OUAS ve dislipidemi

Dolaşımdaki lipoprotein fraksiyonları 5 grupta incelenir. Bunlar, yüksek dansiteli lipoprotein (HDL), düşük dansiteli lipoprotein (LDL), orta dansiteli lipoprotein (IDL), çok düşük dansiteli lipoprotein (VLDL) ve şilomikronlardır. LDL, en çok kolesterol, VLDL ve şilomikronlar da çoğunluk trigliserid taşırlar. Çapı en düsük olan HDL kolesterolve LDL kolesteroldür. Çapı en büyük olan ise şilomikronlardır (130). Yapılarında fonksiyonel açıdan önemli olan apoproteinler vardır. Barsak ve karaciğerde sentezlenirler. Serum total kolesterol yüksekliği ile

26

HDL kolesterol düşüklüğü koroner arter hastalığı (KAH) için bağımsız majör risk faktörleridir (131). Endotel disfonksiyonunun başlamasında ve devamında lipoproteinlerin rolü vardır. Serum lipoproteinlerinden şilomikronlar molekül yapılarındaki büyüklük nedeni ile LDLkolestrol gibi damar duvarından geçemezler, aterogeneze katkıda bulunmazlar. Şilomikron artıkları ve VLDL artıkları ise kısmen etkilidir. En önemli aterogenetik lipoprotein ise LDL’dir. Bunda küçük çaplı olmasından dolayı bu molekülün intimaya girebilmesi, birikmesi ve modifikasyonu etkilidir. LDL kolesterol karaciğerden diğer dokulara kolesterolü taşır. LDL kolesterol yüksekliği damar duvarında kolesterolden zengin aterom plağı oluşumu ve gelişiminde başta sayılan sorumlu etkenlerdendir (132). Serumda ölçülen LDL kolesterol yüksekliği de koroner kalp hastalığı için majör bir risk faktörüdür. Tedavi ile LDL kolesterolün düşürülmesinin kardiyovasküler morbidite ve mortaliteyi azaltması bunun en iyi kanıtı olmuştur. Kolesterol düzeyi ne kadar yüksekse, KAH riski o kadar yüksektir. Plazma total kolesterolünde %10’luk düşme, KAH riskinde %20 azalmaya neden olur (133).

Obezite ile plazma lipidleri ve lipoproteinleri arasında önemli bir korelasyon vardır. American Sleep Health Study çalışmasına göre obeziteden bağımsız olarak genç erkek ve kadınlarda AHİ ile HDL kolesterolü arasında zıt bir ilişki varken yaşlı erkeklerde bu ilişki görülmemiştir (134). Uyku kliniğine başvuran OUAS’li bireylerde BKİ’ye göre düzeltme yapıldıktan sonra OUAS’li olmayanlara göre dislipidemi prevalansı daha yüksek olduğu görülmüştür (135). OUAS’li bireylerde fiziksel aktivitenin azalmasınında HDL ile ilişkisi olabilir. LDL kolesterol, endotelyal ve düz kas hücrelerine daha fazla zarar verir ve lipid peroksidasyonunun artmasıyla daha aterojeniktir. CPAP tedavisi ile LDL kolesterolde düşme HDL kolesterolde yükselme görülmüştür (136).

2.4. OUAS ‘de Uyku Süresi ve Metabolik Etkileri

İnsanda uyku genelde 7-9 saat arasındadır. Uyku hem pankreatik hücre cevabını hem de insülin duyarlılığını etkiler. Gece boyunca kan şekeri stabil kalır ya da minimal azalır. Uyku ve sirkadian ritim gece boyunca, insülin üretimi, insülin duyarlılığı, glukoz kullanımı ve glukoz toleransında önemli rol oynar. Sağlıklı bireylerde glukoz toleransı gece boyunca değişir. Akşamları sabahtan daha yüksektir

27

ve gece minimumdur. Gece glukoz toleransında azalma olur ve buna insülin salımında azalma eşlik eder, yavaş uyku dalgası nedeniyle periferal glukoz kullanımı da azalır (137). Geceleyin ilerleyen saatlerde, glukoz toleransı gitgide artar, glukoz düzeyi düşer.

Uyku süresi bireysel ve toplumsal davranış kalıplarıyla belirlenir. Uyku süresinin kısalması modern ve yoğun yaşamda oldukça yaygındır. Sleep Foundation tarafından yapılan anketlerde genç yetişkinlerde 7 saatten az olan uykunun 1960’da %16, 2002’de %37’e çıktığı görülmüştür. Ayrıca orta yaşlı kadın ve erkeklerde 6 saatten az uyuma oranının yüksek olduğu belirlenmiştir (138,139).

Von Helder ve ark.(140) yaptığı çalışmada uyku yoksunluğunun glukoz toleransını azalttığı, besin alımını arttırdığı görülmüştür. Bir dönüm noktası olan 2004 yılında yapılan çalışmada 11 genç zayıf erkekte uyku yoksunluğunun glukoz homeostazındaki etkisine bakılmıştır. Altı gün boyunca 4 saat uyku kısıtlanmıştır. Takip eden 7 gün boyunca uyku 12 saate uzatılmıştır. Uyku kısıtlaması yapılan 6 gün sonunda glukoz toleransının baskılandığı görülmüştür. Leptin düzeyi azalmış, sempatik sinir sistemi aktivitesi artmıştır (141). Aynı zamanda aynı araştırmacılar 12 sağlıklı erkekte uyku süresini 2 gün kısıtlamışlar ve kısa süren uyku yoksunluğunda da glukoz toleransının baskılandığı görülmüştür. İki gün uyku süresinde kısalma ile glukozun yükselmesine, insülin düzeyinin düşmesine ve bu durum karbonhidrat içeriği yüksek olan yiyecekleri daha fazla tüketilmesi şeklinde kendini göstermiştir. Anoreksinejenik hormon leptin %18 azalırken, oroksijenik faktör olan ghrelin %28 artmıştır (141).

Kısa uyku süresi ve OUAS’de, sempatik aktivasyon ve proinflamatuvar durum, iştahın artması ve antioksidan enzim aktivitesinde azalma gibi benzer patofizyolojik mekanizmalar görülmektedir. Uykusuz bireylerde yapılan çalışmalarda endotelin seviyeleri yüksek bulunmuştur. Ardışık 6 gün boyunca 4 saat uyku kısıtlaması yapılan bireylerde sempatik aktivitenin arttığı gözlemlenmiştir. Kronik uykusuzluk endotele bağlı vazodilatasyonun bozulmasına yol açmıştır. Ayrıca akut ve kronik uyku bozuklukları inflamasyonu aktive ederek CRP konsantrasyonlarını yükseltmiş, IL-7 ve TNF-α düzeylerini arttırmıştır (142) .

28

Polisomnografi yapılan 133 hasta çok kısa uyku uyuyanlar (n=11), kısa uyku uyuyanlar (n=21), orta düzeyde uyuyanlar (n=56) ve yeterli uyuyanlar (n=45) olmak üzere gruplara ayrılmıştır. Çok kısa uyuyanların AHİ’si orta seviyede ve yeterli uyuyanlardan daha yüksektir. Minimal ve oksijen satürasyonu ≤%90 olma süresinin çok kısa uyku uyuyanlarda daha kötü olduğu belirlenmiştir. Cinsiyete yaşa, AHİ’ye BKİ’ye göre düzeltme yapıldığında ortalama oksijen satürasyonunun toplam uyku zamanı ile ilişkili olduğu belirlenmiştir (143).

Kore’de yapılan toplumsal bir çalışmada 40-69 yaş arasında 838 bireyde visseral yağlanma DEXA ile ölçülmüştür. AHİ ≥5 olan bireylerin BKİ, bel çevresi, vücut yağ yüzdesi ve hepatik yağlanma OUAS olmayanlara göre daha yüksek bulunmuş ve OUAS olan ve 5 saatten az uyuyan bireylerde en fazla visseral yağlanma belirlenmiştir (144).

OUAS ve kısa uyku süresi hipertansiyon riskinin artmasıyla ilişkilidir. OUAS’den şüphelenilen ve PSG yapılan 1499 hastanın 410 tanesinin (%27.3) hipertansiyonu olduğu ve antihipertansif ilaç kullandığı belirlenmiştir. Lojistik regresyon analizi yapıldığında hipertansiyonlu OUAS hastalarının uyku sürelerinin daha kısa olduğu görülmüştür (145).

OUAS’nin komorbiditelerinden biri de dislipidemidir. Japonya’da 275 erkek de yapılan çalışma da erkeklerin 143’ünde dislipidemi vardır. Dislipidemisi olan bireylerde uyku süresinin ve oksijen satürasyonunun daha az olduğu belirlenmiştir. Total kolesterol, LDL kolesterol ve trigliserid OUAS şiddeti ile pozitif korele iken uyku süresinin negatif korele olduğu belirlenmiştir (146).

2.5. OUAS’de Vücut Ağırlığının Azalmasının Etkisi

Randomize kontrollü iki çalışma da orta derecede obez olan OUAS hastalarında, %10-15 vücut ağırlığının azalmasıyla AHİ’de %50 azalma saptanmıştır (147,148). Son yıllarda obezite tedavisinde sıkça kullanılan bir yöntem bariyatrik cerrahidir. Bu işlemde mide hacminin azaltılması (kısıtlanması) intestinal by-pas ile birlikte daha erken (daha az yemek yiyerek) doymayı uyarmakta, böylelikle postoperatif dönemde besin malabsorpsiyonuna ve vücut ağırlığında %60 kadar düşmeye yol açmaktadır (149,150). Vücut ağırlığının azalmasıyla oluşan fizyolojik düzelmede gerek farenksteki mekanik yükün azalması gerek nöromuskuler kontrolde

29

iyileşmenin payı olabilir. Bunun yanında iyileşmeyi sağlayan mekanizmalar, vücut ağırlığı değişimi ve bölgesel adipoz dokusundaki düşme sonucu ghrelin, adiponektin ve leptin gibi hormonal faktörlerdeki değişikliklerle ilgili olabilir (151).

2.6. OUAS’de Beslenme Tedavisi

OUAS’li hastalarda MS görülme sıklığı yüksek olduğu için beslenme tedavisinde de benzer bir şekilde kolesterolden fakir, diyabetik, az tuzlu zayıflama programı hazırlanabilir. Diyet tedavisinin yanında fiziksel aktivitenin arttırılması, davranış değişikliğinin sağlanması gerekmektedir (152). Ulusal Kolesterol Eğitim Programı (National Cholesterol Education Program) ve Amerikan Kalp Birliği’nin (The American Heart Association) önerdiği ‘’tedavi edici yaşam şekli değişikliği ‘’ yaklaşımı Tablo 2.7. belirtilmiştir. Temel hedef kişinin ideal ağırlığına ulaşımını; dengeli ve yeterli beslenme programı hazırlayarak sağlamaktır. Zayıflama hızı haftada 0.5-1 kg, ayda 2-4 kg olmalıdır. Önerilen ideal ağırlık kaybı ilk altı aylık süreçte fazla ağırlığın %5-10’ dur. Böylelikle yağsız vücut kütlesi korunabilir. (153).

Tablo 2.7. Tedavi edici yaşam şekli değişikliğinde besin öğeleri kompozisyonu

Besin Öğesi Alınması Önerilen

Doymuş Yağ Total kalorinin %7’den daha azı

PUFA Total kalorinin %10’dan fazlası

MUFA Total kalorinin %20’den fazlası

Total Yağ Total kalorinin %25-35’i

Posa 25-35 g/gün

Protein Total Kalorinin %15’i

Kolesterol 200 mg

Total Kalori İstenilen ağırlığa ulaşmak ve ağırlığı

korumak için yeterli enerji dengesi