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Figura 10. Metanálise do desfecho tempo de ventilação mecânica nos tratamentos cirúrgico e clínico. Média,

desvio padrão, total de casos em cada tipo de tratamento, peso de cada estudo e diferença de média com intervalo de confiança a 95%.

68 A metanálise mostra que o tempo de ventilação mecânica é significativamente menor nos pacientes que sofreram a intervenção cirúrgica. Em média, o paciente que não foi submetido à operação ficou 9,4 dias a mais em VM comparado ao paciente submetido a tratamento operatório.

Study or Subgroup

GRANETZNY 2005

TANAKA 2002

Total (95% CI)

Heterogeneity: Tau² = 7.81; Chi² = 2.25, df = 1 (P = 0.13); I² = 56%

Test for overall effect: Z = 2.72 (P = 0.007)

Mean

9.6

16.5

SD

0.72

7.4

Total

20

18

38

Mean

14.6

26.8

SD

2.17

13.2

Total

20

19

39

Weight

71.3%

28.7%

100.0%

IV, Random, 95% CI

-5.00 [-6.00, -4.00]

-10.30 [-17.15, -3.45]

-6.52 [-11.22, -1.82]

CIRÚRGICO

CLÍNICO

Mean Difference

Mean Difference

IV, Random, 95% CI

-100

-50

0

50

100

Favorece a Cirurgia Favorece o Clínico

4.3.4 - TEMPO DE UTI

Figura 11. Metanálise do desfecho tempo de UTI nos tratamentos cirúrgico e clínico. Média, desvio padrão,

total de casos em cada tipo de tratamento, peso de cada estudo e diferença de média com intervalo de confiança a 95%.

70 A metanálise mostra que o tempo de internação em UTI é significativamente menor nos pacientes que sofreram a intervenção cirúrgica. Em média, o paciente submetido a tratamento clínico permaneceu 6,5 dias a mais na UTI que os pacientes submetidos a tratamento operatório.

72 5. DISCUSSÃO

Revisão sistemática constitui um método moderno para avaliação de um conjunto de informações médicas. É mais frequentemente utilizada para se obter provas científicas de terapias médicas. A melhor evidência existente, em relação à eficácia terapêutica, provém de revisões sistemáticas que podem ser acompanhadas de metanálise. A revisão sistemática utiliza uma metodologia clara e reprodutível que pode ser atualizada com a inclusão de novos ensaios clínicos publicados, trazendo elucidação de controvérsias na literatura ou então definir em que áreas mais ensaios clínicos serão necessários (Atallah, 1998).

Revisão sistemática é um método científico que utiliza estratégias destinadas a limitar vieses ao reunir de modo sistemático e através de avaliação crítica todos os estudos relevantes sobre um tópico específico (Cook et al., 1995). Como técnica científica, é eficiente por utilizar métodos explícitos que melhoram a confiabilidade e acurácia das conclusões dos trabalhos científicos e permitem estabelecer se os achados científicos são consistentes e podem ser generalizados ou se devem ficar restritos a subgrupos específicos (Mulrow, 1994).

Com a estratégia de busca específica para cada base eletrônica de dados, MEDLINE via PUBMED foi à base de dados com maior número de estudos selecionados e com o maior número de estudos não aleatorizados encontrados. Por isso, foi necessário usar o filtro para estudos aleatorizados nessa base de dados. Nas bases de dados EMBASE, LILACS, CENTRAL não utilizamos o filtro para os estudos clínicos aleatorizados, pelo número reduzido de estudos que poderiam ser avaliados sem perda excessiva de tempo.

Dois estudos incluídos eram ensaios clínicos aleatorizados de boa qualidade metodológica validados pelos critérios estabelecidos pela Cochrane Collaboration (Higgins & Green, 2009). Os dois

73 avaliaram e compararam pacientes com tórax instável e submetidos a tratamento operatório e tratamento clínico após aleatorização.

Dados dos estudos individuais mostraram resultados importantes a favor do grupo que foi submetido à cirurgia. Tanaka et al. (2002) avaliaram os custos para cada tratamento, nesse item o tratamento cirúrgico teve menor custo que o tratamento clínico com diferença significante. Na literatura não encontramos estudos demonstrando preocupação em avaliar os custos dos tratamentos, contudo, esse é um item, nos dias de hoje, que se deve sempre levar em consideração na tomada de decisão na saúde. Nesse sentido, o Ministério da Saúde tem solicitado e se utilizado de revisões sistemáticas e metanálises para implantar políticas públicas de saúde no país.

Os grupos estudados por Tanaka et al. (2002) eram homogêneos quanto à pontuação referente à contusão pulmonar e ao ISS, mas após três meses do trauma houve diferença significante a favor do grupo cirúrgico nos desfechos dispnéia, dor torácica e CVF. Os pacientes do grupo cirúrgico também relataram menos dispnéia, menos dor torácica e menor tempo para retorno às atividades laborais em questionário respondido após um ano do trauma.

No estudo de Granetzny et al. (2005) houve diferença significante entre os grupos nos desfechos deformidade torácica, tempo de internação hospitalar, escoliose e infecção de feridas a favor do grupo cirúrgico. Já os desfechos empiema pleural, embolia pulmonar e mediastinite não tiveram diferenças significantes entre os grupos.

Dos desfechos relevantes que queríamos estudar entre os grupos (mortalidade, tVM, tUTI, incidência de pneumonia, tempo de internação hospitalar, deformidade torácica, tempo de retorno às atividade laborais e custos), apenas quatro dos desfechos (Mortalidade, tVM, tUTI e pneumonia) foram comuns aos dois estudos e passíveis de serem avaliados por metanálise.

74 A mortalidade como desfecho primário não apresentou, pela metanálise, diferença significante entre os grupos. O estudo de Tanaka et al. (2002) não relatou óbito durante o acompanhamento dos pacientes, mesmo com tempo de acompanhamento relativamente longo, 12 meses, em comparação com o estudo de Granetzny et al (2005) que teve dois meses de acompanhamento. Alguns autores concluíram que a maior mortalidade tem relação com maior ISS (Perna & Morera, 2010 e Balci et al., 2004) e em pacientes mais velhos, acima de 60 anos (Liman et al., 2003). A literatura descreve menor mortalidade quando os pacientes são submetidos a fixação cirúrgica das fraturas de costelas quando comparado ao tratamento clínico do tórax instável [Ahmed & Mohyuddin (1995); Balci et al. (2004) e Karev (1997)].

A metanálise mostrou que o grupo cirúrgico tem menos risco de desenvolver pneumonia em comparação com o grupo clínico. Por ser um dado dicotômico e estatisticamente significante, pudemos calcular o NNT (número necessário para tratar), que foi próximo de 2. Significa que se tratarmos cirurgicamente 2 pacientes evita-se uma pneumonia. Isto nos ajuda a ponderar sobre o custo e benefício na tomada de decisões. Em outros estudos da literatura de série de casos, Teng et al., 2009 , Karev, 1997 e Ahmed & Mohyuddin, 1995 relatam que a incidência de pneumonia foi menor em pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico do tórax instável em relação ao tratamento conservador.

A metanálise mostrou que o tVM foi significativamente menor nos pacientes do grupo cirúrgico do que no grupo clínico, mostrando que os pacientes que não foram operados ficaram em média 9,4 dias a mais no ventilador que os que tiveram tratamento cirúrgico. Assim como o tempo de internação em UTI, onde os pacientes operados ficaram em média 6,5 dias a menos na UTI que os que não foram operados. Outros estudos de série de casos também relataram o mesmo. Ahmed & Mohyuddin (1995)

75 mostraram, em estudo retrospectivo, que os pacientes submetidos a cirurgia ficaram em ventilação mecânica por 3,9 dias e 9 dias de UTI, o grupo clínico necessitou de 15 dias de VM e 21 dias de UTI. Em estudo recente Teng et al. (2009) mostraram que os pacientes quando operados das fraturas de costelas, tiveram menor tVM e tUTI em relação ao grupo clínico.

Apesar do número reduzido de ensaios clínicos aleatorizados e número pequeno de pacientes incluídos nos estudos, os desfechos avaliados foram bastante relevantes valorizando a metanálise, que confirmou o que a literatura já mostrava em série de casos retrospectivos, mas com nível de evidência bem superior. Por outro lado, o número ainda reduzido de pacientes incluídos poderia não ser ainda convincente para muitos dos que tratam desta afecção, o que justifica novos ensaios clínicos aleatorizados.

5.1 - Potencial conflito de interesse Nenhum conhecido.

77 6. CONCLUSÃO

Baseados nos resultados desta revisão sistemática e metanálise, concluímos que há evidência científica disponível no momento favorecendo o tratamento cirúrgico no tórax instável para os desfechos incidência de pneumonia, tempo de ventilação e tempo de internação em unidade de terapia intensiva.

Não há evidências de que a mortalidade seja diferente entre os dois tratamentos.

6.1 – Implicações para pesquisa

Em relação às implicações para pesquisa, por ainda existir discussão sobre a eficácia do tratamento operatório do tórax instável, são necessários mais ensaios clínicos aleatorizados devido à escassez de estudos e número reduzido de pacientes.

6.2 - Implicações para prática clínica

Com relação às implicações para a prática clínica, apesar de as evidências encontradas não forem muito fortes, devido ao número pequeno de estudos incluídos e número pequeno de pacientes avaliados, a metanálise sugeriu que em relação aos desfechos avaliados (incidência de pneumonia, tVM e tUTI) houve benefício na indicação de fixação das fraturas de costelas no tórax instável.

79 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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86 8. ANEXOS