Perakendeci Kuruluşların Sınıflandırılması

Conjugar conhecimentos sobre HAS numa perspectiva biomédica com as características do homem, como ser que apresenta comportamentos e pensamentos singulares que refletem na suas noções sobre saúde e na experiência com o adoecimento, constitui um novo olhar de um grupo ainda restrito de profissionais de saúde, dentre estes os profissionais da enfermagem.

Diferentes teorias e marcos conceitual têm sido utilizados pela enfermagem para fundamentar o cuidado, a essência de sua práxis.

A teoria da enfermeira Madeleine Leininger, denominada Teoria da Universalidade e Diversidade do Cuidado Cultural, com base na Antropologia, constitui-se em uma proposta para estabelecer uma relação entre a enfermagem originária do sistema formal de saúde e a rede familiar e popular de saúde.

Esses sistemas cuidam de formas diferentes e, em função disso, o enfermeiro, ao interagir com os clientes, em variadas situações assistenciais, deve utilizar ações profissionais de forma a preservar, negociar ou repadronizar os cuidados, buscando a congruência cultural (LEININGER; McFARLAND, 2006)

A Antropologia traz contribuições importantes para a atuação do enfermeiro porque possibilita analisar como a pessoa vive no seu cotidiano, suas interpretações acerca do processo saúde doença, os modos de viver e a decisão em busca de cuidado.

Contudo, a dimensão da experiência do vivido é pouco valorizada no processo de cuidar dos profissionais de saúde. Suas ações limitam-se a orientações de forma verticalizada, numa tentativa de controle comportamental.

O cuidado deve ser realizado de forma processual, na vivência humana e apreendido como competência profissional, mediante o compromisso com o humano em sua integralidade corpo/mente/alma, abraçando a ética, a moral e a estética capaz de contemplar as multidimensões da pessoa humana, a partir da transversalidade entre o saber científico e o ser humanístico (NUNES; SILVA; PIRES, 2011).

As dificuldades relacionadas à compreensão da convivência da pessoa com o adoecimento crônico e com a adesão ao tratamento, contribuíram para o questionamento da eficácia do modelo biomédico e para a necessidade de se conjugar outros referenciais para a práxis em saúde.

Os estudos sobre HAS, fundamentados na Antropologia nos permitem apreender a percepção que as pessoas têm da doença, como pensam e como agem diante dessa condição e das escolhas de tratamento.

As práticas de saúde, nessa perspectiva, passariam do intervencionismo para o controle e para o monitoramento, ou de um modo-de-ser-trabalho, que se dá na forma de interação e de intervenção, para um modo de ser cuidado (LIRA; NATIONS; CATRIB, 2004), tem que a relação não é sujeito-objeto, mas “sujeito-sujeito onde experimentamos os seres como sujeitos, como valores, como símbolos que remetem a uma realidade frontal” (BOFF,2004, p. 95).

A HAS, classificada dentre as condições crônicas, apresenta características peculiares que influenciam a percepção e a convivência da pessoa com o adoecimento. A casualidade na descoberta da doença, a intemporalidade das fases de remissões e exacerbações (SOUZA; LIMA, 2007), acompanhadas por manifestações e perda do bem-estar social (MUNÕZ et al., 2003) e a medicalização, trazem repercussões significativas no modo de ver a vida, porque a doença modifica a relação da pessoa consigo mesma e com o mundo.

Apesar de as condições crônicas aparentemente não terem uma relação entre si, apresentam um ponto em comum: persistem, necessitam de certo nível de cuidados permanentes e compartilham características preocupantes como aumento na prevalência, que constitui um desafio para os atuais sistemas de saúde; a eficiência e efetividade das ações que causam sérias consequências econômicas e sociais e podem ser minizadas com ações que adotem mudanças e inovações (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2002).

A concepção de Strauss et al.(1984 p.16) sobre as repercussões da doença crônica é apropriada para compreender a complexidade da HAS na vida das pessoas ao mencionar:

[...] são de longa duração, incertas, desproporcionalmente intrusas, que requerem paliativo porque são incuráveis com repercussões importantes no seu cotidiano de vida, nas suas relações com a família, grupos sociais e instituições de saúde.

Kleinman (1988, p. 8) destacou, em seu conceito de doença crônica, a inseparabilidade da doença com o processo de viver da pessoa, ao mencionar que “ela é assimilada na vida da pessoa, construindo assim o desenvolvimento de uma vida onde a doença se torna inseparável de sua história de vida”.

Diante da inseparabilidade da condição crônica e de suas repercussões no processo de viver, a condição crônica ocasiona transformações expressivas na vida das pessoas, seja na esfera psicológica, familiar, social ou econômica pela possibilidade de agravo a longo prazo. Essas transformações reforçam a tese de que as questões relativas à doença não podem ser analisadas de forma isolada das demais dimensões da vida social, mediadas e permeadas pela cultura que confere sentido a essas experiências (LANGDON; WIIK, 2010).

Para analisar as repercussões da HAS na vida das pessoas, torna-se imprescindível considerar as peculiaridades da doença, como a cronicidade que leva as pessoas a perder a esperança de melhora, a característica assintomática e as sérias complicações advindas de um controle ineficaz.

Essas peculiaridades repercutem em dilemas para o adoecido, pois, se inexistem sintomas característicos da HAS, não há o que ser controlado (CANESQUI, 2007), pois somente ela é percebida diante da exacerbação de sintomas.

Portanto, perante pessoas com HAS, deve-se perguntar se elas se sentem doentes, pois além de a doença fazer parte da história de vida, na maioria das vezes, apresenta-se de forma assintomática, o que corrobora para não se interromper a normalidade da vida.

Contra a afirmação biomédica sobre a natureza assintomática da HAS, muitas pessoas experienciam sintomas, mesmo na fase inicial da doença, e estes constituem formas culturais e simbólicas que emergem das concepções populares e traduzem a experiência do adoecimento. Assim, a HAS passa a constituir um marco entre o passado e o presente e um futuro de muitas incertezas.

As mudanças no cotidiano de vida, provocadas pelo processo de adoecimento, produzem rupturas no modo de viver, exigindo dos indivíduos modificações em seus hábitos diários, nos papéis que desempenhavam, enfim, mudanças que exigem uma nova reestruturação em suas vidas (BASTOS; BORENSTEIN, 2004).

Essas mudanças produzem “rupturas biográficas”, conforme rotulam Adam e Herzlich (2001), porque as estruturas da vida cotidiana, seus significados e as formas de conhecimento em que se apoiam, sofrem rupturas, conduzindo o enfermo a mobilizar recursos para enfrentar a nova situação, que inclui o repensar a sua biografia.

A mobilização de recursos para o ajustamento à doença não se restringe apenas aos serviços de saúde, dirige-se também para o mundo do trabalho, da família, podendo acrescentar a influência das demais formas alternativas de cura e dos seus respectivos agentes (CANESQUI, 2007).

Contudo, cada um tem uma maneira singular de perceber a doença, pois recebe influência do próprio modelo cultural e dos diversos modelos culturais próprios dos grupos sociais aos quais pertence, envolve as relações que estabelece com o mundo e o sistema de suporte, pois as pessoas não organizam histórias apenas para si próprias. Dessa forma, a experiência com o adoecimento não pode ser vista apenas pelo seu lado negativo. Estudos atuais têm revelado outra interface da doença. Ela é uma autodescoberta, oferece a possibilidade de renovação e de mudança, ou a oportunidade para pôr à prova a própria capacidade de “mostrar-se à altura das circunstâncias” e “ser um doente bem-sucedido” (HERZLICH, 2004 p. 389).

Apreende-se que a HAS integra o convívio contínuo por parte pessoa e o que se relaciona à doença, como a forma pela qual é interpretada, e os conhecimentos sobre as

medidas para o controle e para o tratamento como o comportamento de risco e a vulnerabilidade, que são fenômenos culturamente construídos, interpretados e traduzidos como experiência para a pessoa com o adoecimento.

Nessa perspectiva, abordar a dimensão sociocultural das enfermidades de longa duração significa olhar para o sujeito convivendo com uma condição que o acompanha a todos os lugares e cuja forma de entendê-la, explicá-la, representá-la e de lidar com ela decorre de um constante movimento em que interpretação e ação se realimentam reciprocamente, balizadas pelo contexto sociocultural imediato e mais amplo no qual se inserem (ADAM; HERZLICH, 2001).

Esse olhar, de acordo com esses autores, constitui novos elementos para repensar cuidados que atendam às necessidades e às expectativas das pessoas diante ao adoecimento.

Em consonância com essa perspectiva, o cuidado deve ser entendido

[...] como uma ação integral, que tem significados e sentidos voltados para a compreensão de saúde como o direito de ser. É o tratar, o respeitar, o acolher, o atender o ser humano em seu sofrimento, em grande medida fruto de sua fragilidade social [...] é a “entre-relações” de pessoas, com interações positivas entre usuários, profissionais e instituições, que são traduzidas em atitudes como: tratamento digno e respeitoso, com qualidade, acolhimento e vínculo (PINHEIRO; GUIZARDI, 2006, p. 21).

Estudos que têm como foco a interpretação dos significados atribuídos pelas pessoas à HAS e ao tratamento, que buscam pela dimensão simbólica, ainda são escassos, principalmente na literatura nacional. Alguns desses estudos antropológicos aqui destacados contribuíram de forma significativa para o desenvolvimento deste estudo.

Carvalho, Telarolli Júnior e Machado (1998), ao compreender as concepções populares sobre a hipertensão arterial em idosos de Araraquara, constataram concepções de etiologia tipicamente populares e ressaltaram que esses aspectos devem ser considerados quando da realização de ações de educação em saúde. Maciel (1994), a partir de seus estudos em Recife, constatou que a aflição físico moral, expressa por meio da linguagem do nervoso, traduzia o significado da HAS. Dressler e Santos (2000), a partir do Modelo de Consonância Cultural, concluíram que quanto maior a consonância cultural de um indivíduo menor será a sua pressão arterial, sendo assim, quanto maior a possibilidade e a habilidade de os indivíduos viverem próximos aos padrões definidos pela comunidade de que compartilham, mais saudáveis eles serão.

Firmo, Lima-Costa e Uchôa (2004), em Bambuí, a partir do modelo de signos, significados e ações, investigaram as maneiras de pensar e de agir dos idosos diante a HAS e

constataram que a doença é de característica sintomática e que, diante dessas manifestações, o tratamento torna-se indispensável. Strahl (2003), na Tanzânia, examinou a experiência da doença como uma representação de sofrimento social e, na percepção dos entrevistados, a HAS é interpretada como uma aflição da modernidade.

Muñoz et al. (2003) investigaram o universo cultural das pessoas com HAS e constataram a doença como “ruína total”, dado o comprometimento do bem-estar. Vieira (2004), em Carangola, Minas Gerais, buscou relacionar as percepções de pessoas hipertensas e diabéticas que participaram de grupos de aconselhamento, buscando valorizar a linguagem narrativa enquanto possibilidade de troca de conhecimentos entre os diversos discursos e comportamentos envolvidos na convivência e no tratamento dessas doenças. Dela Cruz e Galang (2008), nos Estados Unidos, adotaram o MEs para a illness e concluíram que, em geral, o Modelo Explanatório de filipinas americanas com HAS correspondem ao modelo biomédico em relação às causas, às consequências e ao tratamento da HAS.

Souza e Garnelo (2008), em Manaus, tiveram por objetivo avaliar o Programa HIPERDIA em Unidades Básicas de Saúde e concluíram a baixa capacidade de responsabilização, de vínculo, de escuta e de acolhimento. Trad et al. (2010), na Bahia, constataram a importância dos serviços de saúde na produção de conhecimento e de comportamentos vinculados à HAS. Apesar da forte valorização do sistema formal e do conhecimento médico especializado, foi recorrente a alusão à adoção de práticas domésticas complementares no enfrentamento da hipertensão.

Outros importantes estudos antropológicos, como os de Blumhagen (1980), Helman (1994; 2003; 2009), Suzanne Heurtin-Roberts (1993), Thomas Csordas (1990; 1994), serão apresentados no decorrer deste trabalho.

Esses estudos apontam que a experiência é moldada pelo contexto sociocultural que determina a percepção sobre a doença e a busca pelos recursos de cura.

Os estudos falam menos de doença em si e mais da articulação simbólica na construção de identidades sociais e na inserção dos parâmentros simbólicos da cultura (CANESQUI, 2003).

É oportuno, nesse contexto, apresentar as concepções distintas e contrastantes entre os conceitos de saúde e de doença propostos pela OMS e por Kleinman.

Saúde, para a OMS, “é o estado dinâmico de completo bem-estar físico, mental, espiritual e social e não meramente a ausência de doença” (WHO, 1998). Doença, na visão de Kleinman (1988, p. 24), é “uma experiência psicossocial, a qual inclui os elementos culturais, sociais e pessoais da doença.

Percebemos que, no conceito de saúde, há a distinção entre corpo, mente e sociedade, enquanto Kleinman reconhece a doença tanto como alterações biológicas, psicológicas como de processos de significação cultural. Para ele, o corpo está conectado ao conjunto de relações que constituem os significados da vida.

O significado de bem-estar pode ser a noção subjetiva de sentir-se bem, não ter queixas ou de não ter prejuízo de desempenho pessoal ou social. Pode também significar condição de satisfação das necessidades biológicas, psicológicas e das necessidades sociais, o que contraria o conceito da OMS, uma vez que elas não devem ser apenas satisfeitas, mas completamente atendidas. Há que se considerar que os homens sempre criam novas necessidades, portanto estas nunca serão completamente satisfeitas.

Enquanto para a biomedicina, a doença trata de um processo único entre causa, patologia e tratamento, para a antropologia, a doença não é um evento primariamente biológico, mas é concebida, em primeiro lugar, como um processo experiencial cujo significado é elaborado por intermédio de episódios culturais e sociais e, em segundo lugar, como um evento biológico (KLEINMAN, 1995).

Na visão de Kleinman (1978), a saúde, a enfermidade e o cuidado são parte de um sistema cultural e, assim, devem ser entendidos em suas relações mútuas; examiná-los isoladamente distorce a compreensão da natureza de cada um deles e o modo como funcionam em um dado contexto.

Fundamentado nessas concepções e em nossas vivências com as pessoas, percebemos que conviver com a HAS é uma situação complexa, pois a doença passa a ser incorporada ao processo de viver e requer para o efetivo controle o monitoramento contínuo, a convivência com os efeitos adversos das medicações, com as limitações, incluindo a medicalização da vida. A vida passa a ser cerceada principalmente pelos profissionais de saúde, que numa atitude prescritiva, que precisa mudar o comportamento ou estilos de vida, sempre ordenam, não coma, não fuma, não beba, tome sempre os medicamentos.

A partir dessas premissas, buscamos interpretar os significados da experiência na perpectiva da pessoa com a HAS, para que, como mediadores desse conhecimento, possamos estimular os futuros profissionais a adequar os cuidados às pessoas com HAS, de acordo com as suas necessidades e com os contextos sociais e culturais nos quais eles se inserem.

Em consonância com o referencial teórico proposto para o estudo, adotamos a pesquisa interpretativa e o método etnográfico.