Prognoz

MS hastaları arasında özürlülük gelişimi oldukça değişkenlik göstermektedir. Özürlülük birikimi özellikle MS'in klinik başlangıcından sonraki ilk 2-5 yıl içinde atak sıklığı ile korelasyon göstermektedir (98). Ayrıca, atak fenotipi de bireysel prognozun önemli bir belirleyicisidir. RRMS‟li hastalarda uzun dönemdeki özürlülüğün en güçlü ve tutarlı belirleyicisi olan semptomun hastalık başlangıcında veya erken döneminde ortaya çıkan sfinkter semptomları olduğu belirtilmiştir. Ek olarak ilk ataktan sonra yetersiz iyileşme, birinci ve ikinci atak arasındaki sürenin kısa olması da potansiyel kötü prognoz işaretleridir (99). Degenhardt ve arkadaşları RRMS‟te atak sayısının fazla olması, ikinci atağa kadar geçen sürenin kısa olması, ilk 5 yıl içinde özürlülüğün ilerlemiş olması ve birden çok sistemin etkilenmesi, SPMS‟te progresyona geçiş süresinin kısa olması, PPMS‟te ise ilk 2-5 yıl arasında hızlı nörolojik kötüleşme olması ve 3‟ten fazla sistemin etkilenmiş olmasının kötü prognoz göstergeleri olduğunu saptamışlardır (100). Yaklaşık 20.000 hastanın incelendiği bir çalışmada özellikle piramidal, serebellar ve bağırsak / mesane bulguları ile ilişkili ataklar olmak üzere atak fenotipiyle özürlülük gelişmesi arasında ilişki olduğu gösterilmiştir.

Atakların, özellikle piramidal, serebellar ve bağırsak/mesane bulguları ile başvuranların önlenmesi önemli bir tedavi hedefi olarak belirtilmiştir (101).

Yaklaşık 15.000 MS hastasının incelendiği başka bir çalışmada atakların, daha

28 önceden etkilenen alanlarda tekrarlama eğiliminde olduğu gösterilmiştir. Duyu, piramidal, görsel, beyin sapı veya serebellar semptomlara neden olan başlangıç atakları gelecekteki atakların baskın fenotipini öngörmektedir (68).

MS‟te ileri yaşın ve uzun hastalık süresinin özürlülük gelişmesinde daha yüksek riskle ilişkili olduğu bilinmektedir (68,102). Hastalık başlangıç yaşı arttıkça ilk ataktan sonra iyileşme potansiyelinin azaldığı belirtilmektedir (103).

Yaş ilerledikçe ataklardan sonra düzelme oranı azalmaktadır (68). Yaşla birlikte MS atak sıklığında azalma nedeniyle fayda-zarar oranı açısından 5.dekadda HMEİ tedavisinin kesilmesi düşünülebilir (104). Artan yaşla birlikte iyileşme kapasitesinin azalması nedeniyle bu tedavilerin kesilmesi sonrası hastalar atağın özürlülüğe yol açan etkilerine daha hassas hale gelebilirler. Bu nedenle tedaviyi bırakmayı düşünmeden önce 6.dekadın sonlarına kadar tedaviye devam edilmesi önerilmektedir (105,106).

Tipik olarak pediatrik başlangıçlı MS hastalarında daha yüksek oranda atak ve MRG lezyon aktivitesi görülmektedir. Pediatrik başlangıçlı MS hastalarında, SPMS‟e dönüş süresi erişkin başlangıçlı MS hastalarına göre daha uzun olmakla birlikte pediatrik yaş grubunun bu evreye ulaştığı zamanki yaşı erişkin hastalara göre daha erkendir (107). Hastalığın erken dönemindeki tedavi gecikmesi, daha sonraki dönemlerde agresif tedavilerle bile geri döndürülemeyen sonuçlarla karşılaşılmasına yol açabilir (108). HMEİ‟lerin özellikle erken dönemde başlandığında uzun dönemde özürlülük gelişiminde koruyucu etkilerinin olduğu gözlenmiştir. Hastalık seyrinde özellikle erken dönemde sık alevlenme yaşayanlarda biriken özürlülük daha yüksek orandadır ve kötü prognozla

29 ilişkilidir. Yüksek atak sayısı ve daha düşük düzeyde etkisi olan ileri yaş, tedaviye geç başlanması gibi faktörler de özürlülükte artışla ilişkilidir (109).

MSBase çalışma grubunun gözlemsel çalışmasında erkek cinsiyetin daha yüksek bir SPMS riskine doğru eğilim gösterdiği saptanmıştır (82). Kadınların daha çok atak geçirdikleri belirtilse de erkeklerdeki bu kötü prognoz kadınların atak sonrası daha iyi iyileşme özelliği gösterdiği ve daha hafif atak geçirmeleri nedeniyle uzun vadede daha iyi hastalık sonuçları gösterdiği söylenebilir (68).

Tintore ve arkadaşlarının 1058 MS ve KİS hastasını incelediği bir çalışmada KİS‟i olan kadınların erkeklere göre benzer oranda MS geliştirme riski olduğu ve benzer derecede özürlülük progresyonu gösterdiği saptanmıştır. İlk atağın erken yaşlarda gelişmesi durumunda MS‟e dönüşüm riskinin daha yüksek olduğu saptanmıştır. Ek olarak ikinci ataktan önce başlanan HMEİ tedavisinin özürlülük birikiminde olumlu etkileri olduğu belirtilmiştir. Çalışmada prognoz üzerinde, demografik ve topografik özelliklerin düşük derecede, BOS‟ta OKB varlığının orta derecede, MRG‟deki lezyon yükünün de yüksek derecede etkili olduğu gösterilmiştir (110). Yakın zamanda yapılan bir global gözlemsel çalışmada ise BOS OKB varlığının SPMS‟e geçişle ilişkili olmadığı saptanmıştır (82). Bir metanalize göre çalışmalarda sonlanım noktaları takip süresi ve ölçütler farklılık göstermekte olup sonuçların çelişkili olduğundan bahsedilmiş olup OKB pozitif MS hastalarının OKB negatif olanlara kıyasla takipte belirtilen özürlülük sonuçlarına ulaşma oranı daha yüksek olarak görünse de negatif sonuçların da dikkate alınması gerektiği belirtilmiştir (111).

30 Histopatolojik olarak meningeal inflamasyonun erken hastalık döneminde izlense de özellikle geç evre progresif MS'te yoğun olarak izlendiği görülmüştür (112). MRG incelemelerinde de saptanabilen leptomeningeal kontrastlanmanın özellikle ileri evre MS‟te saptanan patolojik kortikal subpial demiyelinizasyonla ilişkili olabileceği belirtilmektedir (113). Dahası MRG‟de parankimal lezyonlar için klasik olarak tanımlanan süreden farklı olarak leptomeningeal kontrastlanmanın ilerleyici özürlülüğü olan MS‟lilerde olmayanlara göre anlamlı olarak aylar hatta yıllar boyunca devam edebileceği gösterilmiştir (114). Zurawski ve arkadaşları 7 Tesla MRG ile inceledikleri RRMS hastaları arasında leptomeningeal kontrast tutulumunun uzun hastalık süresiyle ve kortikal ve talamik lezyon yüküyle ilişkili olduğunu saptamışlardır (115). Önceleri leptomeningeal kontrastlanmanın progresif hastalıkta çok daha belirgin olduğu belirtilse de yeni gelişen MR teknikleriyle RRMS hastalarında azımsanamayacak şekilde yüksek oranda izlenebileceği gösterilmiştir (113,115). Prognoza etkisinin tayini için daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır.