Performans Değerlemenin Aşamaları

Både Freidsons og Bergs systematikk bygger på et felles syn på medisinsk kunnskap. Beg-ge modeller går også ut fra at det er en bestemt metodologi for skapelsen av ny kunnskap og et bestemt kunnskapsforråd som har klart å vinne fram overfor andre. I begge systema-tikker framstår følgelig andre yrker i helsevesenet ”naturlig” underordnet en medisinsk-legefaglig kunnskapsbasis.

Dette kunnskapssynet og hierarkiet mellom en dominerende legeprofesjon og supplerende para- eller semiprofesjoner som begrunner seg i dette, har i de senere år blitt utfordret (Abbott, 1988; Erichsen, 2003c).¹⁰ I Freidsons, Bergs og andre modeller i denne tradisjonen er yrker og profesjoner betraktet som isolerte størrelser. Helsevesenet framstår som et felt der de forskjellige yrkene kan plasseres i et klart hierarkisert forhold til hverandre. Kritik-ken retter seg mot denne fragmenterende måten å betrakte et sammensatt felt av gjensidig avhengige deler på. Både leger som profesjon og medisinsk kunnskap som basis for denne profesjonen, er sentrale faktorer i et sammensatt helsevesen, men begge er langt fra

10 I motsetning til Freidson bruker Erichsen ikke begrepet paraprofesjon, men semiprofesjon. I begge tilfeller betegner det imidlertid de samme yrkesgruppene. Jeg bruker i min videre beskrivelse begge begrep om hver-andre.

dende. Følgelig utgjør legene heller ikke noe selvsagt profesjonelt midtpunkt. Dette relati-vistiske kunnskapssynet er her representert i et sitat fra Vibeke Erichsen:

For visst er det slik at vitenskapen – i betydningen den biomedisinske naturvitenskapen – er helt sent-ral. Men den omgis av diskurser og konflikter om teorier og tyngdepunkt som ikke uten videre kan fanges inn av en forståelse av vitenskap som noe entydig og gitt. Dette dreier seg om <…> mening, til-lit og verdsetting.

(Erichsen, 2003a: 27)

Med et perspektiv på profesjoner som sosiale konstruksjoner i et relasjonelt og skiftende organisatorisk felt, heller enn et fokus på et mer eller mindre autonomt faglig kunnskapsre-gime, er Erichsen i stand til å rette et fleksibelt analytisk blikk på et stadig skiftende forhold mellom yrkene i helsevesenet. I sin modell beskriver hun også et medisinsk kjerneområde dominert av ”biomedisin og høyteknologi” (ibid: 28). Men samtidig gjør hun oppmerksom på at medisinens kjerneområde ikke nødvendigvis faller sammen med helsevesenets kjerne.

For en beskrivelse av det siste opererer hun med to begrep som jeg vil benytte meg av i min videre argumentasjon.

For det første trekker Erichsen inn et begrep om randsoner for helsevesenet; altså grenser i forhold til andre områder for offentlig virksomhet. Randsoner i denne betydningen må be-traktes ut fra et kjerneområde som for eksempel det legefaglige. Men selv om legefaglig kunnskap har en sentral stilling i helsevesenet utgjør den ikke det eneste faglige grunnlaget.

Likeså godt kan helsevesenet betraktes med sykepleie som kjerneområde eller, i psykisk helsevern, med psykologi.

Men også disse forskjellige faglige grunnlagene har uklare randsoner. Ulike yrkesutøvere utfører i sin arbeidshverdag i helsevesenet mer eller mindre definerte og fastlagte arbeids-oppgaver på forskjellige arenaer. Dette har også Freidson og Berg tatt høyde for i sine mo-deller. Selv om begge for eksempel beskriver sykepleie som en assisterende paraprofesjon for legeyrket, poengterer begge at sykepleie samtidig utfyller et yrkesfaglig rom i helseve-senets organisering uavhengig av den dominerende legeprofesjonen (Berg, 1987: 104 ff;

Freidson, 1988: 57 ff). Dette problematiske forholdet mellom en medisinsk og en egen pleie- og omsorgsfaglig orientering har blitt diskutert flere plasser (se for eksempel Martin-sen, 2003; Martinsen & Wærness, 1991). Men ikke bare for de tildels avhengige parapro-fesjonene blir arbeidsoppgavene fortløpende definert og redefinert. Det samme gjelder for

randsoner. Definisjonsprosessene i helsevesenets randsoner er samtidig prosesser der en-hver yrkesfaglighet konstrueres og rekonstrueres.

For å beskrive denne konstruksjonsprosessen introduserer Erichsen sitt andre begrep om grenseflater for profesjonelt virksomhet. Slike grenseflater er berøringspunkt mellom orga-nisatoriske enheter eller profesjoner som gjør en arbeidsdeling og et samarbeid nødvendig (Erichsen, 2003a: 30). I forhold til problemstillingen for denne undersøkelsen understreker et stadig gjentatt krav om sterkere samarbeid betydningen for en rekonstruksjon av yrkes-faglige identiteter. Dess større disse grenseflatene er, dess større er også potensialet for konflikter fordi arbeidsoppgaver, ansvar, og ikke minst autoritetsfordelingen blir uklar.

Særlig konfliktfullt blir det ifølge Erichsen, når faglig og administrativ autoritet skal forde-les i helsevesenets randsoner.

Fordi Erichsen ikke tar utgangspunkt i legene som helsevesenets ”naturlige” midtpunkt, kan hun også betrakte helsevesenets randsoner mer differensiert. Randsonene representerer en vel så viktig del av helsevesenet som medisinens kjerneområde. I randsonene utgjør legene imidlertid ikke bare tallmessig, men også i sin funksjon, en forholdsvis perifer del av per-sonalet. Langt de fleste med faglig og administrativt ansvar kommer fra de yrkene som tid-ligere har blitt omtalt som semiprofesjoner. Disse yrkesgruppene utfører sine arbeidsopp-gaver imidlertid på bakgrunn av en annen kunnskapsbasis og med en annen metodisk bak-grunn enn den medisinfaglig.

Erichsens argument er at mange yrkesgrupper som tidligere har blitt betegnet som semipro-fesjoner, langt på vei har oppnådd en faglig autonomi. Dermed faller det empiriske grunn-laget for å opprettholde et begrep om semiprofesjoner bort (Erichsen, 2003b: 44). Det enes-te som rettferdiggjør å opprettholde et skille mellom profesjoner og semiprofesjoner har i hennes argumentasjon ikke lenger noe å gjøre med en manglende faglig selvstendighet, men med et kjønnspolitisk formål. Erichsen påpeker at de yrkene som har vært omtalt som semiprofesjoner tradisjonelt også har vært kvinnedominerte yrker. Siden det formelle ar-gumentet med en manglende faglige autonomi ikke lenger er holdbar, kan heller ikke be-tegnelsen semiprofesjon begrunnes annet enn på et ideologisk grunnlag. I hennes formule-ring er det et argument som ”understreker at kvinneyrkenes plass er nederst i velferdssta-tens hierarki” (ibid: 45).

Ikke bare for de kvinnedominerte semiprofesjonene har det blitt argumentert for en sam-menheng mellom kjønn og status. Det samme gjelder for legeyrket der stadig flere medisi-nerstudenter og ferdigutdannede leger er kvinner. Men også blant legene har kvinner de minst prestisjefylte og de dårligst lønnede jobber. Den økende andelen av kvinner blant le-gene har enkelte plasser medført en bekymring for om ikke også legeyrket står i fare for å bli til et lavtlønnet kvinneyrke (Janbu, 2000). Det er gode grunner for å spå at medisin som fag med et flertall av kvinner blant legene kommer til å føye seg inn i rekken av helsefag-lige kvinnedominerte yrker, og at legeyrket med dette også kommer til å miste en del av sin makt og autoritet i helsevesenets randsoner så vel som på den politiske arenaen. Den på-ståtte sammenhengen mellom kjønn og status støtter i hvert fall Erichsens konklusjon om forholdet mellom profesjoner og semiprofesjoner: ”at profesjonenes kjønnssammensetning, mer enn deres kunnskapsgrunnlag, blir bestemmende for hierarkier” (Erichsen, 2003b: 45).

I det siste underkapitlet i denne delen av min undersøkelse vil jeg oppsummere de sentrale implikasjonene av de tre profesjonsteoretiske modellene for å svare på mitt innledende spørsmål: Hva gjør noen yrkesgrupper til selvsagte elementer i en oversikt over personal-sammensetningen i psykisk helsevern, mens andre ikke er det? Svaret på dette spørsmålet legger jeg til grunn for min videre betraktning av samarbeid mellom yrkesgruppene i psy-kisk helsevern og psypsy-kisk helsearbeid.

2.2.3 Oppsummering

Jeg har i dette underkapitlet tatt utgangspunkt i en kvalitativ forskyvning i personalstruktu-ren i det psykiske helsevernet. Forandringen gjelder først og fremst en dreining bort fra de tradisjonelle yrkene i helsevesenet. De to stillingskategoriene som i løpet av de senere års økte satsing på psykisk helsevern har økt mest med hhv. 51 og 90 %, var psykologene og helse- og terapipersonell med høyere utdanning utenfor de tradisjonelle medisinfaglig ori-enterte yrkene.

De klassiske profesjonsteoretiske modellene til Freidson og Berg som jeg har skissert, har tatt legeyrket som et ”naturlig” utgangspunkt for en beskrivelse av personalstrukturen i

hel-sjoner i et psykisk helsevern som tydelig er i ferd med å fjerne seg fra klassisk medisinfag-lig tenkning. Erichsens begrep om et helsevesen med randsoner og grenseflater mot andre velferdsstatlige tjenestetilbud framstår som langt bedre egnet.

I forhold til samarbeidet mellom profesjoner er det psykiske helsevernet langt mer enn sitt somatiske motstykke preget av uklare grenseflater overfor andre områder av et velferds-statlig tjenestetilbud. Med Opptrappingsplanen for psykisk helse har disse grenseflatene blitt enda større, siden antall yrkesutøvere fra yrkesgrupper som står i et perifert forhold til de tradisjonelle medisinfaglige yrkene slik som leger og sykepleiere har økt betraktelig. De yrkesgruppene som har økt mest, konkurrerer med de medisinfaglig orienterte yrkene på flere måter. Psykologene har en utdanningsbakgrunn som i forhold til utdanningslengde og –nivå kan sammenliknes med legene. Sosionomer, vernepleiere, ergoterapeuter m.m. har en utdanning sammenliknbar med sykepleierne. Alle disse yrkene er faglig langt på vei auto-nome i forhold til medisinfaglig, legedominert tenkning.

I Erichsens modell blir yrkesfaglige identiteter stadig redefinert i helsevesenets randsoner.

Med den kvalitative forskyvningen i personalstrukturen er det tydelig at de yrkesfaglige identitetene til de ansatte i psykisk helsevern i økende grad er utfordret, og at de i store de-ler må bli rekonstruert for å møte utfordringene som et samarbeid med medisinfaglig fjerne yrkesgrupper fører med seg.

Tallgrunnlaget for min argumentasjon er hentet fra det psykiske helsevernets andre- og tredjelinjetjeneste. Selv om det ikke eksisterer et tilsvarende tallgrunnlag for psykisk helse-arbeid i kommunene, kan det samme argumentet om en kvalitativ forskyvning bort fra de tradisjonelle medisinrelaterte yrkene også gjøres gjeldende for en i utgangspunktet svært sammensatt kommunal førstelinjetjeneste. Men her var utdanningsprofile allerede til å be-gynne med markant forskjellig fra forandringen i spesialisthelsetjenesten.

Et estimat fra en undersøkelse utført av SINTEF helse viser at 29 % av personale i psykisk helsearbeid i kommunene i 2006 kommer fra pleie- og terapipersonell med høyskoleutdan-ning utenfor det delvis medisinfaglig orienterte sykepleieyrket (Ose, 2007: 12). Når det gjelder psykologer, er disse helt fraværende i de kommunale tjenestene i psykisk helsear-beid for voksne. Den store andelen av medisinfaglig fjerne yrkesgrupper kan delvis forkla-res med en mangel på personell med tradisjonell sykepleiefaglig bakgrunn. Kommunene

har i en tid med stor etterspørsel etter syke- og hjelpepleiere sikkert også derfor ansatt per-sonell fra andre yrker. En annen forklaring på den store andelen kan imidlertid også være et ønske om annen faglig kunnskap enn bare en pleiefaglig. Tydelig er det i alle fall at den yrkesfaglige orienteringen i førstelinjetjenesten har beveget seg enda lenger bort fra me-disinfaglig tenkning enn i spesialisthelsetjenesten.

Jeg vil hevde at Erichsens modell om en helsetjeneste med omdiskuterte randsoner og fly-tende grenseflater overfor andre deler av et velferdsstatlig tjenestetilbud, åpner for et frukt-bart og fleksibelt perspektiv på en analyse av samarbeid i psykisk helsevern og psykisk hel-searbeid.

Dette perspektivet kan med fordel suppleres med begrep lånt fra både Freidson og Berg.

Den første har vist til det konfliktfylte potensialet i et begrep om profesjonalisme som går hånd i hånd med profesjonstenkningen. Selv om pleieyrkene i Freidsons systematikk repre-senterer avhengige paraprofesjoner, peker han på at også et slikt avhengig yrke med en økt selvbevissthet blir forstått av yrkesutøverne som et yrkesfaglig kall (Freidson, 1988: 69 f).

Dette fører i Freidsons argumentasjon til at også paraprofesjoner utformer en egen yrkes-identitet som de forhandler med andre om. I Erichsens modell kan denne forhandlingen plasseres nettopp i helsevesenets randsoner. På den andre siden kan Bergs begrep om me-dikratiets forvitring integreres i Erichsens modell om et helsevesen med omdiskuterte og omkjempete randsoner.

Når andelen av helse- og terapipersonell med høyskoleutdanning utenfor de tradisjonelle pleieyrkene har fordoblet seg i planperioden for Opptrappingsplanen for psykisk helse så langt, samtidig med at psykologene har hatt et massivt inntog i spesialisthelsetjenestens andre- og tredjelinje, tyder det på at samarbeid mellom profesjonene i psykisk helsevern og helsearbeid har fjernet seg betraktelig fra eksklusivt medisinfaglige premisser. For en be-traktning av samarbeid åpner de to begrepene om randsoner og grenseflater for å ta et pers-pektiv på skiftende maktforhold mellom profesjoner som strider om en yrkesfaglig prob-lemforståelse for hvordan psykiske lidelser skal forstås og imøtekommes.

Jeg vil i den videre analysen ta utgangspunkt i Erichsens modell om et helsevesen med randsoner og grenseflater der ansvar og oppgaver blir forhandlet i en diskursiv prosess

mel-så et diskursanalytisk, og før jeg i senere kapitler går inn i den empiriske analysen vil jeg i det følgende kapitlet begrunne mitt teoretiske utgangspunkt i en konstruktivistisk episte-mologi og en diskursanalytisk metodikk.

3 Konstruktivisme og diskursanalyse som