Primer Hiperaldosteronizm (Conn Sendromu)

Zona glomeruloza aktivitesinde patolojik artış sonucu meydana gelmektedir. İlk defa

1955 yılında Conn tarafından tanımlanmıştır. 30- 50 yaşları arasında sık görülür. Kadınlarda erkeklere oranla 3 kat daha fazla görülmektedir (67). Genelde 2 cm’ den küçük kitleler olarak karşımıza çıkmaktadır. Primer hiperaldosteronizm (PH) adrenal bezlerde aşırı aldosteron

yüksek aldosteron sekresyonu ile karakterize bir sendromdur (68). Sekonder hiperaldosteronizm ise bir eksternal uyarı sonucunda renin-anjiyotensin-aldosteron sistemindeki kompansatuar reaksiyon sonucu oluşur. PH prevalansının hipertansif hasta populasyonunda oranı %0,05 ile %2,2 arasında olmakla birlikte son zamanlarda bu oranın %15’e kadar yükseldiği belirtilmiştir. Hipertansif hasta populasyonlarında plazma aldosteron/plazma renin aktivitesi oranının bir tarama testi olarak daha sık kullanılmasınında bu artışta payı olduğu ifade edilmektedir (69).

PH ‘nin nedenleri arasında aldosteron salgılayan adenom (%60- 80), bilateral adrenokortikal hiperplazi (idiopatik hiperaldosteronizm, IHA) (%20), aldosteron salgılayan adrenokortikal karsinom (%1), renine cevap veren adrenokortikal adenom (<%1) ve primer adrenokortikal hiperplazi yer alır (<%1) (70).

Spontan olarak hipopotasemi görülmesi primer aldosteronizmin önemli bir bulgusudur. Adrenal insidentaloma vakalarında hasta normotansif ise ve potasyum düzeyi 3,9 mEq/L’nin üzerinde ise hiperaldosteronizm araştırmak gereksizdir. Adrenal kitlesi olan hastalarda hipertansiyon, hipokalemi ve bununla uygun olmayan kaliürezis olması durumunda primer aldosteronizm açısından araştırma yapılması gerekmektedir (71, 72, 73, 74). En fazla görülen klinik semptomlar; hipertansiyon, kas zayıflığı, polidipsi, poliüri, baş ağrısı ve hipokalemik alkalozdur. Sol sürrenal bezde sağ sürrenal beze göre daha sık rastlanır (75).

Plazma aldosteron düzeyi (PAD) /pazma renin aktivitesi (PRA) oranı renin- anjiyotensin-aldosteron aksının bozukluklarını araştırmak için başvurulacak hassas ve özgül bir testtir. Aldosteron ng/dl, PRA ise ng/dl/saat olarak bakılmalıdır. Bu oran 20’nin altında olmalıdır. Plazma aldosteron düzeyinin normal aralıkta fakat üst çeyrekte olması yanında PAD/PRA oranının 20’nin üzerinde olmasıyla primer hiperaldosteronizm (PH) belirleyicilik oranı % 90’nın üzerindedir. Primer hiperaldosteronizm hastalarında plazma renin düzeyi genellikle normalin altındadır. PAD/PRA oranının 40’ın üstünde olması otonom aldosteron salınımını göstermesi açısından %96- 99 duyarlılığa sahiptir. PAD/PRA oranı yüksek olan hastalara 25 mg kaptopril, fludrokortizon veya tuz yükleme testi yapılarak tanı doğrulanmalıdır (73, 74).

PAD ve PRA oranına bakmak için yapılan ilk taramada sabah 8- 10 arası yapılacak örnek alımı yeterlidir. Bu test için postür değişimi önemli değildir. Mineralokortikoid reseptör antagonistleri (spiranolakton ve eplerenon), renin inhibitörleri ve yüksek doz amilorid alımı (5 mg/gün üzerinde) PH tanısı tarama testi değerlendirmesinde önemlidir ve 6 hafta önce kesilmelidir. Yalnız bu orana bakılırken hastaların hipopotasemileri düzeltilmelidir. ACE

yükseltebilirler. Bu ilaçları kullanırken elde edilen PRA daha yüksek olabilir, PAD/PRA bu nedenle daha düşük olabilir. Fakat bu ilaçları alırken PRA’nin düşük olması PH tanısı olasılığını arttırır. PAD/PRA oranı adrenerjik inhibitör kullananlarda yüksek çıkabilir, fakat PAD 15 ng/dl’nin altındadır. PH’li hastaların tamamına yakınında PRA düzeyi 1 ng/ml/saatin altındadır.

Eğer primer aldosteronizm tespit edilmiş ama radyolojide lateralizasyon yapılamıyorsa adrenal venöz örnekleme yapmak gerekir. Adrenal kitlenin görülmüş olması onun mutlaka fonksiyone olduğunu göstermez. Bu durumda önemli olan aldosteronomayı bilateral adrenal hiperplaziden ayırt etmektir (76). Bu iki hastalık arasında ayırım yapmak çok önemlidir. Çünkü aldosteron üreten adenomun(aldosteronoma) cerrahi tedavisi çok iyi sonuç verirken adrenal hiperplazinin cevabı hiçte yüz güldürücü değildir (76). Aldosteron üreten kanserler son derece nadirdir (77).

2.8.1.1.4. Diğer Hormonal Aktif Durumlar

Sex hormonu salgılayan tümörler son derece nadir olmakla birlikte hastaların büyük bir bölümü genellikle erken dönemde semptomatik olur. Virilizasyon veya feminizasyon ile kendini belli ettiğinden genellikle insidental olmazlar. DHEA-S artışı androjenlerin varlığını düşündürür ve adrenal kitlenin büyüklüğü ile orantılı bir seviye göstermektedir. Testesteron ve estradiol ölçümü adrenal insidentaloma vakalarında virilizasyon veya feminizasyon olduğu durumlarda ve kanser şüphesi varsa yapılması uygun görülmektedir. Ayırıcı tanı için serum 17-OH progesteron değeri alınır ve kortikotropin stimülasyon testi yapılır (78).

2.8.1.1.4.1. Adenomlar

Adenomlar normal olarak adrenal hücrelere benzeyen benign bir neoplazi olarak tarif edilir. Mikroskobik olarak adenom zona fasikülata, zona glomeruloza veya daha sıklıkla her ikisinin birlikte bulunduğu bir görünüm gösterebilir (79). Genellikle kendini fonksiyonel otonomi ile gösterir (9). Adenomlar çoğunlukla 2 cm’yi aşmamakla birlikte tektir ve tipik olarak küçük lezyonlardır (80, 81). İnsidentaloma vakalarının büyük çoğunluğunu oluştururlar. Kitle boyutları genellikle küçük olduğundan gerçek adenom, fokal hiperplazi, aksesuar kortikal nodül ayırımı güç olabilir. Çoğu nonsekretuar olmakla birlikte %5 ile %47’si kortizol, %1,6 ile %33’ü mineralokortikoid sekrete ederler (82).

Normal populasyondaki insidansı milyonda 0,6-2 civarındadır. Adrenokortikal karsinomlar, kanserlerden ölümlerin % 0,2’sine sebep olurlar. Her yaşta görülebilmesine rağmen 40 yaşından sonra görülme sıklığı artar. En çok 5. dekadda görülür (83, 84, 85). Adrenokortikal karsinomlar, malignitesi oldukça yüksek, prognozu kötü ve agresif neoplazmlardır (86). Wajchenberg ve arkadaşlarının 920 adrenokortikal karsinomlu hastayı dahil ettikleri çalışmalarında ortalama kanser tanı yaşının 45 olduğunu bildirmişlerdir. Bir meta analizde de 1800’den fazla hastanın dahil edildiği çalışma sonucunda adrenal kanserlerin kadınlarda erkeklerden daha sık görüldüğü ve hastaların %59’unun kadın olduğu belirtilmiştir (87).

Primer adrenal karsinom prevelansı kitle boyutu ile doğrudan ilişkili olmasına rağmen çocukluk çağında görülen kitlelerde malignite oranı daha fazla olduğu için kitle boyutu uygun kriter olarak kabul edilmemektedir (71). Adrenokortikal kitleler sıklıkla büyük boyutlara ulaşırlar. Brigham ve Women’s Hospital’de sürrenal korteks karsinomu tanısı alan 41 vakalık araştırmada tümörün büyüklüğünün 2,5 cm’den 30 cm’ye kadar ulaştığı belirtilmiştir (87). Tablo 4’te kitle çapı ile adrenokortikal karsinom (ACC) ilişkisi belirtilmiştir.

Tablo- 4 Kitle çapı adenom-ACC ilişkisi

Tümör çapı (cm) Adenom ACC*

<4 %65 %2

4,1- 6 %28 %6

>6 %18 %25

*Kitle boyutu dikkate alınmazsa karsinom prevalansı %0,75’tir.

ACC’ların %80’i fonksiyonel kitleler olarak karşımıza çıkabileceği gibi nonfonksiyonel olarak da ortaya çıkabilirler. Erkeklerde nonfonksiyonel tümör prevalansı kadınlara göre daha yüksektir. ACC’ ların yaklaşık % 45’i sadece glukokortikoid, %45’i glukokortikoid ve androjen, %10’u ise sadece androjen salgılarlar. Sadece mineralokortikoid salgılayan tümörler %1’den daha azdır. Androjen salgılayan tümörler çocuklarda sık görülür ve virilizasyona sebep olurlar (88).

ACC’ların tek küratif tedavisi cerrahidir. Genellikle laparoskopik veya lomber girişimler pek uygun olmadığından transabdominal yol tercih edilir. Tümörler genelde büyük boyutlara ulaşabildiklerinden ve çevre dokulara invazyon yaptıklarından çoklu organ rezeksiyonları gerekebilir. Adjuvan terapide en fazla tercih edilen kemoterapötik ilaç

kötü olmakla birlikte ortalama sağ kalım 18 aydır. Sağkalım süresi için hormonal olarak aktif olup olmaması önemli değildir (88).

2.8.1.1.5. Hormonal Aktivitesi Olmayan Durumlar