Em virtude do caminho que vem sendo trilhado em Porto Alegre e do desafio de transformar o atendimento básico de saúde em referência em humanização e qualidade de atendimento é que foi proposta a realização do presente estudo, pois a Coordenadoria Geral de Vigilância da Saúde (CGVS) pretende atuar de forma descentralizada, em parceria com as unidades básicas de saúde e o Programa de Saúde da Faília, a fim de que a vigilância da saúde como modelo de atenção possa ser absorvida em toda a rede municipal de saúde da cidade.
Conforme Starfield (2002), todo o sistema de saúde possui duas metas principais: otimizar a saúde da população por meio do emprego do conhecimento sobre as causas das enfermidades e minimizar as disparidades entre os grupos populacionais. Assim, um sistema de saúde que não esteja centrado na atenção primária ameaça os objetivos da equidade.
Para atingir as metas acima, a autora afirma que o sistema de saúde deve atuar com base no reforço da atenção primária, nível que oferece a entrada no sistema para todas as necessidades e problemas de saúde, aborda os problemas comuns da comunidade e proporcionar ações de promoção, prevenção, cura e reabilitação. A entrada no sistema é dada pelo paciente, que procura o serviço com queixas muito pouco específicas e vagas. A tarefa dos profissionais da saúde é elucidar o problema do paciente e realizar um diagnóstico apropriado. No entanto, para que a atenção primária possa otimizar a saúde, ela deve enfocar a saúde das pessoas com base nos determinantes de saúde, ou seja, no meio onde as pessoas vivem e trabalham e não só nos aspectos individuais. Ela lida com os problemas mais comuns e menos definidos e, geralmente, é oferecida em consultórios e postos de saúde.
A atenção primária foi definida pela OMS como sendo a atenção essencial, baseada em métodos e tecnologias comprovadas e aceitas universalmente e acessíveis para a comunidade e para o país. É o nível de contato dos indivíduos e famílias com o sistema de saúde e deve levar a atenção à saúde o mais próximo do local onde as pessoas vivem e trabalham (OMS, 1978).
Para Botazzo (1999), a unidade básica de saúde (UBS) sempre foi a porta de entrada dos serviços de saúde. Sendo assim, ela deveria absorver a demanda espontânea, dando resolutividade a 80% dos casos e encaminhando para os serviços especializados e hospitalares as situações que necessitam esse tipo de atenção. Sendo a porta de entrada do sistema, deve ser pensada como um lugar que deve receber qualquer um. Assim, deve atender os usuários
em quatro especialidade básicas: clínica médica, pediatria, ginecologia e obstetrícia, podendo oferecer assistência odontológica e ter outros profissionais de nível superior.
Tradicionalmente se coloca como atribuição das UBS oferecer os cuidados primários de saúde, ou seja, o atendimento básico oferecido à população. Esse não se limita somente a cuidar da doença, mas especialmente a atuar na perspectiva da saúde e integrar a atenção para os diversos problemas de saúde que os indivíduos experimentam ao longo de sua existência.
O termo “cuidados primários de saúde” foi utilizado na Conferência de Alma-Ata (OMS, 1978) para caracterizar os cuidados essenciais baseados em métodos práticos e simplificados e de acesso universal a todas as pessoas e suas famílias. São parte integrante e, por serem o primeiro contato do indivíduo com o serviço de saúde, procuram aproximar os serviços de saúde dos lugares onde as pessoas vivem e trabalham.
Essa Conferência reafirmou a responsabilidade dos governos pela saúde de seus povos e recomendou que cada país interpretasse e adaptasse sua orientação às suas peculiaridades e necessidades, com vista a desenvolver um sistema de saúde mais eqüitativo e, portanto, mais acessível, especialmente, às populações de periferia, que não tinham acesso à medicina científica. Assim, os cuidados primários de saúde são parte integrante do processo de desenvolvimento social e econômico de um país (OMS, 1978).
A partir dessas recomendações, o trabalho desenvolvido pela UBS ficou reforçado. A porta de entrada do sistema de saúde passou a ser o serviço de menor complexidade e, em casos de necessidade, os usuários deveriam ser referenciados para serviços mais complexos. Essa lógica de organização passou a ser conhecida como sistema de referência e contra- referência.
A Conferência de Alma-Ata recomenda que os cuidados primários de saúde incluam ações de educação em saúde e que se concentrem nos problemas de maior prioridade, definidos em comum acordo entre as comunidades e os serviços de saúde. As ações de saúde devem ser planejadas a partir desses problemas e devem levar em consideração a cultura local e tecnologias apropriadas. Além disso, devem reforçar a participação da população, promovendo a capacidade das pessoas para que resolvam os seus próprios problemas (OMS, 1978).
Uma estratégia de reorientação do modelo de atenção à saúde existente a partir da criação do Sistema Único de Saúde (SUS) é O Programa de Saúde da Família (PSF), proposto pelo Ministério da Saúde (MS) a partir de 1994. Essa estratégia incorpora e reafirma os princípios do SUS e está estruturada a partir da Unidade Básica de Saúde da Família, que está inserida no primeiro nível de ações e serviços do sistema local de saúde. Pretende trabalhar
com o modelo da vigilância da saúde, com a responsabilização da equipe de saúde pela população moradora em seu território, com o reforço da participação popular, criando parcerias intersetoriais e responsabilizando-se pelo atendimento integral dos indivíduos e grupos populacionais (BRASIL, 1997).
As diretrizes do PSF foram lançadas pelo MS com o objetivo de romper com o comportamento passivo das unidades básicas de saúde e estender as ações de saúde para a comunidade. As equipes de PSF passariam a atuar com equipes interdisciplinares, compostas por, no mínimo, um médico, um enfermeiro, um ou dois auxiliares de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitários. Essa equipe mínima seria capaz de responsabilizar-se pela população adstrita em seu território e atender, em média, 4000 pessoas. O principal diferencial do programa é resgatar os vínculos de compromisso e de co-responsabilidade entre as equipes locais e a população, reorganizando a atenção básica e garantindo a oferta de serviços e os princípios de universalidade, acessibilidade, integralidade e eqüidade do SUS (BRASIL, 2003a).
O trabalho do PSF teoricamente se diferencia do realizado pelas UBS em função de que todas as suas atividades estão voltadas ao trabalho de vigilância e promoção da saúde. As equipes são contratadas para atender não somente a demanda que vem espontaneamente aos serviços de saúde, mas especialmente desenvolver ações para as pessoas que ainda não conhecem ou não freqüentam o serviço de saúde. Para tanto, é necessário que a equipe conheça o seu território e tenha como rotina de trabalho a realização da visita domiciliar.
Os agentes comunitários são um elemento importante e novo dentro da equipe. Cabe a eles intermediar a relação entre a equipe de saúde e a população. Entre as suas atividades de rotina está a realização de visitas domiciliares a todos os domicílios do território de responsabilidade do serviço, o que facilita a aproximação da equipe de saúde com a população local.
O objetivo do PSF é organizar as suas ações de saúde a partir das necessidades e problemas de saúde da população. Além disso, é necessário que a equipe atue na perspectiva de ampliar e fortalecer a participação popular e o processo de desenvolvimento pessoal e interpessoal. Para isso, o profissional da saúde deve ter disponibilidade interna de se envolver na interação com os usuários dos serviços de saúde e o compromisso de utilizar a comunicação como instrumento terapêutico e estratégia de promoção da saúde de indivíduos e grupos populacionais.
O PSF deve ser reforçado em todo o território nacional como forma de reforçar o SUS e em função da necessidade que o país tem de garantir a atenção básica, uma vez que é de
fundamental importância para que seja possível trabalhar com o conceito positivo de saúde. Em entrevista à Revista Radis, o Secretário Municipal de Saúde de Fortaleza, Luiz Odorico, relata que a importância dessa estratégia é que ela incorpora o conceito de território ao trabalho das equipes e reforça a responsabilidade da equipe pela saúde de sua população. Aponta como desafio a educação permanente desse trabalhador, pois somente com crítica, questionamento e mudança no processo de trabalho, é possível consolidar a saúde como qualidade de vida (RADIS, 2005).
A lógica que norteia o trabalho do PSF é a promoção da saúde, ou seja, os indivíduos e famílias devem ser assistidos antes do surgimento dos problemas e agravos de sua saúde. Seu trabalho prioriza a atenção básica, as ações de prevenção e a promoção da saúde e estabelece uma relação permanente entre os profissionais de saúde e a população (MENEGOLLA; POLLETO; KRAHL, 2003). Para facilitar essa relação, foi criado o agente comunitário de saúde. São pessoas da própria população contratadas para trabalhar no PSF e que tem como objetivo ser o elo de ligação entre a equipe de saúde e a comunidade. São eles que vão fazer o contato permanente com as famílias e o trabalho de vigilância e promoção da saúde. São também um importante elo cultural, o que auxilia e potencializa o trabalho educativo uma vez que fazem uma ponte entre mundos culturais complexos e distintos: o saber científico e o saber popular (LEVY; MATOS; TOMITA, 2004).
Neste estudo, portanto, pretendo problematizar uma proposta de capacitação dos trabalhadores da saúde em serviço em dois cenários distintos: uma unidade básica de saúde e uma unidade do Programa de Saúde da Família. Para tanto, formulei a seguinte questão de pesquisa: como se constrói e se processa uma capacitação para trabalhadores da saúde de duas equipes locais (uma UBS e uma unidade do PSF) quando essa se configura como ação educativa baseada nos princípios da educação popular, que privilegiam o respeito, a autonomia, a escuta e a reflexão crítica?
O pressuposto básico deste estudo é que uma capacitação baseada nos princípios da educação popular somente atingirá seus objetivos se houver a participação ativa dos envolvidos e o desejo de refletir sobre o cotidiano de trabalho com o propósito de transformá-lo.
Portinari, Pessoas
3 PERCURSO METODOLÓGICO