Ülkü Üser, Derya Seyman, Figen Sarıgül, Şenay Yavuz
SBÜ Antalya Eği̇ti̇m Araştirma Hastanesi̇ Enfeksi̇yon Hastaliklari.
Amaç: COVİD19 pandemisinin ilk döneminde birçok Enfeksiyon Kliniğinde COVİD dışı hasta yatış ve takibi yapılamamıştır.Hasta-larımızın çoğu enfeksiyon odaklarına göre ilgili diğer kliniklerde konsültasyon sistemi ile takip edilmiştir.HIV hastalarının takibi ve yönetimi profesyonel yaklaşım gerektirdiği için ne yazık ki diğer klinikler tarafından takip edilemeyen hastalar ve bizler zor dönem-ler yaşadık. Bu yazıda pandemi döneminde komplike HIV hastasının tanı sürecindeki geçikme ve tedavide yaşanan aksaklıklar ele alınmıştır.
Olgu: 41 yaşında Azerbeycan uyruklu erkek hasta 04.04.2020 tarihinde karın ağrısı,kilo kaybı ve ateş yüksekliği şikayeti ile yatırılmış.Malignite ön tanısıyla tetkik edilen hastanın Toraks-Batın BT’sinde pankreas baş düzeyinde pankreasCa?hipovasküler heterojen kitle lezyonu, dalak parankiminde multiple metastatik hipodens alanlar,sol supraklavikular bölgede 4x2.5cm nekrotik heterojen düzensiz şekilli LAP, mediastende ve bilateral hiluslarda multiple LAP’lar, apikal segmentlerde kalsifik nodüller saptan-mış.Pankreas CA ön planda düşünülen hastaya tanı amaçlı sol supraklaviküler LAP biopsi yapılıp taburcu edilmiş.Patoloji sonu-cu beklenirken 26.5.2020 tarihinde nefes darlığı, öksürük, solunum sıkıntısı gelişen hasta yoğun bakıma yatırılmış.Anti-HIV testi reaktif saptanmış.1 aylık yatış süreci içinde ateşi olmasına rağmen Enfeksiyon Hastalıkları görüşü istenmeyen hastada malignite düşünüldüğünden Anti-HIV bakılmamıştı.CD4:3,HIVRNA:100000 kopya/ml ve biyopsiside kronik inflamasyon saptanan hasta-ya ampirik TMPSXT+klaritromisin+piperasilin-tazobactam tedavisi başlandı.Balgam ARB ve TbcPCR pozitif, CovidPCR negatif saptandı.AntiTBC tedavi başlanan hastanın kan kültürlerinde C.albicans ürediği için flukanazol başlanıldı.Pandemi nedeniyle ser-visimiz kapalı olduğundan hasta Göğüs Hastalıkları kliniğine devir edildi.Hasta değerlendiğinde flukonazol tedavisinin devam etmediği,kandidemi takibi için istenen kan kültürlerinin alınmadığı,EKO’nun yapılmadığı gözlendi.Hasta tedavisindeki aksaklıklar nedeni ile inisiyatif alınarak Covid servisimize devir alındı.Kandidemi tedavisi yeniden başlandı,gün aşırı kan kültürü alındı,EKO’da vejetasyon saptanmadı.Aralıklı ateş yüksekliği ve solunum sıkıntısı devam eden hastanın tekrar istenen covidPCR testi pozitif saptandı.Hastaya faviprevir tedavisi başlandı.Takiplerde solunum sıkıntısı gerileyen hastaya tenofovir+emtristabin+dolutagravir tedavisi planlandı ancak yabancı uyruklu olduğundan tedavisini kendi temin etti.Takiplerde genel durumu düzelen kandidemi teda-visi tamamlanan hasta ART, antiTBC tedavi ve TMP-SXT proflaksisi ile taburcu edildi.Hastanın 1.ay HIVRNA 1200kopya/ml,CD4:34 saptandı.Mevcut tedavilerin devamı önerildi.
Sonuç: Pandemi sürecinde HIV gibi komplike hastaların tanı ve takiplerinde ciddi sorunlar yaşanmaktadır. Bu hastaların başka kliniklerde konsültasyon hizmeti ile yönetilmesi ayrı bir güç ve enerji gerektirmektedir.Atalarımız boşuna dememiş ‘’El elin eşeğini türkü çağırarak arar’’
Anahtar Kelimeler: hiv pandemi̇ tüberküloz
36
Canberk Harmancı Pozitif Yaşam Derneği
Bu içgörü araştırma çalışması yeni HIV tanısı alan bireylerde tedaviye başlama kararının ve bu kararı oluşturan dinamiklerin belir-lenmesi için gerçekleştirilmiştir.
Araştırmada HIV tedavisine erişim ve tanı ile tedavi başlangıcı arasında geçen dönem hakkında kalitatif birebir derinlemesine görüşme yöntemi kullanılmıştır.
Katılımcılara açık uçlu sorular yöneltilerek içgörüleri ortaya çıkarmak amacına uygun olarak yapılandırılmış bir görüşme akışı ile bilgi toplanmıştır.
Araştırmaya; 6 hekim ve kısa süre önce HIV tanısı alan 12 birey dahil edilerek, hekim ve hastalardaki tedavi başlangıcı ile ilgili algılarının fotoğrafı çekilmeye çalışılmıştır.
Hekimlerin %30’u hızlı kavramının “hemen”den ziyade «olabilecek en erken şekilde» ele alınması gerektiğini bildirmiştir. Tüm hek-imleri, yeni tanı alan kişiler herhangi başka bir süreci «beklemeden» «en hızlı şekilde» tedaviye başlaması konusunda hemfikirdir.
Hekimlerin 2/3’ü kendi klinikleri söz konusu olduğunda, fırsatçı enfeksiyonların ayrıştırılmasına gerek duyulmayan uygun bireylerin tanıyla geldikleri aynı gün ilaç reçetelerini aldıklarını belirtmiştir.
Hekimlerin tamamı, %5-10 oranında tedavi başlamadan önce eşlik eden enfeksiyonların araştırılması gerekebileceğini iletmişlerdir.
Türkiye’de ortalama süre tedavi başlanmasına kadar geçen sürenin 2-3 hafta olduğu anlaşılmaktadır.
Yeni tanı alan bireyler için tedavi başlangıcında en kritik faktörün detaylı bir yönlendirme ve akıldaki soruların yanıt bulması olduğu görülmüştür. Bireylerde hekim görüşmesi sonrası HIV alanındaki bilgilerin şaşkınlık yarattığı, korktukları stigma ile karşılaşmadıkları için mutlu oldukları anlaşılmıştır.
Yeni tanıların 2/12’sine tedavi önerilmemiş tedavi için CD4 seviyelerinin kontrolü amacıyla 3 ay sonra tekrar gelmeleri istenmiştir.
Bu bireyler zaten tanı konusunda üzgün hissettiklerinden dolayı tedaviye ihtiyaç duyulmayacak seviyede oldukları için mutlu olmuş ve tedavi talep etmemiştir.
Tüm bireylerin sağlık çalışanlarının iğneleyici ya da acıyan tutumlarından oldukça rahatsız olduğu ve bu durumun klinik değiştirm-eye sebep olabileceği anlaşılmıştır. Maruz kalınan olumsuz tutumlar her ne kadar bireylerin tanıyı içselleştirme sürecini zorlamış olsa da tedaviyle ilgili algısını değiştirmemiştir.
Bireylerin %50’si, bulaşı engellemek ve virüsü durdurmak için acil tedavi isteği içindedir.
Bireylerin %25’i hekimin yönlendirmesine bırakmış ve süreçte yapılması gerekenler tamamlandığında tedaviye başlamaya hazır hale geleceğini düşünmektedir.
Kalan %25 ise tedavi olmanın getireceği duygusal yükü olabildiğince ötelemekten yanadır, bu noktada en güvendikleri şey ise viral yüklerinin düşük olması/artmaması ve hekimlerinin de tedavi için çok ısrarcı davranmamış olmasıdır.
HIV tanısı alan bireyler tedaviye bir an önce başlamak konusunda medikal ve sosyal sebeplerle oldukça istekli bulunmuştur. Hek-imlerin tedaviye daha hızlı başlamak için bireyleri bilgilendirecek ve yönlendirecek sağlık personeline ihtiyaç duyduğu anlaşılmıştır.
Anahtar Kelimeler: Hasta, Hekim, Tedavi
Hızlı Tedaviye Dair Hekimlerin Önemli ve Riskli Görüşleri
Araştırmaya katılan hekimlerin hızlı tedaviye başlamaya dair saptadıkları riskler ve başlanmasının önemini ortaya koyan faktörler.
38
COVID-19 sıklığı
Zehra Bestepe Dursun1, Ayşegül Ulu Kılıc2
1Kayseri Şehir Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
2Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Amaç ve Giriş: COVID-19 pandemisi tüm dünya ülkelerindeki insanları etkilediği görüldü. COVID-19, komorbiditesi olan kişilerde daha şiddetli seyredebilmektedir (1). Çalışmada kliniğimizde takip edilen HIV hastalarının pandemi döneminde antiretroviral teda-viye uyumu, sosyal mesafe ve maske kullanmaya olan özeni ve COVID-19 sıklığını değerlendirmek amaçlandı.
Materyal-Metot: Çalışma Kayseri Şehir Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Kliniğinde 1 Ocak 2017-1 Eylül 2020 tarihleri arasında HIV tanısı almış ve klinik takibi yapılan hastalarda yapılmıştır.
Hastaların yaş, cinsiyet, tanı tarihi, aldığı antiretroviral tedaviler kaydedilmiştir. Hastalar telefon ile aranılarak HIV tedavisine devam edip etmedikleri, tedavi uyumları, sosyal mesafe ve maskeye olan uyumları, COVID-19 tanısı alıp almadıkları, COVID-19 hastasıyla temas durumunun olup olmadığı sorularak kaydedilmiştir.
Bulgular: Çalışmaya 69 hasta alındı. Hastaların hepsi telefon ile arandı ve 10 hastaya ulaşılamadı. Telefon ile ulaşılan 59 hastadan alınan bilgiler kaydedildi (Tablo 1). Görüşme sağlanan hastalardan 53(%89) ü düzenli tedavi almıştı (Tablo-2). Hastalara COVID-19
‘a karşı korunma tedbirlerine uyup uymadıkları soruldu. Hastaların tamamı yaşam alanlarında maske taktığını ve sosyal mesafe kurallarına uyduğunu söyledi.
COVID-19 hastasıyla temas durumları sorulduğunda 2 hastanın yakın temaslı olarak karantinada kaldığı ve bu hastalarda COVID-19 semptomları gelişmediği öğrenildi. Diğer hastaların ise aile içi ya da yakın çevrede COVID-19 temasının olmadığı öğrenildi.
Hastaların 2 (%3) COVID-19 tanısı konuldu. Hastalardan biri 67 yaş erkek olup herhangi bir komorbiditesi olmayıp klinik takibi orta şiddetli olarak seyretti. Diğer hasta ise 48 yaşında erkek, CD4 sayısı 313 olup DM öyküsü vardı. Antiviral tedaviye rağmen düşmey-en ateş olması ve oksijdüşmey-en saturasyonunun %90 olarak devam etmesi neddüşmey-eniyle şiddetli hastalık kliniği olarak değerldüşmey-endirildi. Her iki hastada şifaen taburcu edildi.
Tartışma: COVID-19 hastalığının komorbid hastalığı olan kişilerde daha ağır seyrettiğine dair çok sayıda makale bulunmaktadır.
HIV hastalarında COVID-19 sıklığına dair literatürde az sayıda çalışma bulunmakla birlikte, bu çalışmalarda COVID-19 tanısı almış olan HIV pozitif hastaların tedavi sonrası şifa ile taburcu edildiği görülmüştür (2). Çalışmadaki iki hastada COVID-19 tanısı konul-ması hastalık sıklığının bu hasta grubunda az sayıda görüldüğü sonucuna işaret etmektedir.
Anahtar Kelimeler: COVID-19, HIV, antiviral tedavi
Hastaların demografik verileri
Hasta (n,%)
Yaş (mean±SD) 40,1±13
Cinsiyet (erkek,%) 51(%73)
Komorbid hastalık 6(8)
Diabetes mellitus 4
Hipertansiyon 1
Kronik Böbrek Yetmezliği -Kronik akciğer hastalığı 1
CD4 sayısı, median (min,max) 455(2-1220)
HIV RNA negatifliği 35(59)
COVID-19 tanısı 2(3)
COVID-19 teması 2(3)
Hastaların aldığı antiretroviral tedavi
Tedavi Hasta (%)
TAF/FTC/COBI/EVG 29(%49)
TDF/FTC+DTG 8(%13)
TDF/FTC+RAL 15(%25)
ABC/3TC/DTG 10(%17)
TDF+FTC+LPV/rtv 1(%2)
TDF/FTC+DTG+DRV 1(%2)
40
Mediha Bozkurt, Esra Zerdali, İnci Yılmaz Nakir, Gönül Şengöz, Filiz Pehlivanoğlu S.B.Ü Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Giriş: HIV ile ilişkili immünosüpresyon fırsatçı enfeksiyonların gelişme riskini önemli ölçüde arttırmaktadır. Bu yazıda hepatit C, tüberküloz ve salmonelloz ile koenfekte bir HIV/AIDS olgusu sunulmuştur.
Olgu: Sokakta baygın bulunan Pakistan uyruklu 55 yaşındaki erkek 112 tarafından solunum sıkıntısı nedeniyle entübe edilerek acile getirilmiştir. Hastanın tetkiklerinde lökosit:3.5 103/uL, lenfosit:0,91 103/Ul, Na:124 mEq/L, AST:1046 U/L, ALT:225 U/L, C-reaktif protein:93 mg/L, eritrosit sedimentasyon hızı: 111 mm/Saat, INR:1.6 saptanmıştır. Hasta görüntülemeler sonucunda pnömosep-sis ön tanısıyla yoğun bakım ünitesine interne edilerek meropenem 3*1 gr, ciprofloksasin 2*400 mg ve vankomisin 2*1 gr tedavisi başlanmıştır. Yatışında alınan kan ve idrar kültürlerinde Salmonella spp.üremesi, tetkiklerinde ise anti-HIV ve anti-HCV pozitifliği saptanmıştır. 5 günlük tedavi sonrası alınan kan, idrar ve gaita kültürlerinde üreme olmamıştır. Yoğun bakım ihtiyacı kalmayan has-ta ileri tetkik ve tedavi devamı amacıyla servise devir alınmıştır. HCV RNA: 16 milyon IU/ml, HIV RNA: 20 milyon U/ml, CD4 hücre sayısı: 113 /uL (%11) olarak sonuçlanmıştır. Hastanın görüntülemelerinde mediastinel multipl milimetrik lenf nodları, bilateral plevral efüzyon, perihiler ve perisplenik yaygın mayi görülmesi ve kötü yaşam standartları göz önünde bulundurularak tüberküloz için örnek gönderilmiştir. Balgam ARB şüpheli pozitif, BOS ARB ve sabah ilk idrar ARB negatif saptanmıştır. Göz dibi incelemesinde tüberkül görülmemiştir. Hastanın klinik olarak kötü olması da göz önünde bulundurularak ampirik antitüberküloz tedavi başlan-mıştır. Hiponatremisi tüberküloza sekonder uygunsuz ADH sendromu olarak değerlendirilmiştir. Antitüberküloz tedavi ile klinik ve laboratuvar olarak yanıt alınan hastanın balgam ve sabah ilk idrar tüberküloz kültürlerinde dörtlü antitüberküloz duyarlı myco-bacterıum tuberculosıs complex üremesi olmuştur. Yatışının 40. gününde şifa ile taburcu edilen hastaya 8 haftalık antüberküloz tedavi sonrası antiretroviral tedavi ile beraber olası ilaç etkileşimleri de göz önünde bulundurularak hepatit C ye yönelik direkt etkili antiviral tedavi başlanması planlanmıştır. Hasta taburculuk sonrası enfeksiyon hastalıkları polikliniğine başvurmamıştır.
Sonuç: HIV enfeksiyonu olan kişilerde hepatit C, tüberküloz ve salmonella bakteriyemisi ve mortalite riski genel popülasyondan daha fazladır. Balgam ARB negatif tüberküloz, özellikle ileri immün yetmezliği olanlarda yaygın olmakla beraber balgam miko-bakteriyel kültür verimi, immün yetmezlik derecesinden etkilenmez. Çok ilaca dirençli tüberküloz ve enterik ateşin yaygın olarak görüldüğü ülkeler arasında Pakistan’ın da olduğu göz önünde bulundurulduğunda mikrobiyolojik tanı yöntemleri önem arz etmek-tedir. Sonuç olarak yeni tanı edinsel immun yetmezlik sendromlu vakalarda immun yetmezlik derecesi ve klinik bulgular; epidemi-yolojik risk faktörleri ve lokal direnç göz önünde bulundurularak değerlendirilmelidir.
Anahtar Kelimeler: HIV/AIDS, tüberküloz, lokal direnç