o gasto em saúde realizado diretamente pelas famílias foi de 37,65%, ficando a parcela restante, qual seja 20,34%, para o gasto privado com planos e seguros de saúde. Porém, estes números revelam-se incompatíveis para um sistema de saúde de caráter universal.

13 _{A Assistência médica que em geral consome a maior parte dos gastos com saúde, não estava no aparelho do}

Estado, na medida em que era financiada pelos próprios consumidores dos serviços de saúde, por instituições filantrópicas ou por fundos de previdência, formados pela contribuição das empresas, trabalhadores e, em menor proporção, por recursos públicos. (MÉDICI,1995, p.23)

E o que vem a ser um sistema de caráter universal? Segundo Médici (1995), existem os seguintes modelos de financiamento dos sistemas de saúde:

CAMADAS DA POPULAÇÃO MODELO ASSISTENCIALISTA MODELO PREVIDENCIALISTA MODELO UNIVERSALISTA UNIFICADO MODELO UNIVERSALISTA DIVERSIFICADO Classe de Baixa Renda

Fontes Fiscais Sem recursos definidos Fontes Fiscais e Contribuições Sociais Gerais Fontes Fiscais e Contribuições Sociais Gerais Trabalhadores Formais e Classe Média

Pagamento direto pelos Serviços

Contribuições Sociais sobre Folha de Salários

Fontes Fiscais e Contribuições Sociais sobre Folha de Salários Contribuições Sociais sobre Folha de Salários (compulsórias) Grupos de Alta Renda

Pagamento direto pelos Serviços

Pagamento direto pelos Serviços

Fontes Fiscais e Contribuições Sociais Gerais

Pagamento direto pelos Serviços, Planos privados especiais (voluntário) Quadro 4.1 Modelos de Financiamento da Saúde

Fonte - Médici (2002, p. 37)

a) Modelo Assistencialista – este seria um modelo destinado apenas para a atenção à saúde das

camadas de baixa renda, cujo financiamento deveria ser somente com recursos fiscais, por meio de um mix de diversos impostos. Por sua vez, tanto a classe média quanto os trabalhadores formais, bem como os segmentos de mais alta renda, deveriam buscar no mercado soluções para o financiamento de seus programas de saúde. Este modelo costuma ser adotado em países de extrema pobreza, que em geral recebem ajuda de organismos internacionais, como é o caso de alguns países latino-americanos como Nicarágua e El Salvador, e de países africanos e asiáticos.

Ugá e Marques (2005) citam outros exemplos de países, onde o gasto público em saúde é financiado preponderantemente por impostos, como no Reino Unido, Dinamarca e Suécia, respectivamente de 97%, 84% e 78%.

b) Modelo Previdencialista - este modelo de atenção à saúde seria destinado a grupos especiais como trabalhadores formais, e o seu financiamento seria feito a partir de contribuições sociais das empresas e dos trabalhadores. No Brasil, foi implantado em 1923, por meio da Lei Eloy Chaves.

Todavia, há situações em que os institutos atenderiam à população aberta,14 além dos

trabalhadores formais, como por exemplo, o Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social – INAMPS, que em 1974, por meio do Programa de Pronta Ação – PPA deslocou recursos para atendimento à população aberta. Justificou-se essa ação com o argumento de que “como é alto o grau de monopólio da maioria das empresas no Brasil, o custo das contribuições sociais sobre a folha de salários é repassado para o preço dos produtos, fazendo com que a sociedade inteira financie os sistemas de saúde ”(MÉDICI, 1995, p.39).

Neste modelo, na maioria dos países que o adotam, as contribuições são pagas tanto sobre o salário, quanto pela folha de pagamento das empresas. Porém, no Chile, cuja contribuição é feita apenas pelo trabalhador, há apenas o pagamento da alíquota de 7% sobre o salário.

c) Modelo Universalista (unificado e diversificado) – Este modelo de sistema destina-se a cobrir

toda a população e, em tese, deveria ser financiado apenas com recursos oriundos de impostos, uma vez que, neste caso, a saúde seria uma das funções do Estado. Por sua vez, denominam-se unificados, posto que se baseiam em uma estratégica única de financiamento, ainda que sua execução seja descentralizada.

Nos países em que este modelo é adotado, constata-se que os recursos para o financiamento da saúde são provenientes de fontes fiscais (como de contribuições sociais incidentes sobre a folha de pagamento e sobre os salários), como é o caso de boa parte dos sistemas de saúde europeus e de alguns sistemas de saúde latino-americanos, como o brasileiro.

No Brasil, após a CF88, o financiamento se dá por meio do pagamento de contribuição incidente sobre os salários, folha de pagamento, lucro, faturamento e orçamento fiscal.

Médici destaca ainda que alguns sistemas de saúde unificados podem estar referenciados a estratégias mistas ou diversificadas de cobertura:

a) para a baixa renda, sistemas de atenção médica gratuitos, financiamento com recursos fiscais. Estes serviços podem ser prestados pelo setor público, pelo privado ou por ambos, garantindo-se, no entanto, um grau mínimo de cobertura e qualidade por rígida regulação e fiscalização do setor público;

b) para trabalhadores formais e classe média, sistemas baseados em contribuições sobre a folha de salários. Estes sistemas devem ter algum grau de compulsoriedade para garantir patamares mínimos de cobertura segundo níveis de renda; e

c) para camadas de mais alta renda, sistemas baseados em desembolso direto de recursos, em planos voluntários complementares de seguro-saúde ou em outras estratégias que não sejam custeadas pelo setor público ( nem por incentivos fiscais, como o abatimento do imposto de renda). (MÉDICI, 1995, p.42).