Osteoporoz sınıflaması

Osteoporoz, primer ve sekonder olarak ikiye ayrılabilir. Primer osteoporozun en önemli formları tip I ve tip II osteoporoz olup, bunlara involüsyonel osteoporoz da denilmektedir. Aslında tip I ve tip II osteoporoz iç içe girmiştir. Postmenopozal osteoporoz olarak başlayan kemik kaybına, yaşın ilerlemesi ile birlikte, senil osteoporoz da (tip II) eklenmektedir(48).

i) Primer Osteoporoz

1) Tip I osteoporoz (Postmenopozal osteoporoz): Kadınlarda doğal menopozla birlikte ortaya çıkan östrojen eksikliğinin yol açtığı kemik kaybıdır. Tip I Osteoporoz 50-75 yaş arası kadınlarda sıktır (Kadın/erkek oranı 6: 1). Kortikal kemiğe oranla trabeküller kemik kaybı daha şiddetlidir ve hızlanmıştır. Vertebra (crush-çökme) ve distal radius fraktürleri daha sıktır. Parathormon genellikle baskılanmıştır (49).

2) Tip II osteoporoz (Senil osteoporoz): Yaşlanma sürecine bağlı olarak meydana gelir. Tip II osteoporoz genellikle 70 yaşından sonra görülür. Kadın ve erkekteki sıklığı birbirine yakındır (Kadın/erkek oranı 2:1). Kortikal ve trabeküller kemik kaybı vardır. Femur boynu, proksimal femur, proksimal tibia ve pelvis kırıkları sıktır. Multipl vertebra kırıklan olabilir ve kama (wedge) tarzındadır. Yaşlılarda kalsiyum emiliminde bozulma, deride D vitamini sentezinde azalma, barsakta 1,25 dihidroksivitamin D rezistansı, intestinal D vitamini reseptörlerinde azalma sonucu iyonize kalsiyumda azalma olmaktadır. Bu sebeplerle parathormon ye alkali fosfataz düzeyleri hafifçe artmıştır. Kan 1,25(OH)2D3 düzeyi azalmış bulunur. Kemik

formasyonu da sellüler seviyede bozulmuştur.

3) Jüvenil osteoporoz: Prepübertal çocuklarda 8-14 yaşlar arasında nadiren görülen, sebebi belli olmayan, yüksek kemik döngüsü ile seyreden bir osteoporoz tipidir. Vertebrada kompresyon fraktürü, metafiz fraktürleri görülebilirse de 1 yıl içinde kendiliğinden düzelir.

4) İdyopatik osteoporoz (genç erişkinde): Bu da çok sık rastlanmayan bir osteoporoz formu olup, 30-50 yaş arasındaki erkeklerde daha sık görülür. Aksial iskelet tutulumu daha sıktır. Nedeni bilinmemektedir.

5) Bölgesel osteoporoz: Bölgesel osteoporoz örnekleri olarak, refleks sempatik distrofi (Sudeck atrofisi), kalçanın geçici osteoporozu, rejyonal migratuvar osteoporoz, osteolizis sendromları verilebilir.

29

ii) Sekonder Osteoporoz (En sık rastlanan nedenler)

Hiperkortizolizm, hipogonadizm, hipertiroidizm, hiperparatiroidizm, antikonvuzanlar, malabsorbsiyon, Romatoid artrit, bağ dokusu hastalıkları, malignite

Osteoporozu iki büyük kısma ayırarak ilk inceleyen Riggs ve arkadaşları olmuştur (50). Tip I osteoporoz denildiğinde menopoz sonucu östrojen azalmasının yarattığı kemik kaybı anlaşılmaktadır. Tip II osteoporoz, kadın ve erkekte yaşlanmaya bağlı olarak meydana gelen trabeküler ve kortikal kemik kaybını tarif etmek üzere kullanılan bir terimdir. Tip II osteoporozda kalsiyum ve D vitamini metabolizması bozukluğu, yeniden yapılanma sürecinde aksama, paratiroid hormon salgılanmasında artma vardır. Ancak bu ayrımın biraz yüzeysel kaldığı düşünülmektedir. Çünkü iliak kemik biyopsileri, bu yapay sınıflamayı destekleyecek bulgular göstermemektedir. Bunun yanı sıra tip I osteoporozun sanki birdenbire menopozda östrojen kaybı ile meydana geldiği düşünülmektedir. Halbuki bir erişkinin herhangi bir zamandaki kemik kütlesi, o kişinin eriştiği doruk kemik kütlesi ve daha sonraki evrelerde kaybettiği kemik miktarı ile ilişkilidir. Bir kadının menstrüasyonlarının aksaması, belli bir süre yatağa bağlı ve hareketsiz kalması, bir yeme bozukluğu geçirmesi, büyüme çağlarında sistemik bir hastalık geçirmesi sonucunda genetik alt yapısının gerektirdiği kemik kütlesine sahip olamaması ile sonlanır. Bu durumdaki bir kadın menopozla birlikte kemik kaybetmese bile, doruk kemik kütlesinin düşük olması sebebiyle, çok önemli bir risk altında demektir. Bu nedenlerle günümüzde osteoporozu multipl genetik, fiziksel, hormonal ve nutrisyonel faktörlerle ilgili bir hastalık olarak değerlendirme eğilimi vardır.

Noninvaziv kemik kütle ölçüm tekniklerinin klinik pratiğe girmesi ile osteoporoz tanısının erkenden konulabilmesi olanağı doğmuştur (51). Osteoporoza bağlı fraktür geçiren kişilerin kemik mineral yoğunlukları, kırık geçirmeyen kişilere göre daha düşük bulunmaktadır (52). Bununla birlikte kırık geçiren ve geçirmeyen kişilerin KMY'leri arasında önemli sayılabilecek bir örtüşme mevcuttur. KMY'nin kırıkları öngörmedeki düşük hassasiyetinin çeşitli sebepleri vardır. KMY karşılaştırmaları beyaz ırktaki kadın ve erkekler içindir. Diğer ırkları ve etnik grupları kapsamamaktadır (53). KMY, beden kitle indeksi (BKİ) ile ilgilidir; ancak henüz KMY ölçümleri; BKİ'ne göre düzeltilmemektedir. Kemik geometrisi (kemiğin iriliği, kemiğin eğilme aksı üzerindeki kemik dokusu dağılımı, kalça aksının uzunluğu gibi) kırık riskini önemli derecede ilgilendirmektedir, fakat henüz bu konu da kemik ölçümlerinin

30

değerlendirilmesinde dikkate alınmamaktadır. Bunun ötesinde KMY ölçümleri kemiğin mikro-mimarisi hakkında fikir verememektedir. Örneğin aynı yoğunlukta kemik mineraline sahip iki kişi arasında, kortikal porozitesi ve trabekül kaybı ve bütünlük bozulması olan kişi daha fazla kırık riski taşımaktadır. KMY kemik kalitesinin diğer parametrelerini de göstermekten uzaktır. Buna karşılık kişinin uzun dönemde kırık riskini tayin etme konusunda KMY ölçümleri oldukça yetkindir. KMY'de 1 standart sapma kırık riskini 2-3 kat artırmaktadır (54). Osteoporoz tamamen kemik mineral yoğunluğu ölçümlerine göre de tanımlanabilir. Çünkü osteoporozun klinik önemi meydana getirdiği kırıklarla ilişkilidir. Bu bağlamda kemik mineral yoğunluğunun, sağlıklı genç erişkin kadınlara göre 2.5 SD'den (standart sapma) daha düşük olması osteoporoz olarak tanımlanmaktadır. Bu değer baz olarak alındığında postmenopozal kadınların %30'u osteoporotik bulunmaktadır. Bununla beraber bu yöntemin bazı eksiklikleri bulunmaktadır. Osteoporoz kriterlerinin geçerliliği, erkeklerde, değişik etnik gruplarda ve doruk kemik kütlesine ulaşamamış gençlerde doğrulanamamıştır. Kemiğin iriliği ve geometrisi gibi değişkenler kırık riskini KMY' den bağımsız olarak etkileyebilir. Kemik mineral yoğunluğunun, kırık olan ve olmayan gruplarda örtüşmesi bu modelin doğruluğuna gölge düşürmektedir. Kemik kalitesinin çeşitli komponentlerinin iskelet frajilitesine katkılarının olduğu bilinmektedir (55).